病因

1、炎症

如急、慢性子宫内膜炎，宫腔积脓，急、慢性输卵管炎，急、慢性盆腔腹膜炎，急、慢性盆腔结缔组织炎，盆腔脓肿，阑尾炎，膀胱炎，肾盂肾炎等。

2、子宫附件病变

子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫穿透、子宫积血、子宫肌瘤红色变性，肿瘤、非赘生性附件囊肿的扭转、破裂、变性等。

3、子宫收缩

如痛经、生殖道畸形所致的月经血排出障碍、流产等。

4、其他

肠梗阻、肾结石、异位妊娠等。

常见疾病

急性子宫内膜炎、慢性子宫内膜炎，宫腔积脓、急性输卵管炎、慢性输卵管炎，急性盆腔腹膜炎、慢性盆腔腹膜炎，急性盆腔结缔组织炎、慢性盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿、阑尾炎、膀胱炎、肾盂肾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢肿瘤穿破、子宫内膜异位症、子宫肌腺病、痛经、子宫穿透、子宫积血、子宫肌瘤红色变性、阑尾炎、肠梗阻、肾结石等。

急诊（120）指征

突发的急性剧烈下腹痛，或伴发高热、寒战、呕吐等症状，或女性患者出现以下情况：

1、突发寒战、高热、下腹痛、腰骶酸痛，伴阴道排液增多，血性或脓性、有恶臭，考虑急性盆腔炎的可能。

2、有停经史，突然出现阴道出血、剧烈腹痛、晕厥甚至休克等急症，警惕宫外孕破裂的可能。

3、有卵巢肿瘤、囊肿病史，下腹突然剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，甚至休克，警惕卵巢肿瘤、囊肿扭转或破裂的可能。

4、出现其他危及生命的病症。

以上均须拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、反复下腹部坠胀痛，腰骶部酸痛，伴痛经、性交痛、月经不调、白带增多等症状，考虑慢性盆腔炎的可能。

2、下腹疼痛，伴尿频、尿急、尿痛、排尿不适或排尿困难，提示膀胱炎的可能。

3、反复出现严重痛经，甚至痛经进行性加重，伴月经紊乱等，要警惕子宫器质性疾病的可能。

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

出现以上表现均须及时就医咨询。

就诊科室

急性起病和病情危重者，须及时于急诊科就医。病情稳定者，应根据症状特点选择科室就医。

1、女性下腹疼痛，如疑似盆腔炎、痛经、子宫内膜异位症等，可到妇科就诊检查。

2、怀疑为膀胱炎时，可到泌尿外科就诊检查。

3、怀疑为肠道疾病时，可到普外科就诊检查。

患者可以问医生哪些问题

1、您疼痛的症状持续多久了？随着时间的推移，是否有加重？

2、除了下腹疼痛还有其他症状吗，如月经不调、停经、阴道流血、排尿困难、性交痛等？

3、您的下腹部疼痛是一侧疼痛还是正中疼痛？疼痛性质是阵痛、撕裂样疼痛还是剧烈腹痛？

4、您之前有过下腹疼痛吗？是由什么原因引起的？

5、您曾经做过输卵管手术吗？您是否有过输卵管炎症、异位妊娠或阑尾炎等病史？

6、您的月经正常吗？是否有痛经？

7、您怀过几次孕？有几个孩子？

诊断原则

1、病史

（1）现病史

①疼痛开始的时间，如在放环，取环，诊刮，人工流产，特别是吸刮葡萄胎时，突然下腹剧痛，应考虑子宫穿孔。

②经期出现腹痛，如痛经，子宫内膜异位症，子宫肌腺病等。

③疼痛持续时间，持续疼痛见于异位妊娠，盆腔炎，间歇性或痉挛性疼痛，与子宫收缩有关，周期性腹痛见于隐经。

④疼痛的部位，下腹正中痛常为子宫疾病，下腹一侧痛多见于附件疼痛，如输卵管妊娠破裂或流产，卵巢囊肿蒂扭转等，全腹痛多见于盆腔炎。

⑤疼痛的性质，阵痛多见于子宫收缩，撕裂样疼痛见于输卵管妊娠破裂所致，剧烈腹痛见于卵巢囊肿蒂扭转。

⑥疼痛与活动，半座位时肛门坠痛，平卧时上腹痛、肩痛，均为大量内出血刺激所致。疼痛时辗转打滚，常为泌尿系统的结石所引起。身体活动后可使疼痛加剧或缓解者，多为卵巢囊肿蒂扭转。现病史中还应注意发热、寒战、昏迷、阴道异常出血、异常排液等。

