病因

1、原发性痛经

见于内膜管型脱落（膜性痛经）、子宫发育不全、子宫屈曲、颈管狭窄、不良姿态及体质因素、变态反应状态及精神因素等。

2、继发性痛经

常见的原因见于子宫内膜异位症、先天性子宫畸形、阴道横隔、盆腔炎症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔静脉淤血综合征及宫内节育器等。

常见疾病

膜性痛经、子宫发育不全、子宫屈曲、颈管狭窄、子宫内膜异位症、先天性子宫畸形、阴道横隔、盆腔炎症、子宫腺肌病、子宫肌瘤、盆腔静脉淤血综合征、单角子宫、残角子宫、双角子宫等。

急诊（120）指征

1、患者月经前后或月经期腹部疼痛不能忍受，伴大汗淋漓、面色苍白。

2、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、每次月经前后或月经期均出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适。

2、痛经逐渐加重，且痛经可能持续整个经期甚至更长时间。

3、痛经影响日常工作，甚至止痛药不能缓解。

4、痛经合并不孕。

5、痛经伴月经紊乱等。

6、月经初潮即出现痛经，有周期性下腹痛、不孕、反复流产、早产及胎位异常史，要排查提示生殖道畸形的可能。

7、宫内安置节育器的妇女，反复下腹部或腰骶部不适，明显痛经，须及时检查节育器是否放置得当。

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时于妇产科等门诊就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您的第一次月经是什么年龄？从什么时候开始出现的痛经症状？末次月经是什么时候？

2、您的月经规律吗？月经周期是多久？每次月经持续几天？月经量大吗？经血是否伴有血块？血块多不多？

3、您是每次月经都会伴有痛经的症状吗？

4、您的痛经症状严重吗？您的痛经症状一般会持续多久？疼痛的症状在什么时候最明显，如月经前、月经后或月经中？

5、平时会自己吃止痛药吗？吃的是什么药？

6、您除了痛经以外还有什么其他的症状吗，如腰酸、下腹坠胀、反复的下腹疼痛、两次月经之间有不规律阴道出血？

7、您过去有过妇科疾病吗？

8、您做过子宫相关手术吗？做过流产手术、剖宫产手术吗？

9、您曾经怀过孕吗？有过流产经历吗？有几个孩子？

10、您现在避孕吗？您是否放置了节育器？

11、您的直系亲属中有子宫内膜异位症或恶性肿瘤的患者吗？

12、您最近生活工作顺利吗？压力大不大？

诊断原则

1、病史

详细询问月经史，包括周期、经期、经量、有无组织物排出等。了解有无产生疼痛的诱因，如过度紧张、焦虑、悲伤、过劳或受冷等，以及疼痛的全过程包括痛经发生的时间、性质、程度和有无渐进性加剧。

2、体格检查

注意全身健康情况、神经类型、发育和营养状态。妇科检查时注意子宫大小、位置、质地和活动度、有无突起或结节感，子宫骶骨韧带及子宫两侧有无粘连、增厚、结节或肿块、触痛等。多数患者通过病史及妇科检查即可作出诊断。

3、辅助检查

B超扫描、腹腔镜检查、宫腔镜检查、盆腔静脉造影、子宫输卵管造影等有助于诊断。

鉴别诊断

1、原发性痛经

在青少年期常见，多为初潮后1～2年内发病，疼痛多自月经来潮后开始，以行经第一天疼痛最剧，持续2～3日后缓解。疼痛呈痉挛性，可伴恶心、呕吐、腹泻、头晕乏力等症状。妇科检查无阳性体征，B超无盆腔异常。根据以上临床表现，排除生殖器器质性疾病即可诊断。

2、继发性痛经

行经后数年发生的痛经，临床上常见的有：

（1）子宫内膜异位症

系子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢者最常见。凡育龄妇女有继发性进行性加重的痛经和不孕史，盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块；盆腔B超发现附件区囊肿，且显示比较有特征性的声像，囊壁较厚、粗糙不平，囊内液有密集的光点，即卵巢巧克力囊肿。腹腔镜检查是诊断内异症的金标准。

