病因

1、急性肾衰竭

（1）肾前性急性肾衰竭

①急性血容量不足

A、消化道失液：如呕吐、腹泻。

B、各种原因引起的大出血：大量出血引起的休克和血容量不足，有时两者共存，肾严重灌注不足，肾小球滤过率下降，肾小管变性及坏死，是常见急性肾衰竭的原因。

C、皮肤大量失液：见于中暑及大量出汗未及时补充血容量。

D、第三间隙失液：如大面积烧伤，腹膜炎，坏死性胰腺炎，大量液体进入第三间隙引起严重血容量不足，导致肾衰竭。

E、过度利尿：利尿可引起失水、失盐。

②心血管疾病

由于心排血量严重不足，肾灌注不足见于：

A、充血性心力衰竭。

B、急性心肌梗死：尤其合并心源性休克或严重心律失常更易合并急性肾衰竭。

C、心包填塞：此时体循环淤血，严重影响心排血量。

D、肾动脉栓塞或血栓形成。

E、大面积肺梗死。

F、严重心律失常。

③末梢血管扩张或感染中毒

此时有效循环血量重新分布，见于血压降低过快过猛或感染中毒性休克。

④肾血管阻力增加

见于大手术后及麻醉时；肝肾综合征；前列腺素抑制剂引起前列腺素分泌减少如阿司匹林、吲哚美辛及布洛芬等。

（2）肾性急性肾衰竭

系指原发病就在肾脏本身，分五大类：急性肾小管坏死，急性肾小球肾炎及肾小球疾病、急性间质性肾炎、急性肾实质坏死及肾血管病变。

①急性肾小管坏死

见于各种休克，急性溶血综合征，妊娠高血压综合征。

②急性肾毒性物质

A、抗生素：如两性霉素B、多粘菌素、氨基苷类抗生素、妥布霉素、头孢噻啶等。

B、造影剂：包括各种含碘造影剂。

C、重金属盐类：如汞、铅、铀、铋、金、铂、铬、砷、磷等。

D、工业毒物：如氰化物、甲醇、酚、苯、氯仿、四氯化碳、甘油、杀虫剂、除草剂等。

E、生物毒：如蛇毒、蜂毒、鱼胆、毒蕈等。

F、其他：环孢素A，大剂量静点甘露醇等。

③肾小球疾病

如肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病等。

④急性间质性肾炎

是一组引起肾间质损害的疾病，病因非常复杂，常见的如肾脏感染性疾病，肾脏毒性物质，X线长时间照射及各种药物中毒引起肾间质损害。

⑤肾血管性疾患

如肾动脉栓塞和血栓形成，腹主动脉瘤，肾静脉血栓形成等。

（3）肾后性急性肾衰竭

是指肾水平面以下尿路梗阻或排尿功能障碍。

①输尿管结石

双侧输尿管结石或一侧结石对侧反射性痉挛。

②尿道梗阻

见于结石、狭窄、后尿道瓣膜。

③膀胱颈梗阻。

④前列腺增生肥大和癌。

⑤膀胱肿瘤或膀胱内有较大的积血块等。

⑥妇科疾患，如盆腔肿瘤压迫输尿管、膀胱、尿道等。

⑦神经源性膀胱

是糖尿病常见的合并症，严重低血钾，神经节阻滞剂等都可引起排尿障碍，进而引起急性肾衰竭。

2、慢性肾衰竭

慢性肾衰竭病因极为广泛，几乎所有肾脏疾患发展恶化都可导致慢性肾衰竭。急性肾衰竭没有治愈，短时期内又没有死亡亦可直接过渡为慢性肾衰竭。常见原因如下：

（1）慢性肾小球肾炎

病情发展恶化到晚期是最常见慢性肾衰竭的原因。

（2）间质性肾炎

是一组主要累及肾间质和肾小管的疾病，因此又称小管一间质性肾病，其病因复杂，是临床常见病。

①感染

细菌、病毒、霉菌、疟原虫等侵袭肾间质和肾小管，其代表疾病如慢性肾盂肾炎、恶性疟疾等。

②免疫损害

常见药物过敏如青霉素、磺胺，自身免疫性疾患如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎累及肾脏。

