病因

1、病毒性肝炎

以乙型或丙型最常见，甲型、丁型、戊型也可发生。也可见两种或两种以上肝炎病毒合并感染。

2、其他病原体感染

疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒、恶性疟、立克次体等。

3、药物

醋氨酚、氟烷、异烟肼、甲基多巴、四环素、镇静及抗癫痫药等。

4、急性中毒

毒蕈、黄曲霉素、磷及细菌毒素等。

5、代谢失常

妊娠急性脂肪肝、Reye综合征等。

6、缺血和缺氧

肝血管闭塞、budd-Chiari综合征等。

7、某些自身免疫性肝病。

8、肝肿瘤

肝癌、非何杰金氏淋巴瘤等。

常见疾病

病毒性肝炎、疱疹病毒感染、巨细胞病毒感染、EB病毒感染、恶性疟感染、立克次体感染、急性药物中毒、妊娠急性脂肪肝、Reye综合征、肝血管闭塞、budd-Chiari综合征、肝癌、非何杰金氏淋巴瘤、复发性肝性脑病、Wilson氏病、缺血性肝细胞坏死、自身免疫性肝病、原发性移植肝无功能、静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、脑水肿、肝肾综合征、严重继发感染等。

急诊（120）指征

有慢性肝病史、急性中毒史或其他肝损害因素存在，出现以下情况需要及时拨打急救电话，必要时急诊处理：

1、急性剧烈腹痛；

2、扑翼样震颤等；

3、大量呕血、便血；

4、持续高热、寒战、恶心、呕吐、黄疸；

5、精神错乱、意识障碍；

6、出现其他危及生命的情况。

症状

1、体检生化检验发现肝功能异常；

2、伴反复右上腹不适、疼痛；

3、伴厌油、食欲下降、消化不良；

4、伴皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌；

5、伴反复少量呕血、黑便；

6、伴发热、乏力、消瘦、面色晦暗、贫血等；

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

急诊科、肝病科

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候诊断出肝功能衰竭的？

2、您既往都做了哪些检查，检查结果是什么？

3、是否用过药物？药物是否有效？

4、您主要都有哪些症状？

5、这些症状出现多久了？

6、您是否得过肝炎、肝硬化、脂肪肝、酒精肝等疾病？

7、您有肝脏肿瘤相关病史吗？

8、您还有哪些慢性病病史？

9、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

10、您的家人有肿瘤、遗传相关疾病吗？

11、您的职业是什么？工作环境怎么样？是否会接触有害物质？

12、发病以来精神如何？睡眠如何？饮食如何？大小便如何？

13、您近期体重变化大吗？

14、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

15、您嗜酒吗？从什么时候开始的？每日饮多少？

诊断原则

1、诊断流程

首先，确定有无慢性肝病史及临床表现；其次，注重发现肝病到肝性脑病出现所历时间的长短；最后，关注大量功能性肝细胞的丧失及由其所导致的多系统症候群。

2、临床诊断

肝衰竭的临床诊断需要依据病史、临床症状和辅助检查等综合分析而确定。

（1）急性肝衰竭

急性起病，在两周内出现以下表现者：极度乏力，并有明显厌食、腹胀，频繁恶心、呕吐等严重消化道症状和或腹水；短期内黄疸进行性加深；出血倾向明显；有不同程度的肝性脑病（A型）；肝脏进行性缩小。

（2）亚急性肝衰竭

急性起病，在15日至24周出现以上急性肝衰竭的主要临床表现。

（3）慢性肝衰竭

是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退。其主要诊断要点：有腹水或其他门脉高压表现；肝性脑病（C型）；血清总胆红素>51.3μmol/L，白蛋白<30 g/L；有凝血功能障碍。

鉴别诊断

1、急性与慢性肝功能衰竭的鉴别诊断

（1）急性肝功能衰竭的诊断主要根据：无慢性肝病史及临床表现；发病快，发现肝病到肝性脑病出现所历时间较短；存在不同程度上述临床表现及相应辅助检查异常。

（2）慢性肝功能衰竭的诊断主要根据：有多月或多年发展慢性肝病史及临床表现；存在复发性肝性脑病、进行性代谢紊乱（低蛋白血症、血钠减低、酸中毒、高胆红素血症、低血糖症等）、门脉高压加剧及其危及生命的合并症（静脉曲张出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎）、血液学异常（凝血障碍、白细胞减少、血小板减少、贫血）、内源性激素和药物代谢改变的发生等； Child-Pugh分类是为评估慢性肝功能衰竭程度的重要指标。

2、病因的鉴别诊断

（1）病毒性肝炎：目前，仍是我国引起肝功能衰竭的主因，确诊依赖血清肝炎病毒学检测（主要有甲、乙、丁、庚、戊四类）。

（2）中毒性肝炎：是欧美引起肝功能衰竭的主因，常见有酒精、扑热息痛、异烟肼、卤化麻醉剂、苯妥英、磺胺药、误服毒蕈等。诊断根据职业、化学药物接触及服用史，必要时需毒理学检测。

