病因

引起关节痛的疾病种类繁多，病因复杂，常见的有如下几类：

1、外伤性

（1）急性损伤：因外力碰撞关节或使关节过度伸展扭曲，关节骨质、肌肉、韧带等结构损伤，造成关节脱位或骨折，血管破裂出血，组织液渗出，关节肿胀而引起疼痛。

（2）慢性损伤：持续的慢性机械损伤，或急性外伤后关节面破损留下粗糙瘢痕，使关节润滑作用消失，长期摩擦关节面，产生慢性损伤。长期负重，使关节软骨及关节面破坏；关节活动过度，可造成关节软骨的累积性损伤；关节扭伤处理不当或骨折愈合不良，畸形愈合所致负重不平衡，造成关节慢性损伤。

2、感染性

细菌直接侵入关节内，如外伤后细菌侵入关节，败血症时细菌经血液到达关节内，关节邻近骨髓炎、软组织炎症、脓肿蔓延至关节内，关节穿刺时消毒不严或将关节外细菌带入关节内。常见的病原菌有葡萄球菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌、结核杆菌和梅毒螺旋体等。

3、变态反应和自身免疫性

（1）变态反应性关节炎：因病原微生物及其产物、药物、异种血清与血液中的抗体形成免疫复合物，流经关节沉积在关节腔，引起组织损伤和关节病变。如类风湿关节炎、细菌性痢疾、过敏性紫癜和结核菌感染所致的反应性关节炎。

（2）自身免疫性关节炎：外来抗原或理化因素使宿主组织成分改变，形成自身抗原刺激机体产生自身抗体，引起器官和非器官特异性自身免疫病。关节病变是全身性损害之一，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮引起的关节病变。可表现为滑膜充血水肿，软骨进行性破坏，甚至导致关节畸形。

4、退行性关节病

又称增生性关节炎或肥大性关节炎。分原发性和继发性两种。原发性无明显局部病因。多见于肥胖老人，女性多见，有家族史，常有多关节受累。继发性骨关节病变多有创伤、感染或先天性畸形等基础病变，并与吸烟、肥胖和重体力劳动有关。多由于关节的炎症或慢性劳损、局部损伤等引起关节面发生退行性改变，软骨下骨板反应性增生，形成骨刺，导致关节肿胀、疼痛及功能受限。

5、代谢性骨病

维生素D代谢障碍所致的骨质软化性骨关节病，如阳光照射不足、消化不良、维生素D缺乏和磷摄入不足等。各种病因所致的骨质疏松性关节病，如老年性、失用性骨质疏松；指质代谢障碍所致的高脂血症性关节病，骨膜和关节腔组织脂蛋白转运代谢障碍性关节炎；嘌呤代谢障碍所致的痛风；某些代谢内分泌疾病如糖尿病性骨病、皮质醇增多症性骨病、甲状腺或甲状旁腺疾病引起的骨关节病等均可出现关节疼痛。

6、骨关节肿瘤

良性肿瘤如骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨纤维异常增殖症。恶性骨种瘤如骨肉瘤、软骨肉瘤、骨纤维肉瘤、滑膜肉瘤和转移性骨肿瘤。

常见疾病

内外侧副韧带损伤、前后十字韧带损伤、半月板损伤、骨软骨炎、化脓性关节炎、结核性关节炎、膝关节肿瘤、股骨髁部骨折、髌骨骨折、胫骨髁骨折、胫骨上端或股骨下端骨肿瘤、膝关节脱位、膝关节炎、骨关节炎、骨髓炎、膝关节痛风、假性痛风、类风湿关节炎、风湿性关节炎、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎、Charcot关节病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、脊柱肿瘤、脊柱结核、椎管狭窄、髋关节化脓性关节炎、髋关节结核等。

