病因

1、急性心脏压塞

可见于急性心包炎、心包积血（心肌梗死后、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂）、胸部创伤（穿透性）及肿瘤等。涉及心包内的心脏及大血管伤均可导致心脏压塞。由于正常心包是一层坚韧缺乏弹性的包膜，少量急性出血150～200ml在心包腔积聚（血心包），即可使心包内压力立即上升，而阻碍心脏正常的舒张，产生急性心脏压塞征。最先受压的是腔静脉和心房，可引起中心静脉压和舒张末期压力升高，而使周围静脉压逐渐上升，起初收缩压尚无影响，当心脏舒张容量严重受损时，每搏排血量下降从而使动脉压异常下降。心排血量减少，继而影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧，心脏功能失代偿而发生衰竭。心包腔内压力升至17cmH₂O足以使心排血受阻，除非迅速补液增高腔静脉压。静脉压升高至20cmH₂O为一危险临界水平。在此临界压力，心包内再有少量血液（30ml），即可产生血流动力学代偿功能失调。另一方面，心脏压塞在早期能延迟致死性大出血而使心脏、血管裂口暂停出血，提供进行抢救的一段极短暂的宝贵时间。如心包内急性出血不止，将危及生命。

2、慢性心脏压塞

见于特发性心包积液、结核性心包积液、心脏和心包肿瘤、黏液性水肿、心肌梗死后综合征，心包切开术后综合征、结缔组织病、胸部放射治疗后等。

常见疾病

张力性气胸、右心室梗死、严重左心室衰竭、缩窄性心包炎、限制性心肌病、肺炎合并脓毒症休克等。

急诊（120）指征

出现以下情况应紧急处理：

1、进行性加重的胸闷、胸前区疼痛，在体位改变、深呼吸、卧位或左侧卧位时加剧；

2、呼吸困难，口唇青紫；

3、频繁咳嗽、咯粉红色泡沫样痰、咯血；

4、出汗、烦躁不安、焦虑、抑郁、谵妄，甚至有濒死感；

5、意识模糊、昏迷；

6、慢性病心脏病、肾病或胸部外伤者出现以上表现；

7、出现其它危急情况。

症状

1、超声检查发现心包积液；

2、反复胸部压迫感、胸闷或胸痛；

3、伴发热、乏力、恶心、腹痛或腹胀等；

4、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您主要有哪些症状？

2、您的症状出现多久了？

3、随着时间的推移，症状是如何进展的？

4、是否发热？

5、您既往有心血管、肿瘤相关疾病吗？

6、您既往做过心脏手术吗？

7、您有结核病史吗？

8、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

9、是否治疗？采用了哪些治疗措施？

10、您最近使用过哪些药物？

11、您的家人有肿瘤、遗传相关疾病吗？

12、您的职业是什么？工作环境怎么样？

诊断原则

根据病史、临床表现及辅助检查可做出诊断。

任何损伤前胸壁心脏危险区的贯穿伤，应高度警惕心脏大血管损伤的可能。已有明显心脏压塞或内、外出血症状的患者，较易作出临床诊断，及时给予紧急处理。但也有患者初期情况良好，在数分钟或数小时内，突然出现情况恶化，迅速陷入重度休克状态。故对任何胸部贯穿伤患者入院后应仔细观察，严密注意病情变化，及时进行紧急处理。任何胸腹部外伤患者，估计失血量与休克程度不符，或经足量输血而无迅速反应者，应高度怀疑有心脏压塞征。此外，临床上初期低血压经补充血容量后迅速改善，但不久又再度出现，甚至发生心搏骤停者，亦应疑及心脏压塞所致，须立即救治。

鉴别诊断

心脏压塞需和张力性气胸、右心室梗死、严重左心室衰竭、缩窄性心包炎、限制性心肌病、肺炎合并脓毒症休克鉴别。

鉴别诊断

心脏压塞需和张力性气胸、右心室梗死、严重左心室衰竭、缩窄性心包炎、限制性心肌病、肺炎合并脓毒症休克鉴别。

治疗方法

1、改善血流动力学

（1）快速静脉输注生理盐水

目的是扩充血容量，增加中心静脉压与回心血量，以维持一定的心室充盈压。可在心包腔内减压前或减压的同时快速静脉输注500ml生理盐水（液体复苏），其后输液总量视补液后患者血流动力学状态而定。

