病因

肝腹水是肝硬化最突出的临床表现；失代偿期患者75%以上有腹水。腹水形成的机制为钠、水的过量潴留，与下列腹腔局部因素和全身因素有关：

1、门静脉压力增高

超过300mmHg时刺激腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔。

2、低白蛋白血症

白蛋白低于31g/L时，血浆胶体渗透压降低，致血液成分外渗。

3、淋巴液生成过多

肝静脉回流受阻时，血将自肝窦壁渗透至窦旁间隙，致胆淋巴液生成增多（每日约7~11L，正常为1~3L），超过胸导管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至腹腔。

4、继发性醛固酮增多

导致肾钠重吸收增加。

5、抗利尿激素分泌增多

导致水的重吸收增加。

6、有效循环血容量不足

致交感神经活动增加，前列腺素、心房以及激肽释放酶一激肽活性降低，从而导致肾血流量、排钠和排尿量减少。

上述多种因素，在腹水形成和持续阶段所起的作用有所侧重，其中肝功能不全和门静脉高压贯穿整个过程。腹水出现前常有腹胀，大量水使腹部膨隆、腹壁绷紧发高亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈显著抬高，出现呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。

常见疾病

肝硬化、癌肿、结核、门静脉血栓形成、下腔静脉阻塞、布查氏综合征、肝小静脉闭塞、肾病综合征等。

急诊（120）指征

症状

1、腹部膨隆、腹胀，或伴腹痛，有的患者甚至可以自觉到腹内有很多液体；

2、伴皮肤、白眼球发黄；

3、伴食欲减退、厌油腻、消化不良等；

4、有的患者可能出现行走困难、呼吸困难；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上表现均须及时于就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您的症状是何时发现的？

2、随时间推移，腹水有增多吗？

3、除腹水，您是否还伴有腹痛、恶心、黄疸、食欲减退等症状？

4、以前有过肝腹水吗？什么原因造成的？

5、您以前是否曾患有肝炎等肝脏疾病？

6、发现肝腹水后是否使用药物治疗？哪种药物？

7、您平时喜欢喝酒吗？每天喝多少？

8、您吸烟吗，吸烟多久了，每天吸多少？

9、您有高血压、糖尿病等疾病吗？是否吃药控制？

诊断原则

根据详细病史、肝腹水典型的临床表现，结合相关实验室检查和辅助检查可明确诊断。

鉴别诊断

1、相似症状鉴别

（1）巨大卵巢囊肿

腹部明显膨隆，酷似腹水。叩诊浊音与波动感，易与腹水相混淆。巨大卵巢囊肿有以下特征：

①病人仰卧时，肠被压向腹后部与两侧，因此前腹叩诊呈浊音、两胁腹呈鼓音。

②脐至骼前上棘的距离两侧不相等。

③脐孔有上移现象。

④脐下腹围大于脐部或脐上的腹围。

⑤腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度。

⑥囊肿的轮廓可明显触知，阴道检查提示囊肿起源于卵巢。

⑦大卵巢囊肿X线钡餐有特征性改变：胃肠随肿物外形而移位，胃及小肠运动力不受影响；大量腹水时，小肠漂浮，腹部呈均匀性透明度减低，胃的位置正常或稍高，有时集成团块，但可随意推动，与巨大卵巢囊肿截然不同。

（2）其他巨大腹腔囊肿

其他巨大腹腔囊肿、巨大肾积水大网膜、腹膜后或胰腺囊肿与肾积水，可达到极大的程度，而与腹水混淆。这些病变的特点是：

①病史长，起病缓慢，无明显全身症状。

②腰腹部可听到肠鸣音，肠被推向一侧或双侧腰胁部而叩诊呈鼓音。

③腹部膨大，但两侧不对称。

④超声检查也有助于腹水与巨大腹腔囊肿以及巨大肾积水的鉴别。

⑤X线钡餐透视发现胃肠受压现象，结合静脉肾盂造影等检查，可证明囊肿起源于腹腔内或腹膜后器官。

（3）肥胖

肥胖的人有全身性肥胖即除腹壁由于脂肪堆积增厚，致腹部呈球形膨胀外，身体其他各部位也有脂肪堆积现象。无蛙腹，脐下陷，也无移动性浊音。

（4）胃肠胀气

胃肠胀气急性胃扩张，慢性肠梗阻，吞气症患者因胃肠高度充气而腹部膨隆，叩诊全腹呈鼓音，无移动性浊音。有时由于胃肠腔内体液潴留过多，叩诊也有移动性浊音，不应误诊为“腹水”。常发现胃肠型、振水音和腹部X线平片所见胃肠充气或肠腔液平面，可资鉴别。

2、疾病鉴别

由于SBP（自发性细菌性腹膜炎），起病隐匿，无特异性症状，仅靠临床表现难以诊断，具有下列情况应考虑SBP的存在。①临床上不同程度腹痛腹泻、发热及腹部压痛和反跳疼；②无其他原因可解释的氮质血症；③周围血白细胞或中性粒细胞升高及可排除其他部位感染；④腹水白细胞数大于0.02×10⁹/L，由于大量腹水使炎症细胞被稀释，且细胞数往往还不到诊断标准。⑤顽固性腹水，腹水时间长。

