病因

1、病原体感染

病原体感染可导致脑膜炎或脑膜的反应性变化，继而引发脑膜刺激征。常见的病原体有脑膜炎双球菌、链球菌、葡萄球菌、肠道病毒、疱疹病毒、流行性腮腺炎病毒、隐球菌、钩端螺旋体、立克次体、弓形虫病、阿米巴、囊虫病、血吸虫等。

2、外伤

脑外伤可引起硬、软脑膜炎及蛛网膜发生炎症反应。

3、脑脊液异物

（1）蛛网膜下腔出血或腰穿误伤血管可导致血性脑脊液的产生，继而引发脑膜刺激征。

（2）脑室内注射药物或造影剂有可能导致脑膜刺激征的发生。

4、肿瘤

脑神经本身的肿瘤或转移到颅内的肿瘤均可刺激脑膜，引起脑膜刺激征。

常见疾病

软脑（脊）膜炎症、细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌感染性脑膜炎、钩端螺旋体感染性脑膜炎、立克次体感染性脑膜炎、囊虫病、血吸虫病、脑外伤、软脑膜炎、蛛网膜下腔出血、癌性脑膜炎、白血病、淋巴瘤、反应性脑膜炎等。

急诊（120）指征

1、头部受到严重外伤，伴出血、头疼、头晕等；

2、突发剧烈头痛，伴恶心、喷射状呕吐、脖子僵硬等；

3、意识错乱、昏迷等意识障碍；

4、肢体持续抽搐；

5、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

症状

症状

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、什么时候出现这些症状的？

2、自从发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

3、以前有没有出现过类似的症状？是如何治疗的？

4、都做了哪些检查？结果如何？

5、最近有进行腰穿吗？有查脑脊液吗？

6、最近头部有受到外伤或撞击吗？

7、发病之前有什么疾患吗？

诊断原则

脑膜刺激征的检查较为容易，其病因应根据患者既往的病史、出现的症状，然后结合相关的实验室及影像学检查，与其相似的疾病鉴别后进行诊断。

鉴别诊断

1、脑膜炎

（1）化脓性脑膜炎

系由化脓性细菌感染所致的一种软脑膜炎症，是颅内严重的感染性疾病，常与化脓性脑炎或脑脓肿并存。最常见的致病菌为脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌B型三种。本病多为暴发性或急性起病，先有全身症状，畏寒，高热，全身不适，头痛、呕吐，很快出现颈项强直，全身肌肉疼痛，部分患者有精神错乱、谵妄，逐渐发展为意识模糊、昏迷。儿童可出现局灶性或全身性抽搐，伴有偏瘫。成人则很少有癫痫发作。检查可见成人和儿童皆有脑膜刺激征，而老年人和婴幼儿的脑膜刺激征多不明显。

（2）结核性脑膜炎

是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于粟粒性肺结核和肺淋巴、纵隔、骨、肾等器官的结核病灶。本病好发于幼儿，其次为青年人。早期常表现一般结核病的全身症状，如低热、盗汗、虚弱、无力及体重下降等，若不经治疗可出现头痛、呕吐、抽搐、颈强直等颅内压增高及脑膜刺激征象，少数病例伴有脑神经损害、偏瘫、共济失调和精神失常。儿童常见局限性或全身性抽搐发作。随病情发展可出现意识障碍、昏睡甚至昏迷。经脑脊液培养出结核杆菌可确诊。

（3）病毒性脑膜炎

亦称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎，系由多种病毒所引起的一种软脑膜炎性疾病。本病多见于30岁以下患者，以柯萨奇病毒和ECHO病毒最常见。临床表现病前多有呼吸道或肠道感染史，伴肌痛、腹痛、腹泻、倦怠无力和嗜睡等。急性起病，有轻至中等度发热，以头痛、呕吐、颈强直为主要症状，严重病例可出现抽搐及意识障碍。体征较少，脑膜刺激征常为其唯一体征。重症者可出现瘫痪、昏睡和昏迷。

