病因

1、血糖过高性葡萄糖尿

如糖尿病（真性糖尿病）、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征（皮质醇增多症）、胰岛a细胞瘤、血色病、肾上腺皮质激素性糖尿病、胰腺癌与胰腺炎、肝功能不全所致的糖尿、应激状态所致的暂时性糖尿、滋养性糖尿、药物与化学毒物中毒等。

2、血糖正常性葡萄糖尿

如肾性糖尿、范可尼综合征、肾病型慢性肾炎所致的糖尿、妊娠期葡萄糖尿等。

常见疾病

糖尿病、肢端肥大症、甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤、库欣综合征、胰岛α细胞瘤、血色病、肾上腺皮质激素性糖尿病、胰腺癌、胰腺炎、肝功能不全、范可尼综合征、肾病型慢性肾炎等。

急诊（120）指征

1、原有的烦渴、多尿症状加重，明显精神不振、头痛、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛等；

2、呼吸深大，呼吸频率加快；

3、嘴唇干裂、皮肤干枯、精神萎靡、意识模糊、昏迷等脱水、休克表现；

4、自测血糖极高；

5、出现其它紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、体检发现糖尿、血糖升高；

2、伴多尿、多饮、多食、消瘦表现；

3、伴视力改变；

4、伴足部疼痛、皮损、小溃疡；

5、伴手足发麻、感觉异常；

6、伴反复发生炎症感染，如尿道炎、外阴炎、包皮炎、伤口易感染不易愈合等；

7、伴肥胖、高血压、皮肤紫纹等；

8、孕妇发现尿糖升高；

9、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、若出现危及生命的急症，应立即去急诊科治疗。

2、若病情平稳，可去内分泌科就医诊治。

3、合并眼部损害者可咨询眼科。

4、合并肢体感觉功能障碍者，可咨询神经内科。

患者可以问医生哪些问题

1、您何时发现的糖尿症状？随时间推移，症状有改变吗？

2、您的血糖水平如何？血糖测量值为多少？

3、除糖尿症状，您是否还存在多饮、多食、多尿等表现？

4、您以前出现过糖尿症状吗？什么原因导致的？

5、您是否使用过药物治疗糖尿？什么药？

6、您的亲属中有人患有糖尿病吗？

7、您目前是否患有糖尿病或甲亢等内分泌疾病？

8、您平时喜欢吃甜食吗？饮食规律吗？

9、您平时喜欢喝酒、咖啡或含糖量较高的饮料吗？

10、您吸烟吗？吸烟多久了，每天吸多少？

11、您平时月经规律吗？有无月经不调或闭经表现？

12、您有心脏病、高血压等疾病吗？是否有吃药控制？

诊断原则

详细询问病史：

1、家族史

血糖过高性糖尿多见于糖尿病（1型及2型），与遗传因素有关，多有阳性家族史如糖尿病、肥胖、高血压病等。

2、饮食及生活习惯

（1）典型的糖尿病者有三多症群即烦渴、多饮、多尿、多食，轻症者三多症群不明显或无症状，但平时食量较大或有吃甜食、夜宵等习惯，致体重超重或肥胖，少活动等。

（2）不少患者首先发现并发症如易患疮疖痈肿、尿路感染、外阴瘙痒、胆囊炎、结核病、白内障等而发现糖尿病。

（3）肾性糖尿时因肾小管功能受损使尿浓缩功能低下，排出大量低渗尿液致多尿、多饮等病史。

3、询问既往病史及用药史

（1）有无肝病史、胃肠病史（急慢性胰腺炎史、胃肠手术史、胃大部切除史、胰腺切除史）、肾病史、内分泌疾病史（继发性糖尿病史）。

（2）还应询问用药史，如利尿降压药史（噻嗪类利尿剂、呋塞米、依他尼酸、可乐定等）、苯妥英钠、普萘洛尔、糖皮质激素、环磷酰胺等。

4、个人史、月经史、分娩史等

许多内分泌病所致高血糖及糖尿时常伴月经紊乱。分娩巨大胎儿妇女等常是糖尿病的高危人群。

鉴别诊断

1、血糖过高性糖尿的鉴别诊断

（1）糖尿病

①典型病人有多尿、多饮、多食、消瘦即“三多一少”症状，配合血糖尿糖升高可明确诊断。

②对无明显自觉症状者，患者常因为糖尿病各种并发症就诊于眼科、心内科、神经内科、肾内科、外科、妇科、呼吸内科等，完善血糖尿糖测定等才能确诊。

③糖尿病患者，尿糖可阳性，主要是血糖测定：空腹大于7.0 mmol/L，餐后2h大于11.1mmol/L，或葡萄糖耐量试验中，有三点大于糖尿病诊断标准即可确诊为糖尿病所致糖尿。