另外，并存结核性胸、腹膜炎并不少见，一定要高度重视，常见于青壮年，多数在40岁以下，女性略多于男性，诊断标准为：①可发现原发性结核病灶及低热盗汗、消瘦、贫血、不典型腹痛。②腹膜刺激征不明显、腹痛轻、无反跳痛、腹水少时可触及腹壁柔韧感或肿块。③结核菌素试验阳性。④抗结核治疗效果好。

鉴别诊断

1、相似症状鉴别

（1）巨大卵巢囊肿

腹部明显膨隆，酷似腹水。叩诊浊音与波动感，易与腹水相混淆。巨大卵巢囊肿有以下特征：

①病人仰卧时，肠被压向腹后部与两侧，因此前腹叩诊呈浊音、两胁腹呈鼓音。

②脐至骼前上棘的距离两侧不相等。

③脐孔有上移现象。

④脐下腹围大于脐部或脐上的腹围。

⑤腹部前后膨胀度大于两侧膨胀度。

⑥囊肿的轮廓可明显触知，阴道检查提示囊肿起源于卵巢。

⑦大卵巢囊肿X线钡餐有特征性改变：胃肠随肿物外形而移位，胃及小肠运动力不受影响；大量腹水时，小肠漂浮，腹部呈均匀性透明度减低，胃的位置正常或稍高，有时集成团块，但可随意推动，与巨大卵巢囊肿截然不同。

（2）其他巨大腹腔囊肿

其他巨大腹腔囊肿、巨大肾积水大网膜、腹膜后或胰腺囊肿与肾积水，可达到极大的程度，而与腹水混淆。这些病变的特点是：

①病史长，起病缓慢，无明显全身症状。

②腰腹部可听到肠鸣音，肠被推向一侧或双侧腰胁部而叩诊呈鼓音。

③腹部膨大，但两侧不对称。

④超声检查也有助于腹水与巨大腹腔囊肿以及巨大肾积水的鉴别。

⑤X线钡餐透视发现胃肠受压现象，结合静脉肾盂造影等检查，可证明囊肿起源于腹腔内或腹膜后器官。

（3）肥胖

肥胖的人有全身性肥胖即除腹壁由于脂肪堆积增厚，致腹部呈球形膨胀外，身体其他各部位也有脂肪堆积现象。无蛙腹，脐下陷，也无移动性浊音。

（4）胃肠胀气

胃肠胀气急性胃扩张，慢性肠梗阻，吞气症患者因胃肠高度充气而腹部膨隆，叩诊全腹呈鼓音，无移动性浊音。有时由于胃肠腔内体液潴留过多，叩诊也有移动性浊音，不应误诊为“腹水”。常发现胃肠型、振水音和腹部X线平片所见胃肠充气或肠腔液平面，可资鉴别。

2、疾病鉴别

由于SBP（自发性细菌性腹膜炎），起病隐匿，无特异性症状，仅靠临床表现难以诊断，具有下列情况应考虑SBP的存在。①临床上不同程度腹痛腹泻、发热及腹部压痛和反跳疼；②无其他原因可解释的氮质血症；③周围血白细胞或中性粒细胞升高及可排除其他部位感染；④腹水白细胞数大于0.02×10⁹/L，由于大量腹水使炎症细胞被稀释，且细胞数往往还不到诊断标准。⑤顽固性腹水，腹水时间长。

另外，并存结核性胸、腹膜炎并不少见，一定要高度重视，常见于青壮年，多数在40岁以下，女性略多于男性，诊断标准为：①可发现原发性结核病灶及低热盗汗、消瘦、贫血、不典型腹痛。②腹膜刺激征不明显、腹痛轻、无反跳痛、腹水少时可触及腹壁柔韧感或肿块。③结核菌素试验阳性。④抗结核治疗效果好。

治疗方法

治疗关键是限制钠的摄入（88mmol/d或2000mg/d）和使用利尿剂。血钠浓度未低于120~125mmol/L时，不必限制水的摄入。利尿剂可快速排钠及维持血钾浓度正常，首选螺内酯与呋塞米联合治疗，替代方案是螺内酯单独治疗。若患者出现体重下降和尿钠排泄不充分，需每3~5天同步增加两种口服利尿剂的剂量。服用利尿剂期间，轻中度水肿患者的体重下降不应超过0.5kg/d，重度水肿患者的体重下降无限制。未能控制或复发的肝性脑病限制水后血钠仍<120mmol/L或血肌酐>180μmol/L者，应停用利尿剂。

张力性腹水的治疗：首次大量放腹水，症状明显改善后，限钠和口服利尿剂。不宜多次穿刺抽腹水。

顽固性腹水的治疗：①反复腹腔穿刺放腹水。②肝移植。③经颈静脉肝内门一体分流术。④腹腔分流术。

日常