病因

1、引起左心衰竭的各种器质性心脏病，如重度高血压、严重的冠心病、扩张型心肌病等。

2、洋地黄中毒、阵发性心动过速以及心房扑动。

3、早搏后也可以引起短暂的交替脉。

常见疾病

高血压、冠心病、扩张型心肌病、左心衰竭、高血压性心脏病、心肌梗死、缺血性心肌病等。

急诊（120）指征

症状

交替脉多通过医生触诊发现，患者常因以下情况就医：

1、反复胸闷、心慌、心悸、气短、呼吸困难等；

2、伴活动耐力下降，轻微活动即出现以上表现；

3、伴血压高、头晕；

4、伴下肢水肿、颈部静脉怒张（青筋隆起）等；

5、心电图检查异常；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您目前有什么不适吗？

2、您什么时候发现这种情况的？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您以前有没有出现过类似的情况？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您有高血压吗？平时控制如何？

7、您做过冠脉造影吗？有被诊断为冠心病吗？

8、您做过心脏彩超吗？结果如何？

9、您最近有在使用什么药物吗？

诊断原则

根据病史，结合临床表现、辅助检查进行诊断。

详细询问病史要点：

1、患者有高血压、冠心病、心肌梗死及扩张性心肌病的病史，同时出现疲倦、乏力、劳力性呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难者，提示左心衰竭。

2、心悸、胸闷、乏力，提示心律失常，如阵发性心动过速或心房扑动。

3、原有充血性心力衰竭，特别是房颤患者，应用洋地黄期间出现了心悸、胸闷、恶心、呕吐，提示洋地黄中毒。

鉴别诊断

1、左心衰竭

（1）见于重度高血压，严重的冠心病，扩张型心肌病，心肌炎等，常有呼吸道感染，快速心律失常，输液过快，过量等诱因。

（2）主要症状有疲倦、乏力、有劳力性呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难、咳嗽与咯血等。

（3）主要体征有两肺底湿啰音或全肺湿性啰音，P2亢进，心率快，心尖部舒张期奔马律与交替脉。

（4）X线摄片示左心增大，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降如云雾状等。

（5）创伤性血流动力学检查，左室舒张末压或肺毛细血管楔压升高，臂至舌循环时间延长。

2、高血压性心脏病

（1）高血压并发心力衰竭多见于40岁以上的患者，男性稍多，常有5～10年以上的高血压史。血压常超过21.3/13.3kPa（160/100mmHg）。

（2）体检、X线与心电图常显示明显的左心室肥厚与劳损等改变，此外X线可见主动脉影延长扭曲与肺淤血或肺水肿的征象；超声心动图除显示左室内径增大、主动脉增宽、主动脉壁较僵硬外，并见有室间隔与左室壁厚度增加。

3、急性心肌梗死

当急性心肌梗死并发泵衰竭时可表现为心源性体克与急性左心衰竭，重者可发生急性肺水肿。心力衰竭通常在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗塞后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%～48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝肿大、水肿等右心衰竭表现。

急性心肌梗死患者多为40岁以上男性，特别是从事紧张的脑力劳动者。常具有冠状动脉粥样硬化性心脏病的易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、吸烟等。起病主要表现是频繁发作或持续时间较长的胸骨下段疼痛，并向左肩或左上肢内侧放射，或伴有恶心、呕吐、出汗等。心脏增大常不明显，房性或室性奔马律多见，少数有心包摩擦音。心电图检查有病理性Q波伴有损伤型ST段抬高以及缺血性T波改变。

4、缺血性心肌病（又称心力衰竭和心律失常型冠心病）

是指由于冠状动脉粥样硬化所致长期心肌缺血引起的心肌弥漫性纤维化，而产生的与原发性扩张型心肌病相类似的临床综合征。临床特点是心脏扩大和充血性心力衰竭，且慢性进行性加重，大多先发生左心衰竭，以后全心衰竭，心律失常，包括房性或室性早搏、心房颤动、病窦综合征、房室传导阻滞或束支传导阻滞，有时出现阵发性心动过速。其诊断标准如下所述：

（1）具有冠心病的明确证据，陈旧性心肌梗死、心绞痛或冠状动脉造影阳性。

（2）心脏扩大，室壁厚度正常或变薄。

（3）左室收缩功能和（或）舒张功能异常；除外冠心病本身并发症引起的或其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭者。

