以《医疗质量管理办法》为基准的医疗质量精细化管理

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作者：改善医疗服务行动

为推动医院全员有效践行《医疗质量管理办法》，青岛大学附属医院从进一步规范诊疗服务行为入手，加快了医疗质量管理工作向多元化、精细化、科学化、规范化、智能化的转型。

一、“扁平化管理”结合“层级化管理”，打造完善的医疗质量管理机制

明确各部门、各科室、各类人员在医疗质量管理中的具体职责分工，强化医疗质量与安全管理委员会在质量控制体系中的主体责任。完善了医疗质量管理指标体系，明确医疗质量管理关键点，制定医疗质量安全核心制度的标准化执行流程和考核要素,加强对重点科室、重点患者、重点环节的管理。

在院科两级负责制的基础上，实施了扁平化管理与层级化管理相结合的管理模式。依据管理的可及性，重点筛选效率类指标、工作量指标、病历质量、临床路径、药品、耗材使用、专病收治等项目进行扁平化管理，并在医疗质量、医疗技术、医疗安全、亚专科建设4个大项上对298名主诊医师进行综合考核。分层级制定了科室、病区、主诊组的医疗质量目标值，并通过月度、季度、半年、年度督导检查逐级对各管理单元进行考评，通过现场反馈、医疗质量与安全简报、OA网通报、科室走访、专题会议、医师大会等方式督促科室对各个缺陷点进行整改。

加强对医疗质量管理工具应用培训，组织各科室应用全面质量管理（TQM）、PDCA、品管圈、根因分析（RCA）等质量管理工具对医疗质量管理项目进行改进。

二、“电子管控”助力“人工管控”，建立高效的医疗质量监管体系

实行临床药师责任承包制，借鉴临床路径经验，设计了300多临床药径并录入HIS系统，实现了对抗菌药物、辅助用药等的自动管控，系统自动对不合理医嘱进行拦截，医师用药规范性不断提高。

实行了CA认证的电子签名管理，并完成了四院区的电子病历无纸化工作。电子病历系统可对病历质量进行自动审核质控，结合主诊医师、病历质控员、科主任、院级病历质控小组、医务部为主体的层级化网络质控，病历质量明显提升。

医院信息管理系统可对临床路径进行操作步骤自动提醒、医嘱自动审核及指标自动分析，通过临床路径管理不断规范诊疗行为。

三、“信息化监管”助力“实地化监管”，应用多类别医疗质量监管方式

医疗质量与安全管理决策支持系统实现了HIS、LIS、PACS等各信息系统的互联互通，可适时对医院、院区、科室、病区、主诊组、医师个人工作数据进行提取，实现了“多层级、全时段”信息化监管。开发了各类远程监管软件，通过“云桌面”系统和手机App，管理人员可远程查看所有医疗质量管理数据。

形成定期检查、不定期检查、专项检查、信息管理系统数据分析相结合的督导监管方式，通过专家互查实现多院区同质化管理。通过主动发现问题、科室反映问题、患者反映问题等方式及时找出医疗工作中的缺陷点并进行改进，以问题为导向对医疗质量管理体系进行不断完善。

四、“闭环式管理”结合“点面式管理”，推行准确的医疗质量管理措施

不断完善医疗质量闭环管理体系，基于PDA扫码核对技术实行了手术、输血、医嘱、器械耗材等的闭环管理，进一步降低了医疗缺陷发生率。其中，通过手术资质自动判定、入出手术室患者信息扫描、手麻系统信息自动采集、手术三方核查等，加强了手术的闭环管理，增强了手术的安全性；在输血治疗的各个环节，均实现PDA条码扫描，相关信息及时传入输血管理系统，借助完善的输血信息管理系统实现精益管理、精准输血，同时，完善了智能化输血评估体系，用数据指导管理，进一步提高了合理用血水平。

在完善以制度、流程、指南、应急预案、培训机制、信息管理平台、督导检查、绩效考核、评优、满意度调查为主的全面管理基础上，加强MDT、ERAS、平均住院日、VTE防治、远程诊疗等各类专项管理，强化管理措施的点面结合。

五、“智能技术”结合“传统技术”，全面提升临床科室的医疗技术水平

定期梳理医疗技术管理目录，实行手术操作的分级分类管理，加强对医师手术操作开展情况的监管，定期评价医疗技术开展数量及治愈好转率、并发症发生率、死亡率等关键指标，依据医师实际工作能力和技术应用水平实行人员资质准入退出动态管理机制。

在不断完善医疗技术管理标准，巩固核心医疗技术发展成果的基础上，加大新技术开展力度和科研成果临床转化，形成了“内科技术外科化，外科技术微创化，智能前沿技术为引领”的医疗技术发展体系。院企联合研发的计算机辅助手术系统全国领先，获十二五国家科技支撑计划项目奖；达芬奇机器人手术、“沃森”机器人肿瘤诊疗、TAVI手术、器官移植、电磁导航内镜定位系统等新技术得到全面发展。

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