（4）新型隐球菌性脑膜炎

系由新型隐球菌所引起的一种深部真菌性脑膜炎。隐球菌为条件致病菌，仅在宿主免疫力降低时才会致病，部分隐球菌患者同时患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、淋巴瘤、糖尿病、结核及肾病等。本病常呈亚急性或慢性起病，部分患者可呈反复发作过程。首发症状常为头痛、恶心呕吐及发热，脑膜剌激征早期即明显，其他可有意识障碍、癫痫发作甚至精神症状，如肉芽肿较大则可出现偏瘫、共济失调，类似脑瘤等颅内占位效应的表现。部分患者因颅内压增高有视盘水肿，病久者可见继发性视神经萎缩，视力减退，以至失明。慢性病例常出现蛛网膜黏连，而引起脑神经麻痹或脑积水。

2、蛛网膜下腔出血

是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。常见的病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、肿瘤破坏血管等。本病可发生在任何年龄，30～40岁多见，突然发病，常有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。主要症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。半数患者可有不同程度意识障碍。部分可有抽搐，少数患者可出现精神症状，如烦躁不安、定向障碍等。

3、脑膜癌病

是由于癌细胞广泛浸润软脑膜、脊膜、脑神经和脊神经根产生的神经症状，而脑脊髓内无瘤块。癌细胞多由肺癌、胃癌、白血病、乳癌、恶性淋巴瘤转移而来。脑膜癌病可发生于原发灶确诊之前，许多病例先确诊为脑膜癌病，而后才查明其原发灶，有许多病例死后尸检才找到其原发灶或根本不知道其原发灶在何处。本病多发生在中年以上，以头痛呕吐为首发症状，以后进行性发展出现脑神经、脊神经症状，有较明显的脑膜刺激征。部分患者可出现精神症状，如情感淡漠、反应迟钝、烦躁不安、幻觉、精神错乱和痴呆等。

4、颅内压增高

颅内占位性病变引起颅内压增高，有时会出现头痛、呕吐、视盘水肿及颈强直表现。但与脑膜炎和蛛网膜下腔出血早期就出现痛性颈强直不同，颅内压增高一般在晚期（除急性颅内压增高外）才出现颈强直，且多为无痛性颈强直，患者常伴有局灶性神经系统体征。疑为颅内占位性病变引起的颅内压增高，特别是后颅窝肿瘤或伴有视盘水肿时，腰穿检查受到限制，此时，头颅CT或MRI检查可有助于发现颅内病灶，必要时还需造影剂增强扫描，以明确病变性质。

5、后颅凹、环枕部或高颈段肿瘤

以脑膜刺激征颈征最常见，除颈、枕部疼痛、颈项直外，可有后组脑神经损害和（或）锥体束征，患者常有强迫头位。

6、颈椎病变

颈椎外伤时除有损伤局部疼痛外，常可出现颈强直。根据颈部外伤史X线或CT扫描检查不难做出诊断。

鉴别诊断

1、脑膜炎

（1）化脓性脑膜炎

系由化脓性细菌感染所致的一种软脑膜炎症，是颅内严重的感染性疾病，常与化脓性脑炎或脑脓肿并存。最常见的致病菌为脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感杆菌B型三种。本病多为暴发性或急性起病，先有全身症状，畏寒，高热，全身不适，头痛、呕吐，很快出现颈项强直，全身肌肉疼痛，部分患者有精神错乱、谵妄，逐渐发展为意识模糊、昏迷。儿童可出现局灶性或全身性抽搐，伴有偏瘫。成人则很少有癫痫发作。检查可见成人和儿童皆有脑膜刺激征，而老年人和婴幼儿的脑膜刺激征多不明显。

（2）结核性脑膜炎

是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，常继发于粟粒性肺结核和肺淋巴、纵隔、骨、肾等器官的结核病灶。本病好发于幼儿，其次为青年人。早期常表现一般结核病的全身症状，如低热、盗汗、虚弱、无力及体重下降等，若不经治疗可出现头痛、呕吐、抽搐、颈强直等颅内压增高及脑膜刺激征象，少数病例伴有脑神经损害、偏瘫、共济失调和精神失常。儿童常见局限性或全身性抽搐发作。随病情发展可出现意识障碍、昏睡甚至昏迷。经脑脊液培养出结核杆菌可确诊。

（3）病毒性脑膜炎

亦称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎，系由多种病毒所引起的一种软脑膜炎性疾病。本病多见于30岁以下患者，以柯萨奇病毒和ECHO病毒最常见。临床表现病前多有呼吸道或肠道感染史，伴肌痛、腹痛、腹泻、倦怠无力和嗜睡等。急性起病，有轻至中等度发热，以头痛、呕吐、颈强直为主要症状，严重病例可出现抽搐及意识障碍。体征较少，脑膜刺激征常为其唯一体征。重症者可出现瘫痪、昏睡和昏迷。

