【读青岛】青岛医保大病新规，十大热点释疑

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近日，青岛市出台了《关于完善社会医疗保险门诊大病管理有关问题的通知》（以下简称《通知》）。《通知》对我市门诊大病资格管理、就医管理、费用结算、费用审核等内容做出了具体规定。我市的门诊大病保障制度实行病种准入、定点医疗，分别设立限额管理病种和非限额管理病种。自2015年起，全市城乡参保人实行统一的门诊大病病种及资格准入标准，广大农村参保人的门诊大病病种扩大到54种，消除了城乡待遇差别，提高了农村居民的医疗保障水平。


就我市医保门诊大病资格管理、医保费用结算、定点医疗机构选择及变更、惠民利民新变化等问题，盘点网友关注的十大热点。




热点一：白血病等54病种列入门诊大病


目前我市共有54个病种可以办理门诊大病证，具体病种如下：尿毒症透析治疗；恶性肿瘤；器官移植；白血病；高血压病合并心、脑、肾等并发症；脑卒中后遗症；慢性心功能不全；糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症；特发性肺纤维化；支气管哮喘；支气管扩张症；肾病综合征；慢性肾功能不全；再生障碍性贫血；溶血性贫血；骨髓增生异常综合征；真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；原发性骨髓纤维化；过敏性紫癜并肾病；特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）；尿崩症；皮质醇增多症（库欣综合征）；原发性醛固酮增多症；类风湿性关节炎（活动期）；系统性红斑狼疮；结节性多动脉炎；白塞氏病（贝赫切特病）；系统性硬化症；多发性（皮）肌炎；脂膜炎；癫痫；帕金森氏病；多发性硬化；重症肌无力；运动神经元病；肢端坏疽；股骨头缺血性坏死；结核病；精神病；干燥综合征；自身免疫性肝病；肝豆状核变性；颅内良性肿瘤综合治疗；慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化；慢性丙型病毒性肝炎；心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗；血友病；肢端肥大症；原发性肺动脉高压；四氢生物蝶呤缺乏症（BH4缺乏症）；强直性脊柱炎；克罗恩病；戈谢氏病。


热点二：职工和居民医保报销均提高


参保人一个年度内在定点医药机构发生的统筹金支付范围内大病门诊医疗费，起付标准以上的部分，由基本医疗保险统筹金按照以下标准支付：


第一，职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构支付比例分别为90％、88％、86％，超过病种限额标准以上的部分支付比例为50%；在社区定点医疗机构支付比例为92%，超过病种限额标准以上的部分支付比例为70%。


第二，居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗，在一、二、三级定点医疗机构，一档缴费的成年居民支付比例分别为80％、70％、65％；二档缴费的成年居民支付比例分别为75％、65％、55％；少年儿童和大学生支付比例分别为90%、85%、80%,享受独生子女待遇的少年儿童，支付比例提高5个百分点。在社区定点医疗机构，支付比例按照一级定点医疗机构执行。成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费，支付比例提高10个百分点。超过病种限额标准以上的部分不予支付。


热点三：10家定点医院门诊大病联网审批


共有10家医院列入门诊大病联网审批定点医疗机构名单，分别是青岛大学附属医院、青岛市立医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市第八人民医院、青岛市第五人民医院、青岛市妇女儿童医疗保健中心、青岛市胸科医院、山东大学齐鲁医院（青岛）。


热点四：参保人员如何办理门诊大病证


《通知》规定，参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，并携带有关申报材料，主要包括申办病种的相关门诊病历、出院记录、检查检验报告，一寸免冠照片一张、社会保障卡等，报其参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的市内各社保分局申请办理。


热点五：门诊大病医疗费实行即时结算


为进一步减轻门诊大病患者的经济负担，《通知》规定各定点医药机构门诊大病患者发生的门诊大病医疗费实行即时结算，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费累计达到规定的起付标准后，只需支付个人负担部分，其他费用由各定点医药机构按月与市、区（市）社保经办机构结算。


此外，根据《通知》规定，器官移植患者门诊大病看病报销时应注意：定点在特供药店的器官移植患者所有门诊治疗的药品（合并恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析病种除外）应在特供药店领取和结算。患者在定点医院就诊后，属门诊大病核定病种检查检验的相关费用，由本人垫付，凭门诊大病专用病历、处方、检查检验报告和定点医院发票，到特供药店结算；属门诊大病核定病种使用的药品，凭专用病历和处方到特供药店取药并即时结算。


热点六：定点医疗机构可办理部分门诊大病审批业务


为进一步方便群众办理，减少审批环节，根据《通知》规定，市内六区（市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区）的部分门诊大病审批业务下放到具有资质的定点医疗机构审批。


参保患者初次申办恶性肿瘤、白血病、再生障碍性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化、过敏性紫癜并肾病、特发性血小板减少性紫癜、血友病、结核病大病病种的，可以到符合规定的定点医疗机构即时办理。


热点七：门诊大病患者如何选择定点医疗机构


《通知》规定，门诊大病患者可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所定点医药机构。但是对于一些患有特殊疾病的门诊大病患者，要选择有相关治疗条件的定点医疗机构作为本人定点。其中，精神疾病患者需定点精神专科医院；慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎患者需定点传染病医院或有传染病房的医院；肺结核病患者需在市胸科医院、市中心医院、各区（市）结核病防治机构选择一所定点医疗机构。


门诊大病患者因治疗需要使用纳入定点特供药店管理的药品，应另外选择一所特供药店作为其定点医药机构。核准病种为器官移植的门诊大病患者，原则上应同时选择一所特供药店及一所符合规定的定点医院作为其门诊大病定点医药机构。


参加职工、居民社会医疗保险的患者，办理无限额门诊大病病种，需选择一所具有治疗资质的定点医院作为其门诊大病定点；办理有限额门诊大病病种，可自主选择一所定点医疗机构（医院或社区）作为其门诊大病定点。


热点八：门诊大病患者如何变更定点医疗机构


《通知》对门诊大病患者变更定点医疗机构有了新规定：门诊大病定点医药机构确定后，一个年度内只能变更一次定点医药机构。门诊大病参保患者如需变更本人定点，须先与原定点医药机构结算医疗费用，并填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续（迁出当日不能发生原定点医疗机构门诊大病费用），而后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。迁出后，患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。办理迁出、迁入手续在一个年度内有效。器官移植患者需变更定点检查医院的，到各市、区（市）社保经办机构办理。


热点九：1型糖尿病可以办理门诊大病


为进一步减轻1型糖尿病患者的门诊负担，《通知》规定，须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。


热点十：2015年门诊大病先结清2014年费用


因新旧门诊大病制度存在一定差异，尤其是门诊大病患者由以前个人医疗年度统一过渡到自然年度，市人社部门提醒广大参保人：一是门诊大病患者2015年在各定点医疗机构发生门诊大病费用之前，必须先结清2014年的费用。二是门诊大病患者于2015年第一次就诊时，应携带原门诊大病证到定点医疗机构换发新的门诊大病证，同时打印门诊大病信息。

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