本症的诊断主要靠动脉粥样硬化的证据和排除其他器质性心脏病，特别须与原发性扩张型心肌病和心肌炎相鉴别，冠状动脉造影具有确诊价值。二维超声心动图运动试验及放射性核素心脏检查也有助于诊断。

5、扩张型心肌病

扩张型心肌病是原因不明的心肌病中最常见的类型。此型心肌病的特点是心脏增大，两侧心室扩张，心室收缩功能减低，产生心力衰竭，亦称为充血性心肌病，常合并心律失常，死亡率较高。虽然各年龄均有发病，但以中青年为多见。在年老患者须与冠心病特别是缺血性心肌病（又称心力衰竭和心律失常型冠心病）相鉴别。可参考下列诸点：

（1）扩张型心肌病多见于体力劳动者，缺乏冠心病的易患因素，如高血压、高脂血症或糖尿病史。

（2）无心绞痛或急性心肌梗死发作史。

（3）心脏扩大程度远较冠心病为显著，而X线肺淤血常较冠心病轻，且随心力衰竭控制心脏常可明显缩小。

（4）有进行性难治性心力衰竭，发生心力衰竭后仍可存活5年以上，而冠心病发生心力衰竭后很少能长期存活。

（5）栓死病史更支持心肌病。

（6）超声心动图显示普遍性房室扩大，心室搏动多数呈弥漫性减弱，而冠心病患者多数呈节段性心室搏动减弱。

6、洋地黄中毒

原有充血性心力衰竭，特别是伴有心房颤动的患者，常可因停用洋地黄而引起心力衰竭的复发。目前，较停用洋地黄重要的心力衰竭诱发因素似为洋地黄使用过量，洋地黄毒性反应常可引起难治性心力衰竭。常见表现为：

（1）胃肠道症状，厌食、恶心、呕吐。

（2）视觉症状，绿视，黄视。

（3）神经症状，疲劳、头痛、失眠、不适、眩晕、抑郁。

（4）心脏症状，心力衰竭恶化、室早、房速伴房室传导阻滞、非阵发性连接性心动过速，房室传导阻滞。

7、心房扑动

（1）主要症状有心悸、胸闷、乏力。

（2）有颈静脉搏动，听诊心动过速或心律不齐。

（3）心电图示P波被锯齿状的F波取代，心室率在250～300次/min之间，心室律规则或有2：1至4：1的传导，QRS波正常，提示心房扑动。

鉴别诊断

1、左心衰竭

（1）见于重度高血压，严重的冠心病，扩张型心肌病，心肌炎等，常有呼吸道感染，快速心律失常，输液过快，过量等诱因。

（2）主要症状有疲倦、乏力、有劳力性呼吸困难、端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难、咳嗽与咯血等。

（3）主要体征有两肺底湿啰音或全肺湿性啰音，P2亢进，心率快，心尖部舒张期奔马律与交替脉。

（4）X线摄片示左心增大，肺门阴影增深呈蝶翼状伸延，肺野透光度下降如云雾状等。

（5）创伤性血流动力学检查，左室舒张末压或肺毛细血管楔压升高，臂至舌循环时间延长。

2、高血压性心脏病

（1）高血压并发心力衰竭多见于40岁以上的患者，男性稍多，常有5～10年以上的高血压史。血压常超过21.3/13.3kPa（160/100mmHg）。

（2）体检、X线与心电图常显示明显的左心室肥厚与劳损等改变，此外X线可见主动脉影延长扭曲与肺淤血或肺水肿的征象；超声心动图除显示左室内径增大、主动脉增宽、主动脉壁较僵硬外，并见有室间隔与左室壁厚度增加。

3、急性心肌梗死

当急性心肌梗死并发泵衰竭时可表现为心源性体克与急性左心衰竭，重者可发生急性肺水肿。心力衰竭通常在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗塞后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%～48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝肿大、水肿等右心衰竭表现。