（4）新型隐球菌性脑膜炎

系由新型隐球菌所引起的一种深部真菌性脑膜炎。隐球菌为条件致病菌，仅在宿主免疫力降低时才会致病，部分隐球菌患者同时患有其他慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、淋巴瘤、糖尿病、结核及肾病等。本病常呈亚急性或慢性起病，部分患者可呈反复发作过程。首发症状常为头痛、恶心呕吐及发热，脑膜剌激征早期即明显，其他可有意识障碍、癫痫发作甚至精神症状，如肉芽肿较大则可出现偏瘫、共济失调，类似脑瘤等颅内占位效应的表现。部分患者因颅内压增高有视盘水肿，病久者可见继发性视神经萎缩，视力减退，以至失明。慢性病例常出现蛛网膜黏连，而引起脑神经麻痹或脑积水。

2、蛛网膜下腔出血

是指各种原因出血血液流入蛛网膜下腔的统称。常见的病因有颅内动脉瘤、脑血管畸形、高血压动脉硬化、肿瘤破坏血管等。本病可发生在任何年龄，30～40岁多见，突然发病，常有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。主要症状是突然剧烈头痛、恶心呕吐、脑膜刺激征阳性。半数患者可有不同程度意识障碍。部分可有抽搐，少数患者可出现精神症状，如烦躁不安、定向障碍等。

3、脑膜癌病

是由于癌细胞广泛浸润软脑膜、脊膜、脑神经和脊神经根产生的神经症状，而脑脊髓内无瘤块。癌细胞多由肺癌、胃癌、白血病、乳癌、恶性淋巴瘤转移而来。脑膜癌病可发生于原发灶确诊之前，许多病例先确诊为脑膜癌病，而后才查明其原发灶，有许多病例死后尸检才找到其原发灶或根本不知道其原发灶在何处。本病多发生在中年以上，以头痛呕吐为首发症状，以后进行性发展出现脑神经、脊神经症状，有较明显的脑膜刺激征。部分患者可出现精神症状，如情感淡漠、反应迟钝、烦躁不安、幻觉、精神错乱和痴呆等。

4、颅内压增高

颅内占位性病变引起颅内压增高，有时会出现头痛、呕吐、视盘水肿及颈强直表现。但与脑膜炎和蛛网膜下腔出血早期就出现痛性颈强直不同，颅内压增高一般在晚期（除急性颅内压增高外）才出现颈强直，且多为无痛性颈强直，患者常伴有局灶性神经系统体征。疑为颅内占位性病变引起的颅内压增高，特别是后颅窝肿瘤或伴有视盘水肿时，腰穿检查受到限制，此时，头颅CT或MRI检查可有助于发现颅内病灶，必要时还需造影剂增强扫描，以明确病变性质。

5、后颅凹、环枕部或高颈段肿瘤

以脑膜刺激征颈征最常见，除颈、枕部疼痛、颈项直外，可有后组脑神经损害和（或）锥体束征，患者常有强迫头位。

6、颈椎病变

颈椎外伤时除有损伤局部疼痛外，常可出现颈强直。根据颈部外伤史X线或CT扫描检查不难做出诊断。

治疗方法

主要为积极治疗原发病。

1、化脓性脑膜炎

尽早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素。对病情较重的患者还可使用激素来控制病情。颅内压高者可脱水降颅内压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫痫发作者给予抗癫痫药物以终止发作。

2、结核性脑膜炎

应早期、合理、联合使用抗结核药物进行治疗。WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟阱、利福平和吡嗪酰胺，耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇。如有颅高压、昏迷、高热的情况，应积极对症治疗。

3、蛛网膜下腔出血

如为动脉瘤破裂所致，应进行急诊手术，术式可选择根据病情选择动脉瘤夹闭或血管内治疗，合并有症状性脑积水应进行脑脊液分流术。病情稳定时，应调控血压，一般应将收缩压控制在160mmHg以下，可使用尼卡地平、拉贝洛儿、和艾司洛尔等降压药；还可适当应用止血药物，如氨基己酸、氨甲苯酸和酚磺乙胺等抗纤溶药物。患者可能会出现惊厥症状，可预防性使用抗惊厥药。

日常