病因

1、功能性便秘

（1）结肠运动刺激少

进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。

（2）扰乱排便习惯

因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等打乱了正常的排便习惯。

（3）结肠运动功能紊乱

常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。

（4）肌张力不足

腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。

（5）滥用药物

滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘；老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难；结肠冗长。

2、器质性便秘

（1）直肠、肛门病变

直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛、排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎等。

（2）局部病变导致排便无力

如大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。

（3）结肠完全或不完全性梗阻

结肠肿瘤、Crohn病、先天性巨结肠症。各种原因引起的肠粘连、肠扭转、肠套叠等。

（4）肿瘤压迫

腹腔或盆腔内肿瘤的压迫（如子宫肌瘤）。

（5）全身性疾病

全身性疾病使肠肌松弛、排便无力，如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，亦可导致便秘。

（6）其他

应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。

常见疾病

痔疮、肛裂、肛周脓肿、溃疡、直肠炎、大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良、结肠良性肿瘤、结肠恶性肿瘤、Crohn病、先天性巨结肠症、肠粘连、肠扭转、肠套叠、尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。

急诊（120）指征

症状

1、反复或持续便秘：排便次数减少；排便艰难、费力；大便干结、硬便，排便不净感等；

2、伴便鲜血、肛门疼痛、肛门脱出物；

3、伴腹痛、腹胀、肛门排气减少等肠道梗阻表现；

4、伴腹部包块；

5、伴食欲下降、乏力、口臭、面色无光等；

6、便秘与腹泻交替发生；

7、频繁出现与情绪、精神压力相关的便秘；

8、长期便秘，伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等；

9、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、单纯便秘或合并其他消化道疾病，应就诊于消化内科；

2、合并痔疮、肛裂者，可咨询肛肠外科。

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候发现自己有便秘的症状的？平时症状会有加重或减轻的情况吗？什么情况下会有加重或减轻的倾向？

2、除了便秘的症状，您还会有其他的症状吗，如腹痛腹胀、恶心呕吐等？

3、您大便是什么样的？多久一次？性质是什么样的？有没有带血等症状？

4、您这次是突然出现便秘呢？还是以前就有排便不畅的现象？

5、以前有过胃肠、肛门等相关的疾病吗？受过什么外伤或做过什么手术吗？

6、家人亲属有没有相关的疾病呢？

7、平时生活习惯怎么样？抽烟酗酒吗？抽烟/酗酒多久了？每次的量是多少？

8、最近有没有吃什么不容易消化的食物？

9、这次不舒服以来，睡眠、饮食怎么样？小便怎么样？

诊断原则

1、病史和症状

（1）年龄

老年病人特别是体弱、行动不便或卧床不起者，易引起单纯性便秘。但老年患者有顽固性便秘时，须想到由左侧结肠或直肠癌性梗阻引起。结肠直肠癌以年龄在50岁以上为多见，但约20%见于青壮年、新生儿有顽固性便秘者，应考虑为先天性巨结肠或先天性肛门狭窄闭锁。

（2）职业史

有长期铅接触史。包括从事含铅油漆与染料、蓄电池及铅字排版等工种者应想到慢性铅中毒的可能。

（3）生活史

应调查进餐情况，了解食物中是否含有足量纤维素或有无偏食癖。还应调查生活习惯与工作规律是否受到干扰。此外，应了解病人的精神状态，包括情绪紧张、焦虑、忧郁等。常为肠易激综合征的诱发因素。

（4）药物史

应了解有无服用可引起便秘的药物，包括鸦片制剂、吗啡缓释片（美施康定、美啡康等）、止痛剂、麻醉剂、肌肉松弛剂、抗抑郁剂、抗精神病药物、抗胆碱能药物、神经节阻滞剂、降压药、止酸剂、钙通道拮抗剂、肠道吸附收敛剂。特别应询问有无经常服用止泻药的历史，可使肠黏膜应激性减退而致便秘。

（5）起病和病程

在排便习惯一向正常而近期出现进行性便秘者，若能排除上述生活史、药物史等的影响，必须警惕大肠瘤特别是直肠、乙状结肠、降结肠癌肿的可能性。病程漫长，有反复缓解与加重，多由精神因素诱发者，常为肠易激综合征。