③毒性物质损害

如氨基糖苷类抗生素，造影剂损害肾脏，重金属盐类如汞、铅、砷、金等损害肾脏。

④肾脏血供障碍

如肾动脉硬化、肾动脉狭窄等。

⑤代谢异常

如高尿酸血症、高钙血症、长期低血钾等。

⑥物理因素

长期照射X线，恶性肿瘤X线放疗等。

⑦尿路梗阻

梗阻引起膀胱、输尿管尿液反流使肾盂、输尿管压力增高损害肾间质，如合并感染则更加重病情。

⑧肿瘤直接浸润肾间质

如白血病、淋巴瘤、癌细胞转移引起肾间质损害。

⑨遗传性疾病

如多囊肾、肾囊肿。

⑩巴尔干肾炎

属于原因不明的肾间质性疾病，主要发生在南欧。

（3）高血压动脉硬化

此时首先损害肾小管而后损害肾小球，与肾小球肾炎首先损害肾小球而后损害肾小管不同。

（4）继发于代谢性疾病

如糖尿病、痛风肾、淀粉样变性等。

常见疾病

呕吐、腹泻、大出血、中暑、大面积烧伤、腹膜炎、坏死性胰腺炎、充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心包填塞、肾动脉栓塞、血栓形成、肺梗死、严重心律失常、感染中毒性休克、肝肾综合征、休克、急性溶血综合征、妊娠高血压综合征、肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾炎、肺出血肾炎综合征、血清病、急性间质性肾炎、腹主动脉瘤、肾静脉血栓形成、输尿管结石、尿道梗阻、膀胱颈梗阻、前列腺增生肥大、前列腺癌、膀胱肿瘤、盆腔肿瘤、低血钾、慢性肾盂肾炎、恶性疟疾、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、肾动脉硬化、肾动脉狭窄等。

急诊（120）指征

症状

1、尿液出现异常，如尿量减少，颜色异常，或出现血尿；

2、食欲不振、恶心、呕吐、乏力等；

3、眼睑、腿部、脚踝和脚等部位浮肿；

4、皮肤发干、瘙痒等；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、具体有哪些不适症状，如排尿习惯改变、尿液减少？

2、症状出现多久了？

3、是否常常感到非常疲劳？

4、是否有高血压、糖尿病或其他肾脏疾病？

5、目前在服用哪些药物，具体剂量是多少？

6、还有什么其他疾病吗？接受过什么治疗？

7、平时所处的环境情况是怎样的？是否接触过放射线或其他有毒物质？

8、家人中有患肾病的吗？

诊断原则

1、急性肾衰竭

（1）了解挤压伤、烧伤、大出血及当时情况。

（2）有无严重感染史如败血症、感染性休克、感染性心内膜炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、流行性出血热、中毒性菌痢、休克型肺炎等。

（3）了解有无严重脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调史，有无各种休克史。

（4）了解有无水肿、高血压、尿路刺激症状、排尿困难或尿流不畅等肾小球肾炎、肾盂肾炎和尿路梗阻史。

（5）了解毒性物质接触史，服药史，补液情况，输血情况并估计液体出入量。

（6）了解心血管病史。一般来说病史即可确定病因进而诊断疾病，以便确定肾前性、肾性和肾后性急性肾衰竭。

2、慢性肾衰竭

（1）有慢性肾脏病史，出现肾脏以外的各系统各脏器功能障碍，实验室检查表现代谢产物在血中堆积，有一系列电解质紊乱，酸碱平衡失调，内分泌障碍，一般可确立诊断。

（2）确立尿毒症的诊断之后应进一步明确引起尿毒症的原因即原发病的诊断。近期有无影响肾功能恶化的诱因如尿路梗阻、感染，脱水、心力衰竭，使用损害肾脏药物，手术、麻醉，休克以及原发病近期重新活跃等。B超和CT检查应表现双肾萎缩。放射性核素肾图表现双侧无功能肾。ECT表现肾血流量极度减少，肾小球滤过率极度下降。

鉴别诊断

1、急性肾衰竭

（1）脱水

脱水引起少尿无尿，一般有脱水史，尿少相对密度高，有时可高达1.030以上。有时急性肾衰竭可同时脱水，鉴别困难时可用补液试验、甘露醇试验、尿渗透压测定等方法。

（2）尿潴留

尿潴留有下尿路梗阻史、插导尿管可有尿液引出，下腹耻骨联合上可触到涨大的膀胱。值得注意的是尿潴留长期得不到解决可以导致肾衰竭，有人观察完全性尿路梗阻5d以上足可以引起肾衰竭，鉴别时要注意尿液的检查和血生化肾功能的检查，一般无困难。

（3）肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭的鉴别

主要依靠病史和体格检查结合实验室检查，一般能区分开。

2、慢性肾衰竭

（1）消化系统疾病

慢性肾衰竭时，原来肾脏疾病的症状和体征往往被掩盖而主要表现肾功能不全的症状和体征，甚至以某一系统某一脏器损害为主诉就诊，如恶心呕吐，食欲缺乏，呕血，黑粪，胃镜检查胃内有溃疡易误诊为消化系统疾病。

（2）血液疾病

以贫血、出血为主诉时易误诊为血液疾病，周围血象表现全血细胞减少，骨髓表现各系列增生低下呈再生障碍性贫血的骨髓象。

（3）心血管疾病

若以心悸、气短、心力衰竭、心包炎表现为主时，易误诊为心血管疾病。

（4）呼吸系统疾病

以咳嗽、咳痰、咯血、肺部啰音、胸膜摩擦音等尿毒症肺为突出表现时，可误诊为呼吸系统疾病。

（5）内分泌系统疾病

以脱钙、骨骼疼痛，病理性骨折为突出表现时易误诊为内分泌系统疾病。

（6）皮肤病

皮疹、皮肤瘙痒、皮肤尿素霜时可误诊为皮肤病。

（7）尿毒症

临床医师必须提高对尿毒症的警惕，充分认识尿毒症复杂的临床表现，方能及时作出正确诊断。注意肾疾病史，进行尿液常规检查，肾功能的检查，酸碱平衡检查，电解质检查。B超、CT检查应表现双侧萎缩肾，以使极早确立正确诊断。

