2015年1月1日青岛医保统筹新政正式执行

     琴岛搜记者从市人社局获悉，根据《青岛市社会医疗保险办法》（青岛市人民政府令第235号），我市出台《关于进一步完善青

岛市基本医疗保险门诊统筹经办管理有关问题的通知》（以下简称《通知》）。《通知》自明年1月1日起执行，进一步

明确了我市各类参保人的签约就医程序、报销结算办法和机构管理要求。其中，城镇少年儿童首次纳入门诊统筹保障范

围，参保人合规健康查体费用可纳入医保报销。

    参保人签约参加门诊统筹

    我市门诊统筹实行定点签约管理，全市参保职工、参保居民均可持本人社会保障卡，自主选择一家医保社区定点医

疗机构（以下简称定点社区）签约，并按规定享受相应待遇。其中，参保人选择四市街道（镇）卫生院或社区卫生服务

中心签约的，还可同时到其一体化管理的村卫生室签约，享受门诊统筹待遇。长期居住在农村的参保人，在村卫生室办

理门诊统筹签约的同时即可完成与本街道（镇）卫生院或社区卫生服务中心签约。

    根据《通知》，参保人应与定点社区及其具备条件的医生签订本人的门诊统筹服务协议，定点社区无正当理由，不

得拒绝参保人签约。签约参保人也应当自觉遵守医保政策规定，自觉执行社区首诊和转诊制度，服从医疗，不得强行索

要药品和诊疗项目。

    普通门诊医疗费可即时报销

    签约参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳由本人负担的

费用即可。其中，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，

年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。其中，基本药物报销比例提高10

个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹

年度最高支付限额。

    门诊统筹报销范围按照我市有关规定执行，要求定点社区在显要位置公示，主要包括475种西药（以通用名计）和

338种中成药，另有常用基础诊疗项目74项，查体项目12项。超出门诊统筹报销范围或在本人定点社区以外的医疗机构发

生的门急诊医疗费，不纳入医保报销。

    签约起享受门诊统筹待遇

    正常享受基本医疗保险统筹待遇的参保人，自签约之日起享受门诊统筹支付待遇。参保人欠缴社会医疗保险费期间

，不享受门诊统筹待遇，补缴后不予补报。普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日，参保人在此期间签约的，其协

议终止日期为当年12月31日。协议期满，自次年1月1日统一续签。如果门诊统筹服务协议履行时间不足一年，则根据协

议月数折算其统筹金支付限额。

    参保人如需变更签约定点社区应在规定期限内向原定点社区提交书面变更申请，每年第1季度为协议集中变更期。参

保人如因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后办理变更手续。

    实行基层首诊及双向转诊

    基本医疗保险实行基层医疗机构首诊。签约参保人患病应首先在本人定点社区就诊。除少年儿童和大学生外，参保

人因病情需要到上级医院住院治疗的，应由签约家庭医生审核签字，办理转诊登记手续。成年居民未办理转诊住院的，

其发生的医疗费用不纳入医保报销。

    参保人办理了恶性肿瘤、白血病、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗门诊大病证，及因急诊、抢救和患法定传

染病住院治疗的，可直接办理住院手续。

    定点社区就诊应注意事项

    参保人就诊时，定点社区工作人员应认真核对其身份证和社保卡，确认参保人本人就医。对初次就诊的患者，定点

社区应为其建立门诊病历。定点社区应尽可能安排签约人的家庭医生接诊。要优先使用门诊统筹支付范围内的药品和诊

疗项目。确需使用范围外药品和诊疗项目的，应先征得患者或其家属同意，并在病历上签字确认。普通门诊每次开药量

一般不超过7天，急诊不超过3天，慢性病一次开药量不得超过一个月。

    定点社区应安排家庭医生接诊少年儿童。有条件的定点社区应安排执业范围为儿科的医师接诊少年儿童。定点社区

应积极引入儿科专业医生到定点社区执业。接诊少年儿童的医务人员应严格执行医疗护理常规，对病情复杂、病情变化

快及年幼的儿童要密切观察病情，及时进行转诊，确保医疗安全。定点社区应根据临床需要，配备适合儿童使用的药品

和耗材，满足儿童诊疗需要。

    健康查体纳入门诊统筹

    为推进我市参保人的健康管理，加强常见慢性病干预和健康教育，《通知》进一步明确了相关群体健康查体纳入报

销的具体办法。除市（区）已统一实行健康查体的人员外，定点社区可为签约人每年安排一次基础查体（查体费用在签

约人年度门诊统筹限额内支付）。定点社区应建立健康管理制度，为所有签约人建立健康档案，有计划地进行健康筛查

。

    为确保《青岛市社会医疗保险办法》自明年1月1日起顺利实施，目前，市人社局正会同相关部门抓紧研究制定配套

实施细则，并将于近期陆续出台。市民可登陆青岛市人力资源和社会保障网关注查询，或拨打民生服务热线12333进行政

策咨询。

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