急诊（120）指征

1、膝关节疼痛，伴高热、畏寒、关节红肿灼热，警惕化脓性关节炎。

2、严重外伤后，膝关节剧痛，不能活动，警惕骨折、关节脱位。

3、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、反复或持续膝关节疼痛；

2、疼痛可能受天气、活动量影响；

3、伴关节红肿、关节僵硬、活动受限；

4、关节局部肿物、皮下结节等；

5、伴肌肉酸痛不适或肌肉萎缩；

6、伴发热、周身乏力等全身症状；

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

如出现上述急诊指征，应前往急诊科就诊；如病情较轻，可前往下列科室就诊：

1、如怀疑为韧带损伤、半月板损伤、关节炎等疾病，可到骨科就诊。

2、如怀疑为风湿性关节炎，可到风湿科就诊。

患者可以问医生哪些问题

1、您感觉膝关节疼痛多久了？

2、您的疼痛是持续性的，还是间歇性的？

3、您的疼痛有多严重？会用什么词来形容这种疼痛？

4、您晚上睡觉时会被痛醒么？

5、除了膝盖疼痛，你还有其他不适么？

6、自发病以来，您的症状有没有加重或减轻？有什么原因么？

7、您觉得是什么原因导致您膝盖疼痛的？最近膝盖有受过外伤么？

8、您以前有过类似的症状么？

9、您之前有没有就诊过？是如何治疗的？效果如何？

10、您是运动员么？经常锻炼么？

诊断原则

注意病史中是否有外伤、发热、肿瘤病史，是否有与结核病人接触史，对膝关节疼痛的具体诊断首先要注意是否存在膝关节部肿瘤（原发的或转移的）、感染和骨折的可能，在排除了以上疾病后，才可以对膝部的特有疾病进行诊断。

1、发病危险因素及年龄

膝关节髌骨脱位，多见于10～20岁的年轻人，膝关节损伤，如十字韧带损伤，半月板损伤多见于20～40岁的患者；膝关节骨关节炎多见于>50岁的中老年患者，或创伤性关节炎，但类风湿性关节炎的发病年龄可以大大提前。膝关节周围的原发肿瘤多见于年轻人，而老年患者则常见的是膝关节周围转移性肿瘤。

2、性别

女性膝关节骨关节炎的发病率高于男性。

3、疼痛特点及伴随症状

（1）有明确外伤史，出现膝关节疼痛与外伤有明显的相关性，急性疼痛可能存在髌骨骨折、股骨远端或胫骨近端骨折、关节脱位、十字韧带损伤、内外侧副韧带损伤、半月板损伤等。

（2）受到轻微暴力或无明显外伤的情况下出现的急性膝关节处疼痛，老年患者可因本身存在骨质疏松而出现膝关节周围骨折，同时要排除转移性骨肿瘤或原发性骨肿瘤造成的病理性骨折。

（3）关节疼痛伴随全身症状者，可见于急性化脓性关节炎、膝关节结核、膝关节肿瘤等。

（4）膝关节疼痛，并有关节松弛，见于内侧副韧带断裂、十字韧带断裂。

（5）膝关节疼痛，并有弹响声，交锁感，见于半月板损伤、盘状半月板、腘肌腱滑脱等。

（6）膝关节痛伴有肿胀者，见于内侧副韧带撕裂、十字韧带断裂、半月板损伤、半月板囊肿、膝关节结核、急性化脓性关节炎、腘窝囊肿（位于膝关节后方）等。

鉴别诊断

1、膝关节痛与膝关节周围痛

（1）鉴别病因

膝关节痛通常源于组成膝关节的骨关节、肌腱、滑囊、韧带和肌肉组织的病变引起，如创伤、感染、肿瘤、无菌性炎症（滑囊炎、肌腱炎骨软骨炎）等病症引起；而膝关节周围疼痛是源于关节及附带结构以外的解剖组织引起：

①脊椎病变：压迫神经可引起膝关节处的疼痛，L₃、L₄、L₅的神经根病可以引起膝部疼痛。如椎间盘突出、脊椎结核、肿瘤、椎管狭窄等。

②膝部的放射痛：可由踝部和髋部放射而来，髋关节的各类炎症、疾患，如髋关节结核，也可引起膝关节内侧疼痛。

③伸膝装置病变：出现疼痛—股四头肌萎缩、无力—膝关节活动受限—膝关节不稳定—关节韧带过度牵拉—疼痛。应排除膝关节移位的病变，如无力的股四头肌可见于上位腰椎间盘病变、脊髓灰质炎、多发性硬化等神经病变导致，也可因糖尿病性肌萎缩或髂肌血肿股神经麻痹导致的股四头肌萎缩等。注意与膝关节病变相鉴别，如髌骨骨折、股四头肌断裂、髌腱断裂、胫骨结节撕脱骨折等鉴别。

