病因

咳嗽与咳痰的病因很多，除呼吸系统疾病外，心血管疾病、神经因素、某些药物及心理因素等也可引起咳嗽。

1、呼吸道疾病

（1）呼吸道感染因素：肺部细菌、结核菌、真菌、病毒、支原体或寄生虫感染

（2）呼吸道阻塞：呼吸道分泌物、血液、呕吐物或其他异物吸入呼吸道、支气管腺瘤或癌、支气管狭窄（如结核）、肺不张、肺水肿、肺气肿、肺出血、肺泡微结石症、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉着症等。

（3）呼吸道受压迫：纵隔肿瘤或淋巴结肿大、胸骨后甲状腺、食管囊肿、憩室或癌、肺门或支气管淋巴结结核、肺囊肿、肺充血或淤血、尘肺、弥漫性肺间质纤维化、结节病、Wegener肉芽肿、放射性肺炎、肺肿瘤、心脏增大、心包积液、胸腔积液、气胸、胸膜肿瘤等。

（4）气雾刺激吸入：高温气体或寒冷空气、吸烟、吸入刺激性工业气体如氯、氨、光气、臭氧、二氧化硫、氮氧化物或硫酸、硝酸、甲醛等散发出的雾气。

（5）过敏因素：刺激气管、支气管可引起咳嗽和（或）咳痰。

2、胸膜疾病

各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸或胸腔穿刺等均可引起咳嗽。

3、心血管疾病

二尖辨狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时，因肺泡及支气管内有浆液性或血性渗出物，可引起咳嗽和咳痰。右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞时也可引起咳嗽。

4、中枢神经因素

从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢后可发生咳嗽。如皮肤受冷刺激或三叉神经支配的鼻黏膜及舌咽神经支配的咽峡部黏膜受刺激时，可反射性引起咳嗽。脑炎、脑膜炎时也可出现咳嗽。人们还可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

5、其他因素

如服用血管紧张素转化酶抑制剂后咳嗽、胃食管反流病所致咳嗽、习惯性及心理性咳嗽等。

常见疾病

急诊（120）指征

1、急性发作性咳嗽，伴哮鸣音、呼吸困难等；

2、出现高热、寒战、咳脓痰、痰中带血或咯血等；

3、出现其他危急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、反复发作性咳嗽、哮鸣音，疑似有哮喘者；

2、反复咳嗽伴有咽部不适、异物感、喉痒、灼热感、干燥感或刺激感、干呕等，考虑慢性咽喉炎的可能；

3、咳嗽伴有鼻塞、流涕、咽痛、喉痒、声音嘶哑、发热等，考虑感冒等呼吸道感染的可能；

4、有结核病史或结核病人接触史，反复出现咳嗽、咳痰、痰中带血、午后低热、夜间盗汗、消瘦等症状，考虑肺结核的可能；

5、咳嗽，伴咳痰、胸痛、发热等，警惕肺部疾病；

6、长期咳嗽、咯血，还应警惕支气管扩张症等；

7、小儿长期咳嗽，可出现剧烈的阵发性的咳嗽、吸气类似鸡鸣的声音，要警惕百日咳；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