（2）子宫腺肌病

其发生是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。多发生在40岁以上的经产妇。患者有多次妊娠分娩和慢性子宫内膜炎病史。临床表现有继发性进行性加重的痛经，痛经常在月经来潮的前一周就开始，至月经结束，经量增多、经期延长。妇科检查可见子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，一般不超过孕12周大小，质硬而有压痛，经期时压痛尤为显著。盆腔B超显示子宫呈球形增大，子宫肌层回声不均质，子宫内膜线前移或后移。

（3）子宫肌瘤

痛经不是子宫肌瘤的主要症状，但黏膜下肌瘤在月经期可因刺激子宫收缩而发生痉挛性疼痛。患者多伴有月经过多、经期延长或不规则阴道流血。盆腔检查可发现子宫不同程度增大，表面光滑或有结节状突起。子宫黏膜下肌瘤可通过诊断性刮宫探查到宫腔内有高低不平的突起，也可做B超、宫腔镜或子宫碘油造影检查协助诊断。如为带蒂黏膜下肌瘤，当瘤体排出至宫颈或阴道内时，则窥阴器检查可见到紫红色、表面光滑的肿块、易出血。

（4）慢性盆腔炎

下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要症状。在月经期由于盆腔充血或因月经诱发炎症急性发作，可引起腹痛加剧。患者多有不育及急性盆腔炎史。盆腔检查子宫多为后位，活动度差，甚至完全固定。在子宫一侧或双侧后方可触及增粗的输卵管或输卵管卵巢炎性包块，有压痛或双侧宫旁组织片状增厚，子宫骶骨韧带增厚有触痛。

慢性盆腔炎患者同时伴有月经量少或闭经时应考虑为结核性盆腔炎。未婚妇女有下腹痛、痛经及慢性盆腔炎的体征时应高度怀疑有生殖道结核存在。生殖道结核的确诊可依据经前诊断性刮宫做内膜活检、盆腔X线摄片注意有无钙化点，或子宫输卵管造影，观察X线片上有无结核病变的征象。

慢性盆腔炎须与盆腔子宫内膜异位症鉴别，两者均有不育、月经失调及痛经。必要时可做腹腔镜检查确定诊断。

（5）生殖道畸形

在胚胎发育中，一侧副中肾管可以发育良好，形成发育较好的单角子宫。而另一侧副中肾管发育不好形成残角或始基子宫，与对侧不贯通，也不通向体外。始基子宫一般无宫腔，或有宫腔也缺乏子宫内膜；如果始基子宫有功能反应，表现为周期性出血，则可因宫腔积血而引起痛经。患者多为少女，主诉月经初潮始即出现痛经。

其他生殖道畸形如处女膜闭锁及完全性阴道横隔都是青春期无月经来潮，因宫腔积血而出现逐渐加重的周期性下腹痛。多数阴道横隔在中央或两侧有小孔与外界相通，能容探针通过，青春期后可有月经，因经血外流不畅，可致痛经。极少数先天性无阴道的患者仍有发育正常的子宫，因子宫积血也可出现周期性下腹痛。因此，对有痛经或周期性下腹痛史，不孕史，反复流产、早产及胎位异常史者应进行细致的妇科检查，注意有无先天性生殖道畸形。必要时做子宫输卵管造影，或做腹腔镜检查以明确诊断。

（6）宫内节育器

痛经亦可见于宫内安置节育器的妇女。此类痛经可能是由于子宫内膜产生的前列腺素增加而引起的，也可能是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩，导致下腹部痉挛性疼痛。患者常有下腹部或腰骶部不适，经期症状加重，表现为痛经。节育器的放置位置不当或过大也易引起子宫收缩，导致下腹疼痛及痛经。

（7）盆腔静脉淤血综合征

本病是由慢性盆腔静脉淤血引起的女性内生殖器官疾病。临床表现主要有盆腔坠胀、下腹部及腰骶部疼痛，并常伴有月经过多、白带增多及痛经。劳累、性交、久坐、久立后或便秘时症状往往加重。有的患者还有乳房胀痛及膀胱、直肠刺激症状等。妇科检查发现耻骨联合上方或下腹部两侧有深压痛，无腹肌紧张及反跳痛；阴道充血，宫颈肥大、软、略呈紫蓝色，触动宫颈及后穹隆或将后位子宫复位时即产生盆腔及腰骶部剧痛。宫旁附件区有类似海绵状的增厚感，有压痛，但无慢性附件炎的条索状增厚或包块。在排除其他器质性病变后可做盆腔静脉造影，如见子宫、卵巢静脉增粗、弯曲，静脉显影消失的时间延迟，在注入造影剂后20～40秒的摄片上仍有不同程度的造影剂滞留（正常人在20秒内静脉造影剂全部排除，静脉显影完全消失）则有助于诊断。