（2）就诊前的处理

已做哪些检查，结果。已进行了哪些治疗，药品名称、剂量、时间。

（3）月经史

初潮年龄、周期、经期、痛经、末次月经日期。

（4）孕产史

孕次、产次、异常孕产史，末次孕产时间，现有子女数。节育方法、时间。

（5）过去病史

炎症、肿瘤、手术史。

2、体格检查、实验室及辅助检查

体温、脉搏、呼吸、血压、面容、表情、姿势、心肺检查，血常规、妊娠试验、尿常规检查及培养、B超检查等有助于诊断。

鉴别诊断

1、异位妊娠

患者多有停经史，异位妊娠破裂时可有阴道出血、剧烈腹痛、晕厥甚至休克等表现。人绒毛膜促性腺激素及孕酮测定可提示异位妊娠。B超、腹腔镜可为诊断提供依据。

2、卵巢囊肿蒂扭转

常见于瘤蒂长，中等大小，活动度大的卵巢肿瘤，如良性畸胎瘤、浆液性或黏液性囊腺瘤等。因子宫可上下移动，肠蠕动，体位骤变而使肿瘤转动。其蒂即卵巢韧带（含输卵管及其系膜）随之扭转半圈或数圈，使静脉破裂可致出血至腹腔、盆腔。发病后下腹突然剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，重者休克。下腹压痛，肌紧张，可触及肿块，双合诊于子宫一侧触及肿块，圆形，压痛显著。如腹肌紧张，触痛难忍，双合诊触不清，则B超有助于诊断。

3、卵巢肿瘤破裂

肿瘤内容物侵蚀或瘤蒂扭转，动脉阻塞，肿瘤坏死而发生自发性破裂，少数因挤压、性交、穿刺、双合诊等外伤性破裂，黏液、浆液、血液等肿瘤内容物流入盆腔，有剧烈的腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。腹肌紧张，压痛、反跳痛，肿瘤缩小或消失。如流入腹腔液体多，腹部叩诊有移动性浊音，内诊子宫有漂浮感。

4、盆腔子宫内膜异位症

异位的子宫内膜随月经而出血，血液堆集在组织中，吸收后成为纤维组织，或形成瘢痕，或与周围器官黏连。盆腔内子宫内膜异位至卵巢，子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、阴道直肠隔等处较多。疼痛有4种表现：

（1）痛经

自经前1～2d开始下腹及腰骶部胀痛，月经第一天最重，后渐减轻，月经净后缓解。如子宫骶韧带及阴道直肠隔有病灶，则疼痛可放射至臀部、肛门、会阴及大腿内侧，疼痛逐渐加重。

（2）性交痛

见于子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或阴道直肠隔的病灶，以及重度后倾子宫而有黏连固定时，由于性交的直接刺激，或牵扯，而引起疼痛。

（3）急性腹痛

卵巢内膜异位囊肿的出血，使囊肿急剧增大，神经末梢被牵扯或受压，即出现急性腹痛。如囊内压增高，使囊壁破裂，囊内容物流入腹腔，刺激腹膜，亦可引起急性下腹痛。

（4）持续性腹痛

盆腔内病灶广泛，致盆腔充血，可引起持续性下腹疼痛及腰骶部疼痛。

盆腔子宫内膜异位症还可引起月经周期紊乱，经期延长，经血增多和不孕症。检查子宫大小正常或稍增大，常因黏连而固定后倾。子宫颈的后上方及子宫骶韧带处增厚，有数个结节，且触痛明显。阴道直肠隔增厚，有结节，且触痛。子宫的一侧或两侧有肿块，囊性，不活动，有压痛。