（2）肢端肥大症

肢端肥大症因生长激素分泌过多而引起血糖升高，其血糖升高所致症状与糖尿病一样，但是：肢端肥大症者其糖尿病症状在肢端肥大症之后出现；其血糖和尿糖用胰岛素或口服降血糖药不易控制，如果垂体前叶出现退行性变或垂体手术后糖尿病症状可自行消失。

（3）甲状腺功能亢进症

①甲亢因为进食过多，肠壁血流加速，糖吸收增多，加重胰岛负担，可致餐后高血糖，大于肾糖阈可出现糖尿。

②一般为餐后高血糖，如果同时伴有空腹高血糖，那即是糖尿病与甲亢同患了。甲亢病人有明显的甲亢表现，控制甲亢后血糖尿糖均恢复正常可助鉴别。

（4）嗜铬细胞瘤

①嗜铬细胞瘤因为其分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，使磷酸化酶活动加强，促进肝糖元分解为葡萄糖入血所致。同时肾上腺素可兴奋中枢神经系统，使垂体促肾上腺皮质激素分泌增加，也可致高血糖和高尿糖。

②但嗜铬细胞瘤同时伴有高血压或阵发性高血压，完善发作时血及尿儿茶酚胺或其代谢产物测定，及CT，核素追踪扫描等可助鉴别。

（5）库欣综合征（皮质醇增多症）

肾上腺皮质激素可使糖原异生旺盛，抑制已糖磷酸激酶和对抗胰岛素作用，从而出现糖尿或糖尿病。此综合征时其胰岛素曲线并不会出现胰岛功能减退改变，且此综合征有典型的体征和高血压，高皮质激素等可助鉴别。

（6）胰岛α细胞瘤

胰岛α细胞产生胰高血糖素，胰高血糖素可迅速动员肝糖原而升高血糖，作用较肾上腺素更强。临床上依靠血及肿瘤组织中之胰高糖素测定进行鉴别。

（7）血色病

血色病是一种少见的先天性代谢异常疾病，因胃肠道经常吸收过多铁质，血清蛋白结合铁超过饱和状态，而以含铁血黄素形式在身体各脏器沉积，尤以胰腺、肝脏、皮肤最明显。沉积在胰腺β细胞上引起糖尿，但患者还会出现肝大，暴露部位或全身皮肤色素沉着、脱发、睾丸萎缩、性功能减退，甚至心功能不全等可助鉴别。

（8）肾上腺皮质激素性糖尿病

①发病期间无真性糖尿病常见的多食、多饮、多尿、消瘦等症状，尿量在正常范围。

②糖尿出现于饭后，空腹尿糖阴性。

③葡萄糖耐量试验正常，也可出现耐量降低及高峰延迟。

④尿酮体阴性。

⑤糖尿为可逆性，停用激素后渐消失。

（9）胰腺癌与胰腺炎

①胰腺癌患者除有糖尿病症状外，体查可发现上腹部肿块，胰腺CT或MRI等可协助诊断。

②急性及慢性胰腺炎病程中可出现糖尿病与糖耐量下降性糖尿病，一般为短暂的，但也有少数可演变为永久。

（10）肝功能不全所致的糖尿

严重肝脏疾病时，因为肝糖原合成障碍，致血糖高，可出现类似糖尿病的耐量曲线与糖尿，但空腹血糖常降低，并可出现低血糖，可助鉴别。

（11）应激状态所致的暂时性糖尿

急性感染、中毒、创伤、神经紧张、剧烈疼痛、剧烈运动、失水、失血、缺氧，急性心肌梗死等状态均为不同的应激原，在应激原的作用下，机体通过大脑一垂体一肾上腺系统，促使肾上腺皮质激素及髓质激素大量分泌，使血糖升高，并出现暂时性糖尿。此种病人应激过后，血糖可自行恢复正常。