（6）腹痛

便秘伴有阵发性腹痛者提示有器质性病变引起的腔闭塞，也可能是腹内炎性病灶所致病理反射或肠易激综合征引起的结肠痉挛。

2、相关检查

（1）体格检查

一般无阳性体征发现。在便秘病人，直肠指检可及时发现直肠肿瘤、炎症、脱垂、狭窄、粪块、痔疮、肛裂、肛门括约肌痉挛或松弛等有助于病因诊断。

（2）X线检查

钡餐检查适用于了解钡剂通过胃肠道的时间、小肠与结肠的功能状态。

（3）其他

粪便检查、内镜检查等。

鉴别诊断

1、功能性出口阻塞型便秘（直肠型便秘）

是由于肛门直肠附近的组织器官生理性改变导致肛门直肠动力学异常引起的排便困难。包括横纹肌功能不良、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良以及黏膜、直肠脱垂造成的暂时性解剖梗阻等。其转运功能大多正常，但粪便积在直肠排出困难。表现为便意频繁，排空不全，通过排粪动态造影可明确诊断，在不排便时很难查出。根据作用机制可分为三型：

（1）弛缓性（直肠无力性）便秘

是指直肠及盆底生理功能退行性改变引起的出口阻塞性便秘，包括直肠前突、直肠内脱垂（内套叠）、会阴下降综合征等。

①直肠套叠：又称直肠内脱垂，隐性直肠脱垂。多数人有长期便秘史，排便费力，每天需费时数小时，自觉大便排空困难，需用手指挖出或在会阴部加压帮助排便。因阴部神经损伤，晚期可出现大便失禁。因伴有直肠炎性水肿溃疡，可出现黏液血便。多见于50岁以上的女性，因便后套叠多复位，而且套叠多在肛缘上，少脱出肛外。诊断比较困难，常规检查多不能发现，排粪造影能确诊。

②直肠前壁突出：正常直肠前壁由直肠阴道隔与阴道分开，当用力排便时直肠前壁易向前突出，当直肠阴道隔松弛时突出更易发生。当病人排便时直肠内压力朝向阴道而不向肛门，粪块积集于突出的凹陷内，从而出现排便困难，除便秘外还可有局部疼痛及便血。典例病例可感到肛门处有压力下降感，或在耻骨上加压或用手指插入阴道或直肠内才能排便。

③会阴下降综合征：正常时上端肛管（即肛管直肠结合部）在耻骨联合与尾骨尖联线处，摒气时肛管下降，但不低于该联线2cm以下，下降超过2cm即为会阴下降。多见于30岁以上的经产妇，临床表现为排便困难，排便时间长及有排不尽感。如伴有直肠脱垂可有黏液血便，因阴部神经损伤可出现会阴部疼痛及大便失禁，也可伴有阴道脱垂。

（2）失弛缓性（盆底肌功能不良性）便秘

是由于盆底肌痉挛性功能亢进导致的出口阻塞性便秘，包括耻骨直肠肌综合征，盆底痉挛综合征，内括约肌失弛缓症，外括约肌失调综合征等。

耻骨直肠肌痉挛综合征（盆底痉挛综合征）：正常人在休息时耻骨直肠肌呈收缩状态，而排便时该肌松弛以利粪便排出。如果排便促进肌肉痉挛而不松弛，则肛管直肠角的角度不加大，粪便难以排出。排粪造影可明确诊断。

（3）直肠外梗阻性便秘

是直肠毗邻组织器官压迫或阻塞直肠所致的直肠功能性便秘，包括子宫后倾位、盆底疝等。

盆底疝：由于小肠或乙状结肠进入直肠膀胱窝挤压直肠而引起排便困难。当充盈的小肠或乙状结肠最下曲下缘下降到耻尾线以下即可确定诊断。

2、器质性出口梗阻性便秘

直肠、肛门良恶性肿瘤、痔疮、肛裂、肛门狭窄以及肠外肿块压迫等器质性疾病引起的出口阻塞。肛门指检、结肠镜检及病检，B超、CT可确诊。

3、肠硬阻性便秘的鉴别诊断

胃肠道内容物由于病理因素引起通过障碍，临床以腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气，肠鸣音改变，腹部X线检查可见气液平面。有原发病的临床表现可提示诊断。

（1）结肠良恶性肿瘤

腹部扪及肿块，钡餐或钡灌肠、肠镜检查发现占位性病变可明确诊断。

（2）肠粘连

有腹部手术史或腹膜炎史。

（3）炎症性肠病、慢性感染性肠病

因肠炎性增生或瘢痕狭窄所至。有长期腹痛、腹泻，有时腹部可们到包块。

（4）全身或腹腔内炎症所致的肠麻痹

伴畏寒、发热等全身症状。

（5）内分泌及代谢疾病

甲减、甲旁亢及其他原因引起的高钙血症、低钾、铅中毒、糖尿病、尿崩症、硬皮病。

（6）神经肌肉病

截瘫、多发性神经根炎等常伴有便秘。包括中枢神经系损害及脊髓病变，提示结肠运动的神经节失调可能是引起便秘的一个主要原因。

（7）先天性巨结肠

因结肠平滑肌神经丛中缺乏神经节细胞，对正常冲动不起反应，故该处平滑肌不能放松而显狭小，由于粪便堆积致使结肠近端扩张。本病大多发生于婴幼儿期，但有少数至成人才发现，应与功能性便秘鉴别。