急性心肌梗死患者多为40岁以上男性，特别是从事紧张的脑力劳动者。常具有冠状动脉粥样硬化性心脏病的易患因素，如高血压、高脂血症、糖尿病、痛风、肥胖、吸烟等。起病主要表现是频繁发作或持续时间较长的胸骨下段疼痛，并向左肩或左上肢内侧放射，或伴有恶心、呕吐、出汗等。心脏增大常不明显，房性或室性奔马律多见，少数有心包摩擦音。心电图检查有病理性Q波伴有损伤型ST段抬高以及缺血性T波改变。

4、缺血性心肌病（又称心力衰竭和心律失常型冠心病）

是指由于冠状动脉粥样硬化所致长期心肌缺血引起的心肌弥漫性纤维化，而产生的与原发性扩张型心肌病相类似的临床综合征。临床特点是心脏扩大和充血性心力衰竭，且慢性进行性加重，大多先发生左心衰竭，以后全心衰竭，心律失常，包括房性或室性早搏、心房颤动、病窦综合征、房室传导阻滞或束支传导阻滞，有时出现阵发性心动过速。其诊断标准如下所述：

（1）具有冠心病的明确证据，陈旧性心肌梗死、心绞痛或冠状动脉造影阳性。

（2）心脏扩大，室壁厚度正常或变薄。

（3）左室收缩功能和（或）舒张功能异常；除外冠心病本身并发症引起的或其他原因引起的心脏扩大和心力衰竭者。

本症的诊断主要靠动脉粥样硬化的证据和排除其他器质性心脏病，特别须与原发性扩张型心肌病和心肌炎相鉴别，冠状动脉造影具有确诊价值。二维超声心动图运动试验及放射性核素心脏检查也有助于诊断。

5、扩张型心肌病

扩张型心肌病是原因不明的心肌病中最常见的类型。此型心肌病的特点是心脏增大，两侧心室扩张，心室收缩功能减低，产生心力衰竭，亦称为充血性心肌病，常合并心律失常，死亡率较高。虽然各年龄均有发病，但以中青年为多见。在年老患者须与冠心病特别是缺血性心肌病（又称心力衰竭和心律失常型冠心病）相鉴别。可参考下列诸点：

（1）扩张型心肌病多见于体力劳动者，缺乏冠心病的易患因素，如高血压、高脂血症或糖尿病史。

（2）无心绞痛或急性心肌梗死发作史。

（3）心脏扩大程度远较冠心病为显著，而X线肺淤血常较冠心病轻，且随心力衰竭控制心脏常可明显缩小。

（4）有进行性难治性心力衰竭，发生心力衰竭后仍可存活5年以上，而冠心病发生心力衰竭后很少能长期存活。

（5）栓死病史更支持心肌病。

（6）超声心动图显示普遍性房室扩大，心室搏动多数呈弥漫性减弱，而冠心病患者多数呈节段性心室搏动减弱。

6、洋地黄中毒

原有充血性心力衰竭，特别是伴有心房颤动的患者，常可因停用洋地黄而引起心力衰竭的复发。目前，较停用洋地黄重要的心力衰竭诱发因素似为洋地黄使用过量，洋地黄毒性反应常可引起难治性心力衰竭。常见表现为：

（1）胃肠道症状，厌食、恶心、呕吐。

（2）视觉症状，绿视，黄视。

（3）神经症状，疲劳、头痛、失眠、不适、眩晕、抑郁。

（4）心脏症状，心力衰竭恶化、室早、房速伴房室传导阻滞、非阵发性连接性心动过速，房室传导阻滞。

7、心房扑动

（1）主要症状有心悸、胸闷、乏力。

（2）有颈静脉搏动，听诊心动过速或心律不齐。

（3）心电图示P波被锯齿状的F波取代，心室率在250～300次/min之间，心室律规则或有2：1至4：1的传导，QRS波正常，提示心房扑动。

治疗方法

1、病因治疗

治疗心力衰竭，缓解肺动脉高压，纠正洋地黄中毒及心律失常。

因心脏机械性病变引发的心力衰竭，可酌情选择相应的手术治疗。择期手术的心力衰竭患者应先行内科治疗，待心力衰竭好转后再考虑手术。

2、中医调理

早发现、早诊断、早治疗器质性疾病，也可以考虑中医辨证治疗调理。一般认为交替脉的出现多与心阳虚衰，心血瘀阻有关，故治疗多采用益气补肾，活血化淤违法，佐以虫类药物疏通经络。

日常