（12）滋养性糖尿

当进食大量碳水化合物，特别是葡萄糖、浓糖水等时，因吸收过速，血糖一过性超过肾糖阂而出现尿糖。还有胃切除术后、甲亢或肝功能不全时所产生的糖尿均属于滋养性糖尿。

（13）药物与化学毒物中毒

咖啡因、茶碱、吗啡类、一氧化碳、各种重金属中毒、氯仿、乙醚麻醉、氰化物中毒等均可致暂时性糖尿。有相关药物使用史，停药后渐消失可助鉴别。

2、血糖正常性糖尿的鉴别诊断

在确认血糖正常性葡萄糖尿之前，应作多次血糖和尿糖检查，在同一时间内采集血和尿标本，及进行糖耐量试验，以防遗漏间歇性高血糖。

（1）肾性糖尿

是因近端肾小管重吸收糖功能降低所致，肾小球滤过率正常。诊断主要依据是：

①空腹及餐后血糖均正常。

②多次尿糖测定均阳性，且为葡萄糖尿。

③葡萄糖耐量试验正常。

④给高碳水化合物或低碳水化合物饮食，对尿糖无明显影响。

⑤注射胰岛素尿糖无变化。

⑥无明显多食、多尿、多饮症状。

⑦一般肾功能试验正常，少数可有轻度多饮、多食、多尿、体重减轻，多数有家族史，一般不转化为糖尿病。

（2）范可尼综合征

也称肾性葡萄糖氨基酸磷酸盐尿，因近端肾小管先天性缺陷，患者多尿，尿中排除大量葡萄糖、氨基酸和磷酸盐。服用变质的四环素可致本征。首发症状常为骨痛，因骨软化所致，可发生自发性骨折，走路困难，全身衰竭，而血氨基酸和血糖正常。

（3）肾病型慢性肾炎所致的糖尿

因肾小管对葡萄糖重吸收障碍所致，血糖正常，有肾病依据可助鉴别。

（4）妊娠期葡萄糖尿

因妊娠时肾糖阈降低所致，尿糖分娩后消失。注意与妊娠期糖尿病鉴别，但后者血糖会超过糖尿病诊断标准可助鉴别。

3、非葡萄糖尿的鉴别诊断

（1）有使用水杨酸、安替比林、大量维生素C、大量链霉素等病史。

（2）实验室测定并非是葡萄糖尿，而是果糖尿、或乳糖尿、或戊糖尿，作其测定可助鉴别。

鉴别诊断

1、血糖过高性糖尿的鉴别诊断

（1）糖尿病

①典型病人有多尿、多饮、多食、消瘦即“三多一少”症状，配合血糖尿糖升高可明确诊断。

②对无明显自觉症状者，患者常因为糖尿病各种并发症就诊于眼科、心内科、神经内科、肾内科、外科、妇科、呼吸内科等，完善血糖尿糖测定等才能确诊。

③糖尿病患者，尿糖可阳性，主要是血糖测定：空腹大于7.0 mmol/L，餐后2h大于11.1mmol/L，或葡萄糖耐量试验中，有三点大于糖尿病诊断标准即可确诊为糖尿病所致糖尿。

（2）肢端肥大症

肢端肥大症因生长激素分泌过多而引起血糖升高，其血糖升高所致症状与糖尿病一样，但是：肢端肥大症者其糖尿病症状在肢端肥大症之后出现；其血糖和尿糖用胰岛素或口服降血糖药不易控制，如果垂体前叶出现退行性变或垂体手术后糖尿病症状可自行消失。

（3）甲状腺功能亢进症

①甲亢因为进食过多，肠壁血流加速，糖吸收增多，加重胰岛负担，可致餐后高血糖，大于肾糖阈可出现糖尿。

②一般为餐后高血糖，如果同时伴有空腹高血糖，那即是糖尿病与甲亢同患了。甲亢病人有明显的甲亢表现，控制甲亢后血糖尿糖均恢复正常可助鉴别。

（4）嗜铬细胞瘤

①嗜铬细胞瘤因为其分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，使磷酸化酶活动加强，促进肝糖元分解为葡萄糖入血所致。同时肾上腺素可兴奋中枢神经系统，使垂体促肾上腺皮质激素分泌增加，也可致高血糖和高尿糖。