（8）结肠假性梗阻

属肠道肌肉神经疾病，又称Ogilvie综合征，表现为严重便秘、腹胀和腹膨隆，结肠普遍扩张，无实际引起肠梗阻的病变，不存在机械性梗阻，多与小肠假性梗阻同时存在。可继发于糖尿病、硬皮病、腹部手术后等。

4、慢性传输性便秘的鉴别诊断

主要是指粪便在结肠通过缓慢，水分被黏膜大量回收，导致大便干燥，便意减少，排出困难。常规检查无异常，结肠转运时间显著延长。也常伴有盆底肌痉挛等出口阻塞症状。根据发病机制分为：

（1）结肠无力性便秘

见于老年体弱，肠平滑肌衰弱者。

（2）排便动力缺乏性便秘

膈肌、腹肌、提肛肌衰弱见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦等。

（3）肠壁刺激匮乏性便秘

见于食入纤维素过少，活动太少，人为抑制便意，精神抑郁者。

（4）肠蠕动抑制性便秘

如长期应用泻剂等药物，抑制肠蠕动。

鉴别诊断

1、功能性出口阻塞型便秘（直肠型便秘）

是由于肛门直肠附近的组织器官生理性改变导致肛门直肠动力学异常引起的排便困难。包括横纹肌功能不良、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良以及黏膜、直肠脱垂造成的暂时性解剖梗阻等。其转运功能大多正常，但粪便积在直肠排出困难。表现为便意频繁，排空不全，通过排粪动态造影可明确诊断，在不排便时很难查出。根据作用机制可分为三型：

（1）弛缓性（直肠无力性）便秘

是指直肠及盆底生理功能退行性改变引起的出口阻塞性便秘，包括直肠前突、直肠内脱垂（内套叠）、会阴下降综合征等。

①直肠套叠：又称直肠内脱垂，隐性直肠脱垂。多数人有长期便秘史，排便费力，每天需费时数小时，自觉大便排空困难，需用手指挖出或在会阴部加压帮助排便。因阴部神经损伤，晚期可出现大便失禁。因伴有直肠炎性水肿溃疡，可出现黏液血便。多见于50岁以上的女性，因便后套叠多复位，而且套叠多在肛缘上，少脱出肛外。诊断比较困难，常规检查多不能发现，排粪造影能确诊。

②直肠前壁突出：正常直肠前壁由直肠阴道隔与阴道分开，当用力排便时直肠前壁易向前突出，当直肠阴道隔松弛时突出更易发生。当病人排便时直肠内压力朝向阴道而不向肛门，粪块积集于突出的凹陷内，从而出现排便困难，除便秘外还可有局部疼痛及便血。典例病例可感到肛门处有压力下降感，或在耻骨上加压或用手指插入阴道或直肠内才能排便。

③会阴下降综合征：正常时上端肛管（即肛管直肠结合部）在耻骨联合与尾骨尖联线处，摒气时肛管下降，但不低于该联线2cm以下，下降超过2cm即为会阴下降。多见于30岁以上的经产妇，临床表现为排便困难，排便时间长及有排不尽感。如伴有直肠脱垂可有黏液血便，因阴部神经损伤可出现会阴部疼痛及大便失禁，也可伴有阴道脱垂。

（2）失弛缓性（盆底肌功能不良性）便秘

是由于盆底肌痉挛性功能亢进导致的出口阻塞性便秘，包括耻骨直肠肌综合征，盆底痉挛综合征，内括约肌失弛缓症，外括约肌失调综合征等。

耻骨直肠肌痉挛综合征（盆底痉挛综合征）：正常人在休息时耻骨直肠肌呈收缩状态，而排便时该肌松弛以利粪便排出。如果排便促进肌肉痉挛而不松弛，则肛管直肠角的角度不加大，粪便难以排出。排粪造影可明确诊断。

（3）直肠外梗阻性便秘

是直肠毗邻组织器官压迫或阻塞直肠所致的直肠功能性便秘，包括子宫后倾位、盆底疝等。

盆底疝：由于小肠或乙状结肠进入直肠膀胱窝挤压直肠而引起排便困难。当充盈的小肠或乙状结肠最下曲下缘下降到耻尾线以下即可确定诊断。

2、器质性出口梗阻性便秘

直肠、肛门良恶性肿瘤、痔疮、肛裂、肛门狭窄以及肠外肿块压迫等器质性疾病引起的出口阻塞。肛门指检、结肠镜检及病检，B超、CT可确诊。

3、肠硬阻性便秘的鉴别诊断

胃肠道内容物由于病理因素引起通过障碍，临床以腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气，肠鸣音改变，腹部X线检查可见气液平面。有原发病的临床表现可提示诊断。