④血栓性病变：腘血管栓塞或炎症，可导致膝关节后方疼痛，同时可伴有下肢血供异常，缺血性疼痛或肿胀。

2、膝关节痛与膝关节疾病的鉴别

（1）膝关节肿瘤

胫骨上段和股骨下段，好发骨肿瘤。如骨肉瘤，有强烈的自发痛，颇似急性炎症的波动性胀痛，夜间尤甚，影响睡眠。局部肿胀可进行性加重，皮肤表面有时如急性炎症，有红肿热痛，无波动，皮肤表面血管怒张，皮温增高，有时听诊可闻及血管杂音。X线显示有骨膜反应，骨膜外有针状或放射状骨化影，伴有骨破坏或异常钙化影。其他如骨巨细胞瘤（X线提示偏心性生长，肥皂泡样改变，交界性肿瘤）、软骨母细胞瘤、软骨黏液纤维瘤、动脉瘤样骨囊肿（CT常可提示有液平表现），明确诊断需要活检。另外累及膝关节的瘤样病变常见的有色素沉着绒毛结节性滑膜炎，可侵犯骨、软骨、关节囊等周围软组织，也可导致膝关节疼痛、活动受限，关节穿刺有助于诊断，可抽出暗褐色血浆样液体，明确诊断需要活检。

（2）膝关节感染

包括特异性和非特异性感染如化脓性关节炎、化脓性胫骨近端骨髓炎、淋病性关节炎、布氏杆菌性关节炎、结核性关节炎。化脓性炎症急性起病，局部红、肿、热、痛，可伴有高热关节活动受限，可因血源性播散引起，也可因开放性创伤，或医源性穿刺注射类固醇激素引起。白细胞、CRP、血沉升高，关节穿刺镜检可见大量脓细胞，细菌培养可以阳性。化脓性关节炎X线早期关节间隙增宽，或无改变，晚期骨质破坏、关节强直。淋病性关节炎骨质迅速破坏。布氏杆菌性关节炎X线表现一般正常，可出现骨质疏松和破坏性改变。结核性关节炎起病较隐匿，伴低热，疼痛较轻，体征不明显，白细胞总数正常，但淋巴细胞相对增多，血沉、CRP升高，结核菌素试验可以强阳性，X线早期骨质疏松，晚期骨质破坏，关节间隙狭窄，出现窦道，有死骨排出。

（3）膝关节创伤

膝关节创伤常伴有明显的暴力史，可出现股骨髁部骨折，髌骨骨折，胫骨髁骨折，腓骨颈、小头骨折，内（分离试验阳性）外（膝内翻试验阳性）侧副韧带损伤，前后十字韧带损伤（前后抽屉试验阳性），股四头肌腱断裂、髌腱断裂、半月板损伤（McMurray试验阳性、Apply试验阳性重力实验阳性），膝关节脱位、外伤性软骨剥脱、剥脱性软骨炎等。外伤后膝关节可有明显的疼痛、肿胀、瘀血、活动受限、关节运动异常。X线可以明确骨折、脱位诊断，CT及三维重建有助于明确关节骨折的具体情况和类型，MRI检查对明确软组织损伤、软骨、半月板损伤有帮助，关节镜有利于关节内损伤的检查和治疗。

（4）胫骨结节骨骺炎

患者多为10～14岁男童，膝关节前下方疼痛，激烈活动后加重，胫骨结节过度凸出，有触痛，伸膝抗阻试验疼痛加重，X线可见胫骨结节变大，有时可成碎裂状，髌韧带阴影处，有时可见不规则钙化区。

（5）膝部剥脱性骨软骨炎与关节内游离体

青春期或青壮年发病，运动后关节疼痛或不适，关节不稳感和间歇性肿胀，形成游离体时，反复发作关节绞索和积液等，股四头肌萎缩，X线可见关节面有局限性缺损，骨腔被骨块占据，脱落后遗留一缺损区，关节腔内可发现游离体。

（6）髌软骨软化症

髌骨后方感到酸痛，上下台阶或类似动作及半蹲位可使疼痛加重，关节内积液，将髌骨推向一侧，用手摩擦髌骨后关节面可有触痛，将髌骨推向外侧，在股骨内侧的前面也可有压痛点。左手按住髌骨，右手握住小腿，伸屈膝关节，可感到细微摩擦音和痛感。单足承重，逐渐下蹲，出现膝痛和膝软，股四头肌萎缩。晚期X线可显示髌股关节骨关节炎现象。

（7）膝关节皱襞综合征

多有外伤累及膝关节史，单侧多见，双侧约占17%，膝关节上方间歇性钝痛伴肿胀，伸屈膝关节时疼痛加重，偶有坐位时间过长引发疼痛。膝部活动时有弹响痛，响声过后疼痛稍减轻。股四头肌萎缩，股骨髁上或皱襞所在部位疼痛。关节镜可见关节皱襞和充血、水肿及肥厚皱襞，或可发现关节内游离体，骨软骨瘤和破裂半月板等。

