65000多位“三高”人士进入城阳区“三高共管、三级协同”信息化

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半岛记者 王鑫鑫

为了给“三高”慢病患者提供全方位医疗服务，2018年8月城阳区在全国率先试点推出“三高共管、三级协同”医防融合服务模式。从那一刻起，一种全新的慢病管理方式被开启：每位患者拥有一份风险评估报告，不同的颜色代表不同的风险值；如果风险指标超标，基层医生会通过系统上传，由城阳区人民医院医生完成病情诊疗；如果需要面诊，通过绿色通道直接完成预约。

三级诊疗被打通、检查结果与处方共享、全科和专科相结合，在这种规范化管理下，三高人群的治疗率和达标率明显提高。2019年11月，“三高共管、三级协同”医防融合服务模式在城阳区六个街道全面推开，65458位“三高”人群进入“三高共管、三级协同”信息化管理平台系统。“三高共管、三级协同医防融合服务模式被国务院深化医改领导小组确定为医改重要成效。

红黄绿：三高人群的专属评估报告

红色代表高风险，橙色代表中风险,绿色表示正常。

这是“三高共管、三级协同”信息化管理平台系统，凡是进入系统的人，都有一份这样的三高风险评估报告。比如85岁的江奶奶高血压高血糖，评估报告会写：高血压，血压不在目标范围内，可定期做复查，血糖重度增高，10年心血管患病风险几率高，要采取积极的综合干预措施降低风险。在她的危险评估中，指针明确指向了高危，红色是最明显的警惕信号。

一旦进入三高共管系统会怎么样呢？

在三高共管系统里，他们不仅有了一份完整的病情记录，看到自己的监测数据和诊疗信息，还有一支丰富的医生团队，全方位、系统的为他们把控风险。

一个系统两个终端，一端是基层卫生院卫生室的家庭医生，另一端是城阳区人民医院的专业医生。基层卫生院卫生室会通过家庭医生签约的形式录入患者信息，系统会监控患者的病情指标，如果超标，系统会将信息自动发送到城阳区人民医院的医生手上，及时进行健康治疗方案的跟踪指导。

区全面覆盖：直到11月底65458位三高人群加入系统

曾经，“三高共管、三级协同”的医防融合服务模式只在城阳区流亭卫生院及流亭街道辖区卫生室试点运行。如今一年多时间过去，城阳区其他5个街道卫生院和社区服务中心及街道辖区卫生室已全面推开。仅2019年11月19日到2019年11月27日，系统显示，三级协诊人数就有164人，其中上转141人、下转23人。

而工作人员介绍，这还是少的，一般每周转诊人数三四百人，其中最多的一天接到上转患者100多人，当天值班的初级专科医生团队通过系统协诊到凌晨4点多。为了分级诊疗，城阳区人民医院医生团队分成了初级专科医生团队和高级专科医生团队，初级专科医生团队会先进行病情处理，当面对复杂病情处理困难时，便会启动高级专科医生团队。

“真的是非常艰难。”城阳区人民医院内分泌二科主任饶小胖看着每天变化着的数字很欣慰，但想起这一年多和团队的经历忍不住感慨。他介绍，心脑血管疾病导致的死亡占全因死亡的40.4%，高血压、高血脂、糖尿病是导致我国心脑血管疾病持续攀升的三大危险因素。为了提高“三高人群”的健康意识，2018年8月份，城阳区人民医院作为三高共管、三级协同的试点单位，开启了探索之路。全国首创，无经验可借鉴，他们就这样摸索着，不断挑战完善系统。截至目前，65458位城阳区三高人群加入系统。

医防融合 ：被国务院深化医改领导小组确定为医改重要成效

上马街道社区卫生服务中心提及“三高共管、三级协同”项目时是这样介绍的：高血压、糖尿病、高血脂管理、评估、用药指导，实行双向转诊，对服药控制不满意患者进行网上病例转诊，对有需求的居民可进行青岛市三级医院预约挂号服务，方便居民就医及不出户享受三级医院服务，提升居民满意度。

“‘三高共管、三级协同’医防融合服务模式的成效确实是明显的。”从试点之初到建立之中再到未来的辛苦工作，饶小胖最能体会到三高共管的作用，短短一年多时间，“三高”病人的知晓率及治疗率就有了提升，“虽然提升的比例不大，但人群太庞大了，基础差，曾经他们的知晓率和治疗率仅维持在三成左右，现在这个数字是有提升的。”

不仅如此，更让他欣慰的是，一部分不需要到医院看诊的转诊病例在系统上就能完成病历反馈，而还有些要到医院面诊的患者，在社区就能完成挂号，系统的进一步完善，给患者带去了更多便利。

伴随着“三高共管、三级协同”医防融合服务模式的开展，饶小胖团队已完成《互联网+“三高”人群防控手册》、《“三高”共管标准化操作手册》的著作，填补了国内空白，同时获得老年医疗与医养结合技术示范专利。更让人欣喜的是，以签约服务为抓手，创新开展“三高共管、三级协同”医防融合服务模式，被国务院深化医改领导小组确定为医改重要成效。

“三高共管、三级协同”城阳之路已经进入正轨，饶小胖的“三高共管、三级协同”之路才刚刚开始，未来他们可能还会面临更多困难，但“三高”人群的健康保障是他们永远的动力。

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