（3）其他病因：Budd-Chiari综合征、Wilson氏病、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝细胞坏死、自身免疫性肝病、原发性移植肝无功能等。

3、其他

（1）败血症

败血症与急性肝衰竭（AHF）有很多相似之处，如：也可出现脑病、黄疸、凝血功能异常，易误诊为AHF。第Ⅷ因子检测有重要鉴别诊断意义，AHF时正常，败血症时则降低。

（2）急性妊娠脂肪肝

与急性妊娠脂肪肝引起的AHF很难鉴别，二者重叠出现时更难以鉴别。但两者的处理是相同的：终止妊娠。

（3）淤胆型肝炎

淤胆型肝炎与AHF亦有许多相似之处，特别是由于其他原因引起严重消化道症状时。但是，二者的治疗却很不相同，因此应注意二者的鉴别。淤胆型肝炎的特点是：

①常有梗阻性黄疸的临床和生化检查特征，而B超检查无肝内外胆管扩张。

②凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）检查一般正常或轻度异常。

③肝脏不缩小，甚至肿大。

④一般不会发生肝性脑病。

鉴别诊断

1、急性与慢性肝功能衰竭的鉴别诊断

（1）急性肝功能衰竭的诊断主要根据：无慢性肝病史及临床表现；发病快，发现肝病到肝性脑病出现所历时间较短；存在不同程度上述临床表现及相应辅助检查异常。

（2）慢性肝功能衰竭的诊断主要根据：有多月或多年发展慢性肝病史及临床表现；存在复发性肝性脑病、进行性代谢紊乱（低蛋白血症、血钠减低、酸中毒、高胆红素血症、低血糖症等）、门脉高压加剧及其危及生命的合并症（静脉曲张出血、腹水、自发性细菌性腹膜炎）、血液学异常（凝血障碍、白细胞减少、血小板减少、贫血）、内源性激素和药物代谢改变的发生等； Child-Pugh分类是为评估慢性肝功能衰竭程度的重要指标。

2、病因的鉴别诊断

（1）病毒性肝炎：目前，仍是我国引起肝功能衰竭的主因，确诊依赖血清肝炎病毒学检测（主要有甲、乙、丁、庚、戊四类）。

（2）中毒性肝炎：是欧美引起肝功能衰竭的主因，常见有酒精、扑热息痛、异烟肼、卤化麻醉剂、苯妥英、磺胺药、误服毒蕈等。诊断根据职业、化学药物接触及服用史，必要时需毒理学检测。

（3）其他病因：Budd-Chiari综合征、Wilson氏病、妊娠急性脂肪肝、缺血性肝细胞坏死、自身免疫性肝病、原发性移植肝无功能等。

3、其他

（1）败血症

败血症与急性肝衰竭（AHF）有很多相似之处，如：也可出现脑病、黄疸、凝血功能异常，易误诊为AHF。第Ⅷ因子检测有重要鉴别诊断意义，AHF时正常，败血症时则降低。

（2）急性妊娠脂肪肝

与急性妊娠脂肪肝引起的AHF很难鉴别，二者重叠出现时更难以鉴别。但两者的处理是相同的：终止妊娠。

（3）淤胆型肝炎

淤胆型肝炎与AHF亦有许多相似之处，特别是由于其他原因引起严重消化道症状时。但是，二者的治疗却很不相同，因此应注意二者的鉴别。淤胆型肝炎的特点是：

①常有梗阻性黄疸的临床和生化检查特征，而B超检查无肝内外胆管扩张。

②凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）检查一般正常或轻度异常。

③肝脏不缩小，甚至肿大。

④一般不会发生肝性脑病。

治疗方法

1、一般支持治疗

绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；加强病情监护；高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素；适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子；注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒；注意消毒隔离，预防医院感染发生。

2、针对病因和发病机制的治疗

（1）病因治疗

针对不同病因采取不同措施，例如药物性肝衰竭应停用致肝损害药物；对HBV-DNA阳性的肝衰竭患者，可酌情抗病毒治疗。

（2）免疫调节治疗

①肾上腺糖皮质激素：目前对于肾上腺糖皮质激素在肝衰竭治疗中的应用尚存在争议。对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗。

②胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫调节剂，有利于纠正肝衰竭患者的免疫功能低下，减少并发症，提高存活率。免疫抑制剂的应用一直有争论，可酌情应用。

（3）控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生

可选用促肝细胞生长素（pHGF）和前列腺素E1（PGE1）等药物。

（4）其他治疗

应用肠道微生态调节剂，使用乳果糖或拉克替醇，酌情选用改善微循环药物，抗氧化剂等治疗。

3、人工肝治疗

人工肝的治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力，通过一个体外的机械、理化和生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。

4、肝脏移植

随着肝脏移植外科技术、免疫抑制方案以及围手术期处理水平的日趋成熟，肝移植患者的术后存活率和生存质量不断提高。肝移植是目前治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段。

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