（8）盘状半月板

发病年龄较半月板破裂者轻，早期仅关节不适，打软腿，明显破裂后，则有疼痛弹响、交锁等。

（9）半月板囊肿

多见于外侧，局部疼痛，夜间尤甚。位于关节间隙平面，可见一肿块，多在侧副韧带前面，较突出，膝伸直时变小或消失，膝稍屈曲时张力大，有压痛。

（10）脂肪垫炎

多见于肥胖女性，膝关节脂肪垫处压痛明显，行走、站立时加重。

（11）髌股关节不稳定

由于Q角过大或股骨外髁发育异常，髌骨有向外侧脱位趋势，在外伤等因素作用下，可以造成髌骨脱位。反复脱位，导致习惯性髌骨脱位。

（12）膝关节骨关节炎

各种因素，包括肥胖、老龄化、膝关节力线异常、膝关节外伤、半月板、韧带的损伤，剥脱性软骨炎、感染等，均可引起膝关节关节炎，引起疼痛。X线提示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变、骨质增生。

鉴别诊断

1、膝关节痛与膝关节周围痛

（1）鉴别病因

膝关节痛通常源于组成膝关节的骨关节、肌腱、滑囊、韧带和肌肉组织的病变引起，如创伤、感染、肿瘤、无菌性炎症（滑囊炎、肌腱炎骨软骨炎）等病症引起；而膝关节周围疼痛是源于关节及附带结构以外的解剖组织引起：

①脊椎病变：压迫神经可引起膝关节处的疼痛，L₃、L₄、L₅的神经根病可以引起膝部疼痛。如椎间盘突出、脊椎结核、肿瘤、椎管狭窄等。

②膝部的放射痛：可由踝部和髋部放射而来，髋关节的各类炎症、疾患，如髋关节结核，也可引起膝关节内侧疼痛。

③伸膝装置病变：出现疼痛—股四头肌萎缩、无力—膝关节活动受限—膝关节不稳定—关节韧带过度牵拉—疼痛。应排除膝关节移位的病变，如无力的股四头肌可见于上位腰椎间盘病变、脊髓灰质炎、多发性硬化等神经病变导致，也可因糖尿病性肌萎缩或髂肌血肿股神经麻痹导致的股四头肌萎缩等。注意与膝关节病变相鉴别，如髌骨骨折、股四头肌断裂、髌腱断裂、胫骨结节撕脱骨折等鉴别。

④血栓性病变：腘血管栓塞或炎症，可导致膝关节后方疼痛，同时可伴有下肢血供异常，缺血性疼痛或肿胀。

2、膝关节痛与膝关节疾病的鉴别

（1）膝关节肿瘤

胫骨上段和股骨下段，好发骨肿瘤。如骨肉瘤，有强烈的自发痛，颇似急性炎症的波动性胀痛，夜间尤甚，影响睡眠。局部肿胀可进行性加重，皮肤表面有时如急性炎症，有红肿热痛，无波动，皮肤表面血管怒张，皮温增高，有时听诊可闻及血管杂音。X线显示有骨膜反应，骨膜外有针状或放射状骨化影，伴有骨破坏或异常钙化影。其他如骨巨细胞瘤（X线提示偏心性生长，肥皂泡样改变，交界性肿瘤）、软骨母细胞瘤、软骨黏液纤维瘤、动脉瘤样骨囊肿（CT常可提示有液平表现），明确诊断需要活检。另外累及膝关节的瘤样病变常见的有色素沉着绒毛结节性滑膜炎，可侵犯骨、软骨、关节囊等周围软组织，也可导致膝关节疼痛、活动受限，关节穿刺有助于诊断，可抽出暗褐色血浆样液体，明确诊断需要活检。

（2）膝关节感染

包括特异性和非特异性感染如化脓性关节炎、化脓性胫骨近端骨髓炎、淋病性关节炎、布氏杆菌性关节炎、结核性关节炎。化脓性炎症急性起病，局部红、肿、热、痛，可伴有高热关节活动受限，可因血源性播散引起，也可因开放性创伤，或医源性穿刺注射类固醇激素引起。白细胞、CRP、血沉升高，关节穿刺镜检可见大量脓细胞，细菌培养可以阳性。化脓性关节炎X线早期关节间隙增宽，或无改变，晚期骨质破坏、关节强直。淋病性关节炎骨质迅速破坏。布氏杆菌性关节炎X线表现一般正常，可出现骨质疏松和破坏性改变。结核性关节炎起病较隐匿，伴低热，疼痛较轻，体征不明显，白细胞总数正常，但淋巴细胞相对增多，血沉、CRP升高，结核菌素试验可以强阳性，X线早期骨质疏松，晚期骨质破坏，关节间隙狭窄，出现窦道，有死骨排出。