5、子宫肌腺病

子宫内膜侵入肌层，呈弥散性或局灶性浸润生长，使纤维肌束增生，致子宫均匀性增大或呈局部结节。主要症状为痛经，呈进行性加剧。另有经期延长与经血过多。检查子宫增大，呈球形，质硬，有压痛。局灶性肌腺瘤的结节，可使子宫表面不规则，局部突出。

6、原发性痛经

经前1～2d小腹阵发性绞痛，或坠痛、胀痛，可放射到腰骶部、外阴、肛门及股内侧，持续数小时，甚至1～2d。痛经与子宫内膜PGF_2α含量有关，月经第一天正常妇女经血PGF_2α平均约为1.22pmol/L，而痛经妇女则高达4.60pmol/L。PGF_2α不但刺激子宫肌肉强烈收缩，进入血循环后，也可使胃肠平滑肌收缩，而有恶心、呕吐、便秘、腹泻、肠胀气或肠痉挛等。同理，也可出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急等。检查子宫可能发育不良，重度倾屈，宫颈口狭小等，无其他器质性病变。

7、子宫穿孔

在诊断性刮宫、清宫术、人工流产、放环或取环术、钳刮术时，器械如探针、扩张器、刮匙、吸管、卵圆钳、节育器等可损伤子宫，造成穿孔，引起腹痛。如吸引或钳夹了腹内脏器组织，则疼痛剧烈。如损伤肠管、膀胱，内容物流出，刺激腹膜，疼痛更为严重。损伤伴有出血、感染，可致出血性或感染性休克。当器械进入子宫腔有无底感或超过子宫原测长度时，诊断即可成立。如吸出或夹出大网膜、结肠脂肪垂等内脏，诊断更肯定。双合诊后穹窿膨满，触痛，宫颈举痛，宫体触痛，穿孔部位拒按。

8、子宫积血、积脓

先天性宫颈阴道畸形、宫颈手术、电灼、放射治疗等原因，使子宫颈管阻塞，经血不能外流，稽留于宫腔，或倒流入输卵管至盆腔，引起痛经和腹痛。如感染化脓则成子宫积脓，腹痛更重。检查颈管或阴道阻塞，子宫增大，触痛明显。B超有助于诊断。

9、子宫肌瘤

肌瘤多不引起腹痛，腹痛见于以下4种情况：

（1）黏膜下子宫肌瘤

刺激子宫，发生痉挛性收缩时，可引起腹痛。

（2）浆膜下有蒂子宫肌瘤扭转

引起急性腹痛。检查子宫旁有一实性肿块，二者之间触痛明显。

（3）子宫肌瘤红色变性

常见于妊娠或产褥期，出现剧烈腹痛，并进行性加重。肌瘤增长迅速，压痛明显伴发热。

（4）子宫扭转

子宫肌瘤使子宫重心改变而发生扭转，下腹剧烈持续性疼痛，检查腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，宫颈位置升高，其四周穹窿呈螺旋纹状。

10、盆腔炎

（1）急性盆腔炎

①急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎：见于产后、流产后、宫腔内手术操作及经期性交后，发病急、寒战、高热、脉快、下腹痛、腰骶酸痛，排液增多，血性或脓性、有恶臭。处理不及时，延伸至肌层，成为子宫肌炎。检查宫颈举痛，子宫稍增大，质软，有压痛。白细胞总数及中性粒细胞增多，宫腔分泌物细菌培养阳性。

②急性输卵管卵巢炎（合称附件炎），盆腔腹膜炎：输卵管炎最常见，但很少单独存在，多与卵巢炎、盆腔腹膜炎并存。寒战，发热，下腹双侧剧痛，有不规则阴道出血，白带增多。月经期发病可使经血增多，经期延长。检查前庭大腺管外口、尿道口及宫颈外口均可见到或挤出脓液。双合诊宫颈举痛，下腹两侧有剧痛、触痛。腹腔镜可直观输卵管红肿、粗大，卵巢充血、水肿，腹膜充血；可从病灶处取分泌物培养致病菌。