（1）结肠良恶性肿瘤

腹部扪及肿块，钡餐或钡灌肠、肠镜检查发现占位性病变可明确诊断。

（2）肠粘连

有腹部手术史或腹膜炎史。

（3）炎症性肠病、慢性感染性肠病

因肠炎性增生或瘢痕狭窄所至。有长期腹痛、腹泻，有时腹部可们到包块。

（4）全身或腹腔内炎症所致的肠麻痹

伴畏寒、发热等全身症状。

（5）内分泌及代谢疾病

甲减、甲旁亢及其他原因引起的高钙血症、低钾、铅中毒、糖尿病、尿崩症、硬皮病。

（6）神经肌肉病

截瘫、多发性神经根炎等常伴有便秘。包括中枢神经系损害及脊髓病变，提示结肠运动的神经节失调可能是引起便秘的一个主要原因。

（7）先天性巨结肠

因结肠平滑肌神经丛中缺乏神经节细胞，对正常冲动不起反应，故该处平滑肌不能放松而显狭小，由于粪便堆积致使结肠近端扩张。本病大多发生于婴幼儿期，但有少数至成人才发现，应与功能性便秘鉴别。

（8）结肠假性梗阻

属肠道肌肉神经疾病，又称Ogilvie综合征，表现为严重便秘、腹胀和腹膨隆，结肠普遍扩张，无实际引起肠梗阻的病变，不存在机械性梗阻，多与小肠假性梗阻同时存在。可继发于糖尿病、硬皮病、腹部手术后等。

4、慢性传输性便秘的鉴别诊断

主要是指粪便在结肠通过缓慢，水分被黏膜大量回收，导致大便干燥，便意减少，排出困难。常规检查无异常，结肠转运时间显著延长。也常伴有盆底肌痉挛等出口阻塞症状。根据发病机制分为：

（1）结肠无力性便秘

见于老年体弱，肠平滑肌衰弱者。

（2）排便动力缺乏性便秘

膈肌、腹肌、提肛肌衰弱见于多妊、多产、肥胖或急剧消瘦等。

（3）肠壁刺激匮乏性便秘

见于食入纤维素过少，活动太少，人为抑制便意，精神抑郁者。

（4）肠蠕动抑制性便秘

如长期应用泻剂等药物，抑制肠蠕动。

治疗方法

1、一般治疗

便秘患者首先需要排除器质性疾病所导致的便秘，然后根据便秘轻重、病因和类型，采用综合治疗，包括一般生活治疗、药物治疗、生物反馈训练和手术治疗，以恢复正常排便生理。重视生活治疗，加强对患者的教育，采取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良好的排便习惯，如晨起排便、有便意及时排便，避免用力排便，同时应增加活动。治疗时应注意清除远端直肠内过多的积粪；需积极调整心态，这些对获得有效治疗均极为重要。

2、药物治疗

（1）容积性泻剂

主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维（植物纤维、木质素等）。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全，故对妊娠便秘或轻症便秘有较好疗效，但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。

（2）润滑性泻剂

能润滑肠壁，软化大便，使粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物油或液状石蜡。

（3）盐类泻剂

如硫酸镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应慎用。

（4）渗透性泻剂

常用的药物有乳果糖、山梨醇等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施，是对容积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。

（5）刺激性泻剂

包括含蒽醌类的植物性泻药（大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。刺激性泻剂应在容积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用，有的较为强烈，不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应用可造成结肠黑便病或泻药结肠，引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛，反而加重便秘，停药后可逆。

（6）促动力剂

莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卢卡比利可选择性作用于结肠，可根据情况选用。

3、器械辅助治疗

如果粪便硬结，停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏者，可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。

4、生物反馈疗法

可用于直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘患者，其长期疗效较好。生物反馈治疗可训练患者在排便时松弛盆底肌肉，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调；而对便意阈值异常的患者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。训练计划并无特定规范，训练强度较大，但安全有效。对于盆底功能障碍患者，应优先选择生物反馈治疗，而不是手术。

5、认知疗法

重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知疗法，使患者消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗，并请心理专科医师协助诊治。

6、手术治疗

对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效，若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗，但手术的远期效果尚仍存在争议，病例选择一定要慎重。在便秘这个庞大的病症群中，真正需要手术治疗的还是属于极少数。

日常

若患者卧床，应经常帮助其翻身和进行主动或被动的活动。如果患者腹肌薄弱和松弛，教其做腹肌锻炼，以帮助其缓解便秘的压力。