咳嗽伴发危及生命的情况，请急诊科处理。病情平稳者，应根据伴随症状选择不同的科室。

1、怀疑咽喉部有慢性炎症，可就诊于耳鼻喉科。

2、怀疑是支气管、肺部疾病，如感染、过敏等导致的咳嗽，可就诊于呼吸内科。

3、怀疑肺结核等，可咨询感染科、传染科。

4、若患者是小儿，可就诊于儿内科。

患者可以问医生哪些问题

1、您咳嗽多久了？

2、您咳嗽有什么规律？是突发性、阵发性，还是周期性？

3、您咳嗽时有没有痰？若有痰液，痰液是怎么样的？

4、您是否存在加重或减轻咳嗽的相关因素，如吸入冷空气、接触粉尘等引发咳嗽等。

5、您除了咳嗽，是否还伴有其他症状，如发热、胸痛、头晕、气喘等？

6、您既往有过什么疾病？如支气管哮喘、慢性气管炎等？

7、有没有接触过敏物或正在服用其他药物？

8、您抽烟吗？抽烟多久了？每天抽多少烟？

9、您的职业是什么？工作环境是怎样的？有粉尘或有害气体吗？

诊断原则

1、了解临床经过及咳嗽表现

（1）询问咳嗽的持续时间、时相、性质、音色以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等；

（2）了解痰液量、颜色及性状等；

（3）了解有无吸烟史、职业或环境刺激暴露史、服用ACEI类药物或其他药物史等。

以上对诊断具有重要价值。有特殊职业接触史应注意职业性咳嗽的可能。

2、进行相关辅助检查

如肺功能检查、痰液检查、X线胸片、胸部CT、MRI、纤维支气管镜等有助于诊断。

鉴别诊断

1、相关症状鉴别

（1）持续性咳嗽

此种咳嗽是肺部疾病的前兆。这种咳嗽一旦开始就要两三个月才能痊愈，而且任何止咳药似乎都对它无能为力。

（2）痉挛性咳嗽

表现为剧烈性阵咳，咳嗽一声连着一声，一阵咳嗽可十几声到几十声持续相当长时间，咳时面部颈部憋的通红，呼吸受到影响，咳嗽暂停后常需深吸气，剧烈的咳嗽常引起声门痉挛，发生类似鸡叫的声音，持续剧烈的咳嗽常引起干呕，咳嗽一阵后稍安静一段时间，又开始咳嗽，可引起儿童舌系带溃疡，眼结膜下出血，严重者因咳嗽时腹压增高引起脐疝，腹股沟疝和脱肛，痉挛性咳嗽常见于百日咳，副百日咳及某些腺病毒感染。若有明显痉咳，外周血计数白细胞及淋巴细胞分类均明显增高，可作出百日咳的临床诊断。加之细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性可以确诊百日咳。

（3）湿性咳嗽

咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽。

（4）干性咳嗽

咳嗽时无痰或痰量甚少。可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核、胸膜炎等。

（5）过敏性咳嗽

发作性指间断发生，不存在持续状态，发作性咳嗽是一种发作形式的描述，发作性咳嗽其实大多数是过敏性咳嗽，应与咳嗽变异型哮喘相鉴别。

（6）变应性咳嗽

变应性咳嗽多为病毒感染后迁延不愈又合并细菌感染引起，并有过敏性因素参与。

（1）慢性咽炎

患者可有咳嗽，伴有咽部不适感、异物感、痒感、灼热感、干燥感或刺激感，恶心等。

（2）支气管扩张

支气管扩张病程多呈慢性经过，可发生于任何年龄。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多。咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味。90%患者常有咯血，程度不等。若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。部分病人（1/3）可有杵状指（趾），全身营养不良。

（3）支气管炎

急性支气管炎，起病较急，常先有上呼吸道感染症状，继之出现干咳或伴少量黏痰，痰量逐渐增多、咳嗽症状加剧，偶可痰中带血。咳嗽持续时间通常<30天，全身症状较轻，可有轻到中度发热，高热少见。听诊两肺呼吸音多粗糙，部分可闻及干、湿性啰音。

慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续两年。长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。患者可出现咳痰的症状，一般痰呈白色黏液泡沫状，晨起较多，常因黏稠而不易咯出。当合并呼吸道感染时，由于细支气管黏膜充血水肿，痰液阻塞及支气管管腔狭窄，可以产生气喘（喘息）症状。患者咽喉部在呼吸时发生喘鸣声，肺部听诊时有哮鸣音。寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染。此时患者气喘加重，痰量明显增多且呈脓性，伴有全身乏力，畏寒、发热等。

（4）肺结核

咳嗽是肺结核的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸部检查常能确定病灶所在。

（5）支气管哮喘

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。有的青少年患者则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为唯一的临床表现（运动性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂缓解或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