③急性盆腔结缔组织炎：盆腔结缔组织分三区，即膀胱旁、子宫旁及直肠旁，而以子宫旁结缔组织炎为最常见。发热，下腹痛，子宫周围组织增厚，触痛，有时可触及肿块。

（2）慢性盆腔炎

①慢性子宫内膜炎及慢性子宫肌炎：下腹部坠胀痛，腰骶部酸痛，痛经、月经过多，经期延长，白带增多。双合诊子宮体稍大，质硬、有压痛。

②慢性输卵管炎，卵巢炎，盆腔腹膜炎：下腹部坠痛，腰骶部胀痛。性交痛和痛经，白带增多，不孕。检查子宫后倾后屈，活动受限，在子宫旁侧可触及增粗的输卵管，或囊性肿块，有压痛。

③慢性盆腔结缔组织炎：下腹部及腰骶部胀痛，性交痛。检查双侧子宫骶韧带、宫旁组织主韧带增厚，有压痛，子宫移向一侧，前后活动受限，或完全固定。

11、膀胱炎

典型表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹疼痛等，还可有排尿困难。尿常规可见红细胞、白细胞等，可提示诊断；病原体培养可明确病原菌类型。必要时可进行肾功能检查、B超、X线片、CT等排查泌尿系统其他疾病。

鉴别诊断

1、异位妊娠

患者多有停经史，异位妊娠破裂时可有阴道出血、剧烈腹痛、晕厥甚至休克等表现。人绒毛膜促性腺激素及孕酮测定可提示异位妊娠。B超、腹腔镜可为诊断提供依据。

2、卵巢囊肿蒂扭转

常见于瘤蒂长，中等大小，活动度大的卵巢肿瘤，如良性畸胎瘤、浆液性或黏液性囊腺瘤等。因子宫可上下移动，肠蠕动，体位骤变而使肿瘤转动。其蒂即卵巢韧带（含输卵管及其系膜）随之扭转半圈或数圈，使静脉破裂可致出血至腹腔、盆腔。发病后下腹突然剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，重者休克。下腹压痛，肌紧张，可触及肿块，双合诊于子宫一侧触及肿块，圆形，压痛显著。如腹肌紧张，触痛难忍，双合诊触不清，则B超有助于诊断。

3、卵巢肿瘤破裂

肿瘤内容物侵蚀或瘤蒂扭转，动脉阻塞，肿瘤坏死而发生自发性破裂，少数因挤压、性交、穿刺、双合诊等外伤性破裂，黏液、浆液、血液等肿瘤内容物流入盆腔，有剧烈的腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。腹肌紧张，压痛、反跳痛，肿瘤缩小或消失。如流入腹腔液体多，腹部叩诊有移动性浊音，内诊子宫有漂浮感。

4、盆腔子宫内膜异位症

异位的子宫内膜随月经而出血，血液堆集在组织中，吸收后成为纤维组织，或形成瘢痕，或与周围器官黏连。盆腔内子宫内膜异位至卵巢，子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、阴道直肠隔等处较多。疼痛有4种表现：

（1）痛经

自经前1～2d开始下腹及腰骶部胀痛，月经第一天最重，后渐减轻，月经净后缓解。如子宫骶韧带及阴道直肠隔有病灶，则疼痛可放射至臀部、肛门、会阴及大腿内侧，疼痛逐渐加重。

（2）性交痛

见于子宫直肠陷凹、子宫骶韧带或阴道直肠隔的病灶，以及重度后倾子宫而有黏连固定时，由于性交的直接刺激，或牵扯，而引起疼痛。

（3）急性腹痛

卵巢内膜异位囊肿的出血，使囊肿急剧增大，神经末梢被牵扯或受压，即出现急性腹痛。如囊内压增高，使囊壁破裂，囊内容物流入腹腔，刺激腹膜，亦可引起急性下腹痛。

（4）持续性腹痛

盆腔内病灶广泛，致盆腔充血，可引起持续性下腹疼痛及腰骶部疼痛。

盆腔子宫内膜异位症还可引起月经周期紊乱，经期延长，经血增多和不孕症。检查子宫大小正常或稍增大，常因黏连而固定后倾。子宫颈的后上方及子宫骶韧带处增厚，有数个结节，且触痛明显。阴道直肠隔增厚，有结节，且触痛。子宫的一侧或两侧有肿块，囊性，不活动，有压痛。