鉴别诊断

1、急性肾衰竭

（1）脱水

脱水引起少尿无尿，一般有脱水史，尿少相对密度高，有时可高达1.030以上。有时急性肾衰竭可同时脱水，鉴别困难时可用补液试验、甘露醇试验、尿渗透压测定等方法。

（2）尿潴留

尿潴留有下尿路梗阻史、插导尿管可有尿液引出，下腹耻骨联合上可触到涨大的膀胱。值得注意的是尿潴留长期得不到解决可以导致肾衰竭，有人观察完全性尿路梗阻5d以上足可以引起肾衰竭，鉴别时要注意尿液的检查和血生化肾功能的检查，一般无困难。

（3）肾前性、肾性、肾后性急性肾衰竭的鉴别

主要依靠病史和体格检查结合实验室检查，一般能区分开。

2、慢性肾衰竭

（1）消化系统疾病

慢性肾衰竭时，原来肾脏疾病的症状和体征往往被掩盖而主要表现肾功能不全的症状和体征，甚至以某一系统某一脏器损害为主诉就诊，如恶心呕吐，食欲缺乏，呕血，黑粪，胃镜检查胃内有溃疡易误诊为消化系统疾病。

（2）血液疾病

以贫血、出血为主诉时易误诊为血液疾病，周围血象表现全血细胞减少，骨髓表现各系列增生低下呈再生障碍性贫血的骨髓象。

（3）心血管疾病

若以心悸、气短、心力衰竭、心包炎表现为主时，易误诊为心血管疾病。

（4）呼吸系统疾病

以咳嗽、咳痰、咯血、肺部啰音、胸膜摩擦音等尿毒症肺为突出表现时，可误诊为呼吸系统疾病。

（5）内分泌系统疾病

以脱钙、骨骼疼痛，病理性骨折为突出表现时易误诊为内分泌系统疾病。

（6）皮肤病

皮疹、皮肤瘙痒、皮肤尿素霜时可误诊为皮肤病。

（7）尿毒症

临床医师必须提高对尿毒症的警惕，充分认识尿毒症复杂的临床表现，方能及时作出正确诊断。注意肾疾病史，进行尿液常规检查，肾功能的检查，酸碱平衡检查，电解质检查。B超、CT检查应表现双侧萎缩肾，以使极早确立正确诊断。

治疗方法

1、急性肾衰竭

（1）积极治疗原发病

各种引起急性肾衰竭的原发病，如严重外伤、严重感染等，应进行积极有效的治疗，特别应处理好血容量不足、休克和清除坏死组织等。

（2）少尿期治疗

少尿期应卧床休息，治疗重点是调节水、电解质和酸碱平衡，供给足够营养，严格限制蛋白质的摄入，尽可能补充优质高生物效价的动物蛋白质；早期预防性血液透析或腹膜透析，以减少急性肾衰竭感染、出血、昏迷等并发症的发生，但应掌握透析指征。限制水分和钠盐，应严格计算24小时出入量。出现高钾血症时，最有效的方法是血液透析或腹膜透析应及时尽早处理。同时禁食高钾食物，严禁输库存血等。严格限制蛋白质，并应适当补充必需氨基酸。

（3）多尿期治疗

多尿期开始，威胁生命的并发症依然存在，治疗重点仍是维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，尤其应注意失水和低钾血症。对不能起床的患者，更应注意肺部及尿路感染，严格选用肾毒性最小的抗生素。水和饮食的控制可逐渐放宽，患者可逐渐恢复正常的饮食。

（4）恢复期治疗

恢复期一般无须特殊处理，主要是根据患者的不同情况，加强调养和逐渐恢复活动量；还应定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物等。

2、慢性肾衰竭

（1）一般治疗

一般治疗包括饮食调养、营养治疗、机体内环境稳定的维持及对症治疗等。其中低蛋白饮食及饮食调养，是最基本、最有效的措施，应根据情况调节应用。中药大黄及其制剂，具有改善健康肾组织的高代谢状态、减轻残余肾单位肥大、抑制系膜细胞增殖等作用，故应用后能够延缓慢性肾衰竭的进程。

（2）血管紧张素转换酶抑制药等的应用

血管紧张素转换酶抑制药如卡托普利、依那普利等的使用，能降低血压、减轻肾小球硬化、降低蛋白尿等；长期使用碳酸氢钠，可纠正酸中毒、减少氨的形成、改善蛋白质及尿酸代谢等；应用磷结合剂及低磷饮食等，均有利于减缓慢性肾衰竭的发展进程。

（3）替代疗法

替代疗法包括胃肠透析、直结肠透析、腹膜透析、血液透析、皮肤透析等，根据病情及适应指征选用。近年来，有主张早期开始预防透析的，可能对防止病情发展更有利。

（4）肾移植治疗

肾移植治疗是治疗慢性肾衰竭终末期的最有效方法之一，可根据适应证应用。

日常