②但嗜铬细胞瘤同时伴有高血压或阵发性高血压，完善发作时血及尿儿茶酚胺或其代谢产物测定，及CT，核素追踪扫描等可助鉴别。

（5）库欣综合征（皮质醇增多症）

肾上腺皮质激素可使糖原异生旺盛，抑制已糖磷酸激酶和对抗胰岛素作用，从而出现糖尿或糖尿病。此综合征时其胰岛素曲线并不会出现胰岛功能减退改变，且此综合征有典型的体征和高血压，高皮质激素等可助鉴别。

（6）胰岛α细胞瘤

胰岛α细胞产生胰高血糖素，胰高血糖素可迅速动员肝糖原而升高血糖，作用较肾上腺素更强。临床上依靠血及肿瘤组织中之胰高糖素测定进行鉴别。

（7）血色病

血色病是一种少见的先天性代谢异常疾病，因胃肠道经常吸收过多铁质，血清蛋白结合铁超过饱和状态，而以含铁血黄素形式在身体各脏器沉积，尤以胰腺、肝脏、皮肤最明显。沉积在胰腺β细胞上引起糖尿，但患者还会出现肝大，暴露部位或全身皮肤色素沉着、脱发、睾丸萎缩、性功能减退，甚至心功能不全等可助鉴别。

（8）肾上腺皮质激素性糖尿病

①发病期间无真性糖尿病常见的多食、多饮、多尿、消瘦等症状，尿量在正常范围。

②糖尿出现于饭后，空腹尿糖阴性。

③葡萄糖耐量试验正常，也可出现耐量降低及高峰延迟。

④尿酮体阴性。

⑤糖尿为可逆性，停用激素后渐消失。

（9）胰腺癌与胰腺炎

①胰腺癌患者除有糖尿病症状外，体查可发现上腹部肿块，胰腺CT或MRI等可协助诊断。

②急性及慢性胰腺炎病程中可出现糖尿病与糖耐量下降性糖尿病，一般为短暂的，但也有少数可演变为永久。

（10）肝功能不全所致的糖尿

严重肝脏疾病时，因为肝糖原合成障碍，致血糖高，可出现类似糖尿病的耐量曲线与糖尿，但空腹血糖常降低，并可出现低血糖，可助鉴别。

（11）应激状态所致的暂时性糖尿

急性感染、中毒、创伤、神经紧张、剧烈疼痛、剧烈运动、失水、失血、缺氧，急性心肌梗死等状态均为不同的应激原，在应激原的作用下，机体通过大脑一垂体一肾上腺系统，促使肾上腺皮质激素及髓质激素大量分泌，使血糖升高，并出现暂时性糖尿。此种病人应激过后，血糖可自行恢复正常。

（12）滋养性糖尿

当进食大量碳水化合物，特别是葡萄糖、浓糖水等时，因吸收过速，血糖一过性超过肾糖阂而出现尿糖。还有胃切除术后、甲亢或肝功能不全时所产生的糖尿均属于滋养性糖尿。

（13）药物与化学毒物中毒

咖啡因、茶碱、吗啡类、一氧化碳、各种重金属中毒、氯仿、乙醚麻醉、氰化物中毒等均可致暂时性糖尿。有相关药物使用史，停药后渐消失可助鉴别。

2、血糖正常性糖尿的鉴别诊断

在确认血糖正常性葡萄糖尿之前，应作多次血糖和尿糖检查，在同一时间内采集血和尿标本，及进行糖耐量试验，以防遗漏间歇性高血糖。

（1）肾性糖尿

是因近端肾小管重吸收糖功能降低所致，肾小球滤过率正常。诊断主要依据是：

①空腹及餐后血糖均正常。

②多次尿糖测定均阳性，且为葡萄糖尿。

③葡萄糖耐量试验正常。

④给高碳水化合物或低碳水化合物饮食，对尿糖无明显影响。

⑤注射胰岛素尿糖无变化。

⑥无明显多食、多尿、多饮症状。

⑦一般肾功能试验正常，少数可有轻度多饮、多食、多尿、体重减轻，多数有家族史，一般不转化为糖尿病。

（2）范可尼综合征

也称肾性葡萄糖氨基酸磷酸盐尿，因近端肾小管先天性缺陷，患者多尿，尿中排除大量葡萄糖、氨基酸和磷酸盐。服用变质的四环素可致本征。首发症状常为骨痛，因骨软化所致，可发生自发性骨折，走路困难，全身衰竭，而血氨基酸和血糖正常。