（6）肺阿米巴病

多继发于肝阿米巴病，有发热、咳嗽、咯大量棕红色脓痰及胸痛等症状，严重者可出现呼吸困难，慢性患者可见杵状指（趾）。

（7）肺癌

常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。

鉴别诊断

1、相关症状鉴别

（1）持续性咳嗽

此种咳嗽是肺部疾病的前兆。这种咳嗽一旦开始就要两三个月才能痊愈，而且任何止咳药似乎都对它无能为力。

（2）痉挛性咳嗽

表现为剧烈性阵咳，咳嗽一声连着一声，一阵咳嗽可十几声到几十声持续相当长时间，咳时面部颈部憋的通红，呼吸受到影响，咳嗽暂停后常需深吸气，剧烈的咳嗽常引起声门痉挛，发生类似鸡叫的声音，持续剧烈的咳嗽常引起干呕，咳嗽一阵后稍安静一段时间，又开始咳嗽，可引起儿童舌系带溃疡，眼结膜下出血，严重者因咳嗽时腹压增高引起脐疝，腹股沟疝和脱肛，痉挛性咳嗽常见于百日咳，副百日咳及某些腺病毒感染。若有明显痉咳，外周血计数白细胞及淋巴细胞分类均明显增高，可作出百日咳的临床诊断。加之细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性可以确诊百日咳。

（3）湿性咳嗽

咳嗽时伴有痰液称湿性咳嗽。

（4）干性咳嗽

咳嗽时无痰或痰量甚少。可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核、胸膜炎等。

（5）过敏性咳嗽

发作性指间断发生，不存在持续状态，发作性咳嗽是一种发作形式的描述，发作性咳嗽其实大多数是过敏性咳嗽，应与咳嗽变异型哮喘相鉴别。

（6）变应性咳嗽

变应性咳嗽多为病毒感染后迁延不愈又合并细菌感染引起，并有过敏性因素参与。

（1）慢性咽炎

患者可有咳嗽，伴有咽部不适感、异物感、痒感、灼热感、干燥感或刺激感，恶心等。

（2）支气管扩张

支气管扩张病程多呈慢性经过，可发生于任何年龄。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多。咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味。90%患者常有咯血，程度不等。若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。当支气管扩张并发代偿性或阻塞性肺气肿时，患者可有呼吸困难、气急或发绀，晚期可出现肺心病及心肺功能衰竭的表现。部分病人（1/3）可有杵状指（趾），全身营养不良。

（3）支气管炎

急性支气管炎，起病较急，常先有上呼吸道感染症状，继之出现干咳或伴少量黏痰，痰量逐渐增多、咳嗽症状加剧，偶可痰中带血。咳嗽持续时间通常<30天，全身症状较轻，可有轻到中度发热，高热少见。听诊两肺呼吸音多粗糙，部分可闻及干、湿性啰音。

慢性支气管炎是指除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续两年。长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病的突出表现。患者可出现咳痰的症状，一般痰呈白色黏液泡沫状，晨起较多，常因黏稠而不易咯出。当合并呼吸道感染时，由于细支气管黏膜充血水肿，痰液阻塞及支气管管腔狭窄，可以产生气喘（喘息）症状。患者咽喉部在呼吸时发生喘鸣声，肺部听诊时有哮鸣音。寒冷季节或气温骤变时，容易发生反复的呼吸道感染。此时患者气喘加重，痰量明显增多且呈脓性，伴有全身乏力，畏寒、发热等。

（4）肺结核

咳嗽是肺结核的主要症状之一，其特点为干咳，或痰中带血，或咯血痰，常伴有低热、盗汗、消瘦等症。X线胸部检查常能确定病灶所在。

（5）支气管哮喘

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。有的青少年患者则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为唯一的临床表现（运动性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂缓解或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

（6）肺阿米巴病

多继发于肝阿米巴病，有发热、咳嗽、咯大量棕红色脓痰及胸痛等症状，严重者可出现呼吸困难，慢性患者可见杵状指（趾）。

（7）肺癌

常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上吸烟男性，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部X线检查及痰细胞学检查有助于确诊。