（3）膝关节创伤

膝关节创伤常伴有明显的暴力史，可出现股骨髁部骨折，髌骨骨折，胫骨髁骨折，腓骨颈、小头骨折，内（分离试验阳性）外（膝内翻试验阳性）侧副韧带损伤，前后十字韧带损伤（前后抽屉试验阳性），股四头肌腱断裂、髌腱断裂、半月板损伤（McMurray试验阳性、Apply试验阳性重力实验阳性），膝关节脱位、外伤性软骨剥脱、剥脱性软骨炎等。外伤后膝关节可有明显的疼痛、肿胀、瘀血、活动受限、关节运动异常。X线可以明确骨折、脱位诊断，CT及三维重建有助于明确关节骨折的具体情况和类型，MRI检查对明确软组织损伤、软骨、半月板损伤有帮助，关节镜有利于关节内损伤的检查和治疗。

（4）胫骨结节骨骺炎

患者多为10～14岁男童，膝关节前下方疼痛，激烈活动后加重，胫骨结节过度凸出，有触痛，伸膝抗阻试验疼痛加重，X线可见胫骨结节变大，有时可成碎裂状，髌韧带阴影处，有时可见不规则钙化区。

（5）膝部剥脱性骨软骨炎与关节内游离体

青春期或青壮年发病，运动后关节疼痛或不适，关节不稳感和间歇性肿胀，形成游离体时，反复发作关节绞索和积液等，股四头肌萎缩，X线可见关节面有局限性缺损，骨腔被骨块占据，脱落后遗留一缺损区，关节腔内可发现游离体。

（6）髌软骨软化症

髌骨后方感到酸痛，上下台阶或类似动作及半蹲位可使疼痛加重，关节内积液，将髌骨推向一侧，用手摩擦髌骨后关节面可有触痛，将髌骨推向外侧，在股骨内侧的前面也可有压痛点。左手按住髌骨，右手握住小腿，伸屈膝关节，可感到细微摩擦音和痛感。单足承重，逐渐下蹲，出现膝痛和膝软，股四头肌萎缩。晚期X线可显示髌股关节骨关节炎现象。

（7）膝关节皱襞综合征

多有外伤累及膝关节史，单侧多见，双侧约占17%，膝关节上方间歇性钝痛伴肿胀，伸屈膝关节时疼痛加重，偶有坐位时间过长引发疼痛。膝部活动时有弹响痛，响声过后疼痛稍减轻。股四头肌萎缩，股骨髁上或皱襞所在部位疼痛。关节镜可见关节皱襞和充血、水肿及肥厚皱襞，或可发现关节内游离体，骨软骨瘤和破裂半月板等。

（8）盘状半月板

发病年龄较半月板破裂者轻，早期仅关节不适，打软腿，明显破裂后，则有疼痛弹响、交锁等。

（9）半月板囊肿

多见于外侧，局部疼痛，夜间尤甚。位于关节间隙平面，可见一肿块，多在侧副韧带前面，较突出，膝伸直时变小或消失，膝稍屈曲时张力大，有压痛。

（10）脂肪垫炎

多见于肥胖女性，膝关节脂肪垫处压痛明显，行走、站立时加重。

（11）髌股关节不稳定

由于Q角过大或股骨外髁发育异常，髌骨有向外侧脱位趋势，在外伤等因素作用下，可以造成髌骨脱位。反复脱位，导致习惯性髌骨脱位。

（12）膝关节骨关节炎

各种因素，包括肥胖、老龄化、膝关节力线异常、膝关节外伤、半月板、韧带的损伤，剥脱性软骨炎、感染等，均可引起膝关节关节炎，引起疼痛。X线提示关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、囊性变、骨质增生。

治疗方法

1、急性期需卧床休息，用夹板或石膏将患膝固定于伸直位。

2、交叉韧带损伤合并膝关节屈曲者，宜手术治疗。

3、半月板损伤，宜作半月板摘除术。

4、关节内游离体，应早期手术取出。

5、关节肿胀明显者，可行关节穿刺抽液。

日常