鉴别诊断

1、原发性痛经

在青少年期常见，多为初潮后1～2年内发病，疼痛多自月经来潮后开始，以行经第一天疼痛最剧，持续2～3日后缓解。疼痛呈痉挛性，可伴恶心、呕吐、腹泻、头晕乏力等症状。妇科检查无阳性体征，B超无盆腔异常。根据以上临床表现，排除生殖器器质性疾病即可诊断。

2、继发性痛经

行经后数年发生的痛经，临床上常见的有：

（1）子宫内膜异位症

系子宫内膜组织出现在子宫体以外的部位。常见的种植部位是盆腔脏器和腹膜，其中以侵犯卵巢者最常见。凡育龄妇女有继发性进行性加重的痛经和不孕史，盆腔检查扪及盆腔内有触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块；盆腔B超发现附件区囊肿，且显示比较有特征性的声像，囊壁较厚、粗糙不平，囊内液有密集的光点，即卵巢巧克力囊肿。腹腔镜检查是诊断内异症的金标准。

（2）子宫腺肌病

其发生是子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层。多发生在40岁以上的经产妇。患者有多次妊娠分娩和慢性子宫内膜炎病史。临床表现有继发性进行性加重的痛经，痛经常在月经来潮的前一周就开始，至月经结束，经量增多、经期延长。妇科检查可见子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，一般不超过孕12周大小，质硬而有压痛，经期时压痛尤为显著。盆腔B超显示子宫呈球形增大，子宫肌层回声不均质，子宫内膜线前移或后移。

（3）子宫肌瘤

痛经不是子宫肌瘤的主要症状，但黏膜下肌瘤在月经期可因刺激子宫收缩而发生痉挛性疼痛。患者多伴有月经过多、经期延长或不规则阴道流血。盆腔检查可发现子宫不同程度增大，表面光滑或有结节状突起。子宫黏膜下肌瘤可通过诊断性刮宫探查到宫腔内有高低不平的突起，也可做B超、宫腔镜或子宫碘油造影检查协助诊断。如为带蒂黏膜下肌瘤，当瘤体排出至宫颈或阴道内时，则窥阴器检查可见到紫红色、表面光滑的肿块、易出血。

（4）慢性盆腔炎

下腹部疼痛和不育是慢性盆腔炎的主要症状。在月经期由于盆腔充血或因月经诱发炎症急性发作，可引起腹痛加剧。患者多有不育及急性盆腔炎史。盆腔检查子宫多为后位，活动度差，甚至完全固定。在子宫一侧或双侧后方可触及增粗的输卵管或输卵管卵巢炎性包块，有压痛或双侧宫旁组织片状增厚，子宫骶骨韧带增厚有触痛。

慢性盆腔炎患者同时伴有月经量少或闭经时应考虑为结核性盆腔炎。未婚妇女有下腹痛、痛经及慢性盆腔炎的体征时应高度怀疑有生殖道结核存在。生殖道结核的确诊可依据经前诊断性刮宫做内膜活检、盆腔X线摄片注意有无钙化点，或子宫输卵管造影，观察X线片上有无结核病变的征象。

慢性盆腔炎须与盆腔子宫内膜异位症鉴别，两者均有不育、月经失调及痛经。必要时可做腹腔镜检查确定诊断。

（5）生殖道畸形

在胚胎发育中，一侧副中肾管可以发育良好，形成发育较好的单角子宫。而另一侧副中肾管发育不好形成残角或始基子宫，与对侧不贯通，也不通向体外。始基子宫一般无宫腔，或有宫腔也缺乏子宫内膜；如果始基子宫有功能反应，表现为周期性出血，则可因宫腔积血而引起痛经。患者多为少女，主诉月经初潮始即出现痛经。