（3）肾病型慢性肾炎所致的糖尿

因肾小管对葡萄糖重吸收障碍所致，血糖正常，有肾病依据可助鉴别。

（4）妊娠期葡萄糖尿

因妊娠时肾糖阈降低所致，尿糖分娩后消失。注意与妊娠期糖尿病鉴别，但后者血糖会超过糖尿病诊断标准可助鉴别。

3、非葡萄糖尿的鉴别诊断

（1）有使用水杨酸、安替比林、大量维生素C、大量链霉素等病史。

（2）实验室测定并非是葡萄糖尿，而是果糖尿、或乳糖尿、或戊糖尿，作其测定可助鉴别。

治疗方法

糖尿病的治疗

1、宣教

对糖尿病病人进行糖尿病知识宣教是糖尿病治疗的基础。通过宣教，可使病人及其家人掌握糖尿病防治基本知识，学会糖尿病膳食配制及自我保健，学会自我监测血糖等。

2、饮食治疗

使病人得到足够且均衡的营养，维持理想体重，保持良好的血糖控制及避免或延缓并发症的发生。

（1）算出每天所需热卡。

（2）进行营养素的合理调配。

（3）分配每餐份量。

3、运动治疗

适当运动可有下列好处：

（1）提高胰岛素敏感性，降低血糖。

（2）在控制饮食前提下，可使体重维持在理想范围。

（3）运动可降低血循环中极低密度脂蛋白与低密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯，及胰岛素水平，故有利于防止心血管并发症发生。

（4）可减少胰岛素或口服降糖药剂量，因运动增加糖利用。

（5）增强病人工作能力，提高病人生活信心。

（6）运动量应因人而异。

4、口服降糖药

（1）磺脲类

为胰岛素促分泌剂，包括：格列本脲，格列吡嗪，格列齐特，格列喹酮等。适应于非肥胖的2型糖尿病人；肥胖的2型糖尿病人单用双胍类血糖控制不理想等时。

（2）双胍类

可减少肝糖原异生及肝葡萄糖输出，促进肌细胞葡萄糖无氧酵解，增加肌肉等外周组织对葡萄糖的摄取与利用。有二甲双胍及苯乙双胍。适用于：肥胖的2型糖尿病人，1型糖尿病人配合胰岛素治疗，磺脲类治疗2型糖尿病人疗效不满意时的配合治疗。

（3）α-糖营酶抑制剂

可抑制小肠中α-糖苷酶，使葡萄糖吸收延缓。

（4）胰岛素增敏剂

可增强胰岛素在骨骼肌、肝脏、脂肪组织等组织的靶细胞的敏感性，减轻胰岛素抵抗。有：罗格列酮，吡格列酮等。

（5）胰岛素

有动物胰岛素和人胰岛素，及胰岛素类似物。据其作用时间分为：超短效，短效，中效，长效，预混胰岛素。适应于：

①1型糖尿病；

②2型糖尿病有下列情况时：

A、非酮症高渗性昏迷、乳酸酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症。

B、糖尿病性肾病。

C、糖尿病神经病变导致严重腹泻吸收不良。

D、合并严重感染、创伤、大手术、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态。

E、糖尿病视网膜病变增生期，血糖较高。

F、肝肾功能不全。

G、妊娠期及哺乳期。

H、口服磺脉类降糖药继发失效。

I、病人同时患有需用肾上腺皮质激素治疗或垂体前叶激素治疗的疾病。

J、显著消瘦的病人。

③妊娠糖尿病

（6）糖尿病监测

这点很重要，需定期监测空腹及餐后血糖，血脂，血压，体重指数，眼底，心电图，肝肾功能，糖化血红蛋白等，以指导进一步治疗。

日常