5、子宫肌腺病

子宫内膜侵入肌层，呈弥散性或局灶性浸润生长，使纤维肌束增生，致子宫均匀性增大或呈局部结节。主要症状为痛经，呈进行性加剧。另有经期延长与经血过多。检查子宫增大，呈球形，质硬，有压痛。局灶性肌腺瘤的结节，可使子宫表面不规则，局部突出。

6、原发性痛经

经前1～2d小腹阵发性绞痛，或坠痛、胀痛，可放射到腰骶部、外阴、肛门及股内侧，持续数小时，甚至1～2d。痛经与子宫内膜PGF_2α含量有关，月经第一天正常妇女经血PGF_2α平均约为1.22pmol/L，而痛经妇女则高达4.60pmol/L。PGF_2α不但刺激子宫肌肉强烈收缩，进入血循环后，也可使胃肠平滑肌收缩，而有恶心、呕吐、便秘、腹泻、肠胀气或肠痉挛等。同理，也可出现膀胱刺激症状，如尿频、尿急等。检查子宫可能发育不良，重度倾屈，宫颈口狭小等，无其他器质性病变。

7、子宫穿孔

在诊断性刮宫、清宫术、人工流产、放环或取环术、钳刮术时，器械如探针、扩张器、刮匙、吸管、卵圆钳、节育器等可损伤子宫，造成穿孔，引起腹痛。如吸引或钳夹了腹内脏器组织，则疼痛剧烈。如损伤肠管、膀胱，内容物流出，刺激腹膜，疼痛更为严重。损伤伴有出血、感染，可致出血性或感染性休克。当器械进入子宫腔有无底感或超过子宫原测长度时，诊断即可成立。如吸出或夹出大网膜、结肠脂肪垂等内脏，诊断更肯定。双合诊后穹窿膨满，触痛，宫颈举痛，宫体触痛，穿孔部位拒按。

8、子宫积血、积脓

先天性宫颈阴道畸形、宫颈手术、电灼、放射治疗等原因，使子宫颈管阻塞，经血不能外流，稽留于宫腔，或倒流入输卵管至盆腔，引起痛经和腹痛。如感染化脓则成子宫积脓，腹痛更重。检查颈管或阴道阻塞，子宫增大，触痛明显。B超有助于诊断。

9、子宫肌瘤

肌瘤多不引起腹痛，腹痛见于以下4种情况：

（1）黏膜下子宫肌瘤

刺激子宫，发生痉挛性收缩时，可引起腹痛。

（2）浆膜下有蒂子宫肌瘤扭转

引起急性腹痛。检查子宫旁有一实性肿块，二者之间触痛明显。

（3）子宫肌瘤红色变性

常见于妊娠或产褥期，出现剧烈腹痛，并进行性加重。肌瘤增长迅速，压痛明显伴发热。

（4）子宫扭转

子宫肌瘤使子宫重心改变而发生扭转，下腹剧烈持续性疼痛，检查腹肌紧张，全腹有压痛及反跳痛，宫颈位置升高，其四周穹窿呈螺旋纹状。

10、盆腔炎

（1）急性盆腔炎

①急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎：见于产后、流产后、宫腔内手术操作及经期性交后，发病急、寒战、高热、脉快、下腹痛、腰骶酸痛，排液增多，血性或脓性、有恶臭。处理不及时，延伸至肌层，成为子宫肌炎。检查宫颈举痛，子宫稍增大，质软，有压痛。白细胞总数及中性粒细胞增多，宫腔分泌物细菌培养阳性。