治疗方法

由于咳嗽具有排痰和清洁气道的重要作用，对有大量排痰的咳嗽一般不要止咳，进行病因治疗更为重要，如应用抗生素控制感染，引流肺内液体，或应用抗组胺药物控制过敏反应等。

1、病因治疗

（1）支气管扩张

①清除过多的分泌物：依病变区域不同进行体位引流，并配合雾化吸入。有条件的医院可通过纤维支气管镜行局部灌洗。

②抗感染：支气管扩张患者感染的病原菌多为革兰阴性杆菌，常见流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等，可针对这些病原菌选用抗生素，应尽量做痰液细菌培养和药敏实验，以指导治疗。伴有基础疾病（如纤毛不动症）者，可根据病情，长期使用抗生素治疗。

③提高免疫力：低丙球蛋白血症、IgG亚类缺乏者，可用丙种球蛋白治疗。

④手术治疗：病变部位肺不张长期不愈；病变部位不超过一叶或一侧者；反复感染药物治疗不易控制者。可考虑手术治疗。

（2）支气管炎

①患者有全身症状时，应注意休息和保暖：治疗的目的是减轻症状和改善机体的功能。患者常常需要补充液体和应用退热药物。可适当应用镇咳药物。痰量较多或较黏时，可应用祛痰剂。

②急性支气管炎的患者：对抗菌药物并无明显的治疗效果，在治疗急性支气管炎患者时应避免滥用抗菌药物。但如果患者出现发热、脓性痰和重症咳嗽，则为应用抗菌药物的指征。对急性支气管炎的患者应用抗菌药物治疗，可应用针对肺炎衣原体和肺炎支原体的抗菌药物，如红霉素，也可选用克拉霉素或阿奇霉素。流行性感冒流行期间，如有急性支气管炎的表现应该应用抗流感的治疗措施。

③慢性支气管炎急性加重期治疗：包括控制感染、祛痰、镇咳、解痉、平喘、雾化疗法。

（3）肺结核

药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。手术治疗禁忌证有：支气管黏膜活动性结核病变，而又不在切除范围之内者全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全。只有药物治疗失败无效时才考虑手术。手术前后病人无例外也要应用抗结核药。

（4）肺癌

①化学治疗：化疗是肺癌的主要治疗方法，90%以上的肺癌需要接受化疗治疗。化疗对小细胞肺癌的疗效无论早期或晚期均较肯定，化疗也是治疗非小细胞肺癌的主要手段。

②放射治疗：根据治疗的目的不同分为根治治疗、姑息治疗、术前新辅助放疗、术后辅助放疗及腔内放疗等。

③外科治疗：包括肺楔形及局部切除术、肺段切除术、肺叶切除术、支气管袖状成型肺叶切除术、支气管肺动脉袖状成型肺叶切除术、气管隆突切除重建术、全肺切除术。

2、镇咳治疗

（1）镇咳药

可抑制咳嗽，用于无痰或痰液较少者。如可待因。

（2）刺激缓和剂

对由于喉以上部位受刺激所致的咳嗽有效，如各种喉片、棕色合剂、复方甘草片等。

（3）蒸气吸入

如使用雾化器，可减轻喉和气道的刺激而止咳，蒸气中的水分可稀释分泌物，使之容易咳出。

（4）祛痰药

可使支气管分泌物变稀薄而易咳出。各种含碘制剂等。

日常

1、采取措施避免抑制咳痰，因为痰液潴留可能会干扰或损害肺泡通气，导致肺抗感染能力下降。通过使痰液稀释和祛痰剂以减轻支气管痉挛和使气道开放，抗生素可从根本上治疗感染。

2、湿润患者周围的空气，这将减轻黏膜炎症并可稀释分泌物。对肺部进行物理疗法，如体位引流并同时叩击背部，以使分泌物疏松，雾化疗法是必需的。

3、为患者提供安静的休息环境。保持患者的呼吸道不受刺激物刺激。如果患者绝对卧床，嘱其经常改换体位，以促进分泌物排出。