（2）正性肌力药

首选多巴酚丁胺。多巴酚丁胺在增加心肌收缩力的同时不会导致心脏后负荷增加。心脏压塞时多巴胺与去甲肾上腺素可增加心脏后负荷，导致心排量减少，应避免使用。

2、降低心包腔内压

（1）心包穿刺术

一旦确诊急性心脏压塞，应立即行心包穿刺术，迅速排除积液，并可插管至心包腔进行较长时间的持续引流。

（2）心包切开引流术

即外科心包切开。该法仅需局麻，可在床边进行，方法简单，引流可靠，尚能同时做心包活检并进一步探查心包腔及心肌情况。

（3）心包切除术

对于缩窄性心包炎导致的慢性心脏压塞，应尽早行心包切除手术，以免病程过久导致患者全身情况不佳，心肌萎缩加重，肝功能进一步减退，影响手术效果。

3、心包穿刺术

患者取半坐位，连接心电监护仪，常规消毒皮肤。根据病情选择不同的穿刺针。抽吸心包积液时，选用20号穿刺针；估计为血性或脓性积液时选用16号穿刺针。针体长度为12～18cm。局麻后，在剑突尖左侧，胸肋角下2～3cm处进针，针体与水平面、额状面和矢状面均成45°角，指向左肩胛中部，在左肋下缓缓进针，通过膈肌连接部进入心脏下缘的心包腔。针尖进入心包腔时可有突破感，同时有液体自针心滴出（连接注射器时可抽到液体）。由于心脏收缩扩张，可发现穿刺针摆动。如果抽出的血液自凝，红细胞压积与周围血相等，提示针尖在心腔内，应退针。一旦抽出心包内液体，随即接上三通和注射器抽吸液体。如能在超声心动图引导下进行穿刺，则更为安全可靠。穿刺时应注意患者血压、脉搏和心电图的变化。患者如有不适，应立即停止抽吸。

4、心包切开引流术

剑突左下方行心包切开引流术，是治疗急性心包填塞的最好方法。局麻后，沿剑突左缘作5～6cm长的纵切口，切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘，在肋缘下，膈肌附着处上方，分离出腹直肌与胸横肌之间的平面，显露心包的下缘。这一径路是迅速进入心包腔和引流心包的最佳途径，特别是心包腔内存有血块或黏稠脓液时，试穿抽到脓液后切开心包，吸净脓液，手指探查心包腔，如有粘连或分隔，轻轻将其分开。然后在心包腔内置入一根多孔硅橡胶管以备术后持续引流，用抗生素溶液冲洗切口后固定引流管，逐层缝合切口。

5、前胸壁心脏危险区贯穿伤的治疗

（1）抢救

①首先进行抗休克治疗。立即建立静脉输液通道。快速静脉输血和补液，补充血容量，支持血液循环。

②如伴有大量血胸或气胸，即做胸腔插管闭式引流，改善呼吸及氧供。如呼吸道欠通畅或神志昏迷，迅速行气管内插管人工呼吸。

③心包穿刺或开窗术，解除急性心脏压塞。心包穿刺点一般选择左侧肋缘下近剑突处，患者取半坐位较为方便，如情况不允许可取平卧位。局部麻醉下剑突下心包开窗于剑突处做一小正中切口，切开白线，去除剑突，显露心包，在心包上开一小窗放入减压引流管。

④术前准备。以快速大量输血为主，给予血管活性药物维持血压。刺入心脏的致伤物进入手术室前不宜急于拔除。若发生心搏骤停，须紧急开胸解除心脏压塞，进行心脏按压，并以手指暂时控制出血。需要注意的是体外心脏按压有时不仅无效，而且有加重压塞之虞。

（2）手术方法

①麻醉：以气管内插管全身麻醉为宜。麻醉诱导期由于麻醉药的扩血管作用，易发生心搏骤停，要准备紧急进胸。

②切口选择：根据贯穿伤的径路与伤情并能良好显露心脏伤口。常用切口为左胸前外侧切口，经第4肋间进胸，必要时可切断相邻肋骨增加显露。创伤位于右侧，则行右胸前外側切口。如一侧显露不佳，可延长切口至对侧胸腔。

③心脏修补方法：如裂口较小，手指按住裂口直接缝合。裂口较大，手指堵塞裂口暂时止血。裂口周围行荷包缝合或采用毛毡片褥式缝合，逐渐退出手指，收紧缝线结扎打结。心肌裂口较大，难以直接缝合时，立刻建立体外循环进行修补。心房裂口采用无创伤血管钳钳夹后连续缝合。冠状动脉裂伤，用6-0无创伤缝线直接修补，如损伤面积较大，须建立体外循环行主动脉冠状动脉旁路移植术。

（3）术后处理

术后给予破伤风血清、抗生素等常规治疗，严密监护心、肺、中心静脉压及输血补液。严密观察有无贯穿性心脏损伤后遗症或迟发并发症，如损伤性心包炎、室间隔缺损、瓣膜损伤、室壁瘤和延迟性心脏压塞等。

日常