②急性输卵管卵巢炎（合称附件炎），盆腔腹膜炎：输卵管炎最常见，但很少单独存在，多与卵巢炎、盆腔腹膜炎并存。寒战，发热，下腹双侧剧痛，有不规则阴道出血，白带增多。月经期发病可使经血增多，经期延长。检查前庭大腺管外口、尿道口及宫颈外口均可见到或挤出脓液。双合诊宫颈举痛，下腹两侧有剧痛、触痛。腹腔镜可直观输卵管红肿、粗大，卵巢充血、水肿，腹膜充血；可从病灶处取分泌物培养致病菌。

③急性盆腔结缔组织炎：盆腔结缔组织分三区，即膀胱旁、子宫旁及直肠旁，而以子宫旁结缔组织炎为最常见。发热，下腹痛，子宫周围组织增厚，触痛，有时可触及肿块。

（2）慢性盆腔炎

①慢性子宫内膜炎及慢性子宫肌炎：下腹部坠胀痛，腰骶部酸痛，痛经、月经过多，经期延长，白带增多。双合诊子宮体稍大，质硬、有压痛。

②慢性输卵管炎，卵巢炎，盆腔腹膜炎：下腹部坠痛，腰骶部胀痛。性交痛和痛经，白带增多，不孕。检查子宫后倾后屈，活动受限，在子宫旁侧可触及增粗的输卵管，或囊性肿块，有压痛。

③慢性盆腔结缔组织炎：下腹部及腰骶部胀痛，性交痛。检查双侧子宫骶韧带、宫旁组织主韧带增厚，有压痛，子宫移向一侧，前后活动受限，或完全固定。

11、膀胱炎

典型表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹疼痛等，还可有排尿困难。尿常规可见红细胞、白细胞等，可提示诊断；病原体培养可明确病原菌类型。必要时可进行肾功能检查、B超、X线片、CT等排查泌尿系统其他疾病。

治疗方法

1、异位妊娠的治疗

（1）大量出血时的急诊处理

应迅速备血、建立静脉通道、输血抗休克，同时安排急诊剖腹手术。

（2）无或少量出血的处理

①药物治疗：适用于一般情况良好，无活动性内出血；肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；盆腔包块最大直径＜3cm；血β-hCG＜2000IU/L。首选甲氨蝶呤。

②手术治疗：可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术。

2、卵巢囊肿蒂扭转的治疗

卵巢囊肿蒂扭转一经确认，应尽快行手术治疗。

3、子宫内膜异位症的治疗

因病情的轻重，患者的年龄和生育情况而有所不同。病变轻微、无症状或症状轻微者，一般可每数月随访一次。经期有轻微疼痛时，可给予前列腺素合成酶抑制剂如吲哚美辛、萘普生、布洛芬或双氯芬酸钠等对症治疗。轻度患者可先行药物治疗；重度患者行保留生育功能手术。无生育要求的年轻重度患者采用保留卵巢功能手术，术后用性激素巩固治疗；无生育要求的较年长重度患者考虑行根治性手术。

4、盆腔炎的治疗

（1）药物治疗

抗生素为急性盆腔炎的主要治疗措施，应使用广谱抗生素并联合抗厌氧菌药物，注意疗程足够。且可联合中药治疗，以期取得更好疗效。

（2）手术治疗

有肿块如输卵管积水或输卵管卵巢囊肿可行手术治疗；存在小的感染灶，反复引起炎症发作者亦宜手术治疗。手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶再有复发的机会，行附件切除术或输卵管切除术。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。慢性盆腔炎单一疗法效果较差，采用综合治疗为宜。

（3）物理疗法

温热的良性刺激可促进盆腔局部血液循环。改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收和消退。常用的有短波、超短波、离子透入（可加入各种药物如青霉素、链霉素等）、蜡疗等。

（4）心理治疗

解除患者思想顾虑，增强治疗的信心，增加营养，锻炼身体，注意劳逸结合，提高机体抵抗力。

5、膀胱炎的治疗

（1）一般治疗

适当休息，多饮水以增加尿量，注意营养，以及提高病人的机体抵抗力。

（2）抗感染药物治疗

根据尿细菌培养、药敏试验结果选用有效的抗菌药物。

（3）病因治疗

对有明显诱因的慢性膀胱炎，必须解除病因，如解除尿路梗阻、去除膀胱内异物、结石等。

日常