其他生殖道畸形如处女膜闭锁及完全性阴道横隔都是青春期无月经来潮，因宫腔积血而出现逐渐加重的周期性下腹痛。多数阴道横隔在中央或两侧有小孔与外界相通，能容探针通过，青春期后可有月经，因经血外流不畅，可致痛经。极少数先天性无阴道的患者仍有发育正常的子宫，因子宫积血也可出现周期性下腹痛。因此，对有痛经或周期性下腹痛史，不孕史，反复流产、早产及胎位异常史者应进行细致的妇科检查，注意有无先天性生殖道畸形。必要时做子宫输卵管造影，或做腹腔镜检查以明确诊断。

（6）宫内节育器

痛经亦可见于宫内安置节育器的妇女。此类痛经可能是由于子宫内膜产生的前列腺素增加而引起的，也可能是节育器刺激子宫肌肉的排异性收缩，导致下腹部痉挛性疼痛。患者常有下腹部或腰骶部不适，经期症状加重，表现为痛经。节育器的放置位置不当或过大也易引起子宫收缩，导致下腹疼痛及痛经。

（7）盆腔静脉淤血综合征

本病是由慢性盆腔静脉淤血引起的女性内生殖器官疾病。临床表现主要有盆腔坠胀、下腹部及腰骶部疼痛，并常伴有月经过多、白带增多及痛经。劳累、性交、久坐、久立后或便秘时症状往往加重。有的患者还有乳房胀痛及膀胱、直肠刺激症状等。妇科检查发现耻骨联合上方或下腹部两侧有深压痛，无腹肌紧张及反跳痛；阴道充血，宫颈肥大、软、略呈紫蓝色，触动宫颈及后穹隆或将后位子宫复位时即产生盆腔及腰骶部剧痛。宫旁附件区有类似海绵状的增厚感，有压痛，但无慢性附件炎的条索状增厚或包块。在排除其他器质性病变后可做盆腔静脉造影，如见子宫、卵巢静脉增粗、弯曲，静脉显影消失的时间延迟，在注入造影剂后20～40秒的摄片上仍有不同程度的造影剂滞留（正常人在20秒内静脉造影剂全部排除，静脉显影完全消失）则有助于诊断。

治疗方法

1、原发性痛经的治疗

（1）一般治疗

应重视精神心理治疗，阐明月经时轻度不适是生理反应。疼痛不能忍受时可行非麻醉性镇痛治疗，适当应用镇痛、镇静、解痉药。

（2）前列腺素合成酶抑制剂

主要药物包括苯基丙酸类如布洛芬、酮洛芬，灭酸类如氟芬那酸、甲芬那酸。

（3）口服避孕药

主要适用于要求避孕的痛经妇女。

（4）其他

对上述常用方法治疗后疗效仍不佳者，亦可于月经来潮时用氢可酮或可待因。

2、继发性痛经的治疗

（1）子宫内膜异位症的治疗

①治疗原则

合并不育以及附件包块者，首选手术治疗；无合并不育以及无附件包块者，首选药物治疗；药物无效可考虑手术治疗。

②治疗方法

A、手术治疗：根据患者的具体情况选择保守性手术、半保守手术或根治性手术。中线部位痛经可同时应用LUNA或者PSN。

B、常用的药物治疗方法及注意事项：轻中度痛经可先用非类固醇类抗炎药。还可口服避孕药，一线用药，建议连续用药，无效改用二线用药，二线用药方案为孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a，如二线药物无效，考虑手术治疗。

（2）子宫腺肌病的治疗

①保守治疗

治疗应视患者症状、年龄和生育要求而定。若在给予非甾体类抗炎药对症治疗后症状可缓解或已近绝经期的患者，可采用保守治疗。口服避孕药、孕激素、达那唑和GnRH-a均能缓解症状，但停药后易复发。

②手术治疗

手术治疗为治疗子宫腺肌病最常用、最可靠、最有效的方法。药物治疗无效并有长期剧烈痛经、无生育要求者应行子宫切除术。卵巢是否保留取决于患者年龄和卵巢有无病变。

日常