病因

1、感染性

（1）细菌：结核菌、肺炎双球菌、链球菌、脑膜炎球菌、淋球菌等。

（2）病毒：Coxsackie B、A，Echo病毒、流感病毒等。

（3）真菌：组织胞浆菌、放线菌、球霉菌、曲菌、囊球菌等。

（4）寄生虫：阿米巴、丝虫、包虫等。

（5）其他：立克次体等。

2、全身性疾病

（1）结缔组织病：系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿热、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、Takeyasu综合征、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞病等。

（2）变态反应：血清病、Dresler综合征、心包切开术后综合征、心脏损伤后综合征、射线照射损伤等。

（3）代谢病：尿毒症、痛风、Addison病危象、黏液性水肿、胆固醇性心包炎、乳糜性心包炎等。

（4）邻近器官病变累及：急性心肌梗死、胸膜炎、壁间动脉瘤、肺栓塞、食管疾病等。

（5）其他：急性胰腺炎、地中海贫血、BoanWright综合征、Whipple综合征、非淋巴性关节炎、Reiter综合征、肾病综合征、淀粉样变性、家族性心包炎等。

3、肿瘤

（1）原发性：间皮细胞瘤、肉瘤等。

（2）继发性：肺癌、支气管癌、乳腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病等。

4、药物诱发

普鲁卡因胺、青霉素、异烟肼、保泰松、甲硫氧嘧啶、环磷酰胺、抗凝剂等。

5、外伤

贯通性胸部外伤、非贯通性胸部外伤、胸腔手术后、心导管或起搏器植入后、心脏或大血管破裂、主动脉夹层剥离或大血管破裂、心包切开术后综合征等。

6、病因不明

急性非特异性心包炎等。

7、其他

自身免疫性心包炎等。

常见疾病

感染性疾病、系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿热、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎、Takeyasu综合征、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞病、血清病、Dresler综合征、心包切开术后综合征、心脏损伤后综合征、射线照射损伤、尿毒症、痛风、Addison病危象、黏液性水肿、胆固醇性心包炎、乳糜性心包炎、急性心肌梗死、胸膜炎、壁间动脉瘤、肺栓塞、食管疾病、急性胰腺炎、地中海贫血、BoanWright综合征、Whipple综合征、非淋巴性关节炎、Reiter综合征、肾病综合征、淀粉样变性、家族性心包炎、间皮细胞瘤、肉瘤、肺癌、支气管癌、乳腺癌、胸腺癌、黑色素癌、淋巴瘤、白血病、贯通性胸部外伤、非贯通性胸部外伤、胸腔手术后、心导管或起搏器植入后、心脏或大血管破裂、主动脉夹层剥离或大血管破裂、心包切开术后综合征、急性非特异性心包炎、自身免疫性心包炎等。

急诊（120）指征

1、呼吸困难，进行性加重，严重者需保持坐姿才能呼吸；

2、胸口剧烈疼痛，伴有呼吸急促、出冷汗等；

3、患者神情淡漠，四肢发冷，意识模糊或昏迷；

4、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

症状

检查发现存在心包积液，患者常因以下原因就诊：

1、伴持续胸闷、心悸、咳嗽、咳痰、呼吸费力等；

2、伴颈部静脉怒张（青筋隆起）、下肢水肿等；

3、伴发热、乏力、食欲减退、消瘦等全身表现；

4、有结核患者接触史、近期有感染史者出现以上表现；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候发现有心包积液的？

2、您是如何发现的？

3、您目前有什么不适吗？

4、自从发病以来，您的症状有没有加重或减轻？

5、您以前有没有出现过类似的情况？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有其他病史吗？有类风湿性关节炎等疾病吗？

8、您正在使用什么药物吗？

9、您有结核病史吗？有接触过结核患者吗？

10、您最近有受外伤吗？有接受胸部的手术吗？

诊断原则

1、特征

本病目前缺乏精确而统一的定义。本病一般符合下列特征：

（1）存在大量的心包积液，并已由超声心动图证实。

（2）心包积液量在观察期基本保持稳定。

（3）心包积液持续存在至少3个月以上。

（4）患者已被排除任何全身性疾病，而不论该病是否可能与心包积液有关。

（5）系统的病因学检查为阴性。

2、临床辅助诊断

临床多通过常规X线胸片检查发现心影增大，再经超声心动图和全身系统检查，以及病因学检查，排除特异性病变如结核性心包炎、风湿性心包炎等之后可诊断本病。

鉴别诊断

主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是与心力衰竭鉴别。根据心脏原有的基础疾病如冠心病、高血压、瓣膜病、先天性心脏病或心肌病等病史，查体闻及肺部湿啰音，并根据心音、心脏杂音和有无心包摩擦音进行判断，心脏超声有助于明确。

1、结核性心包炎

通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎。临床诊断主要根据是：

（1）长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻，发热虽然较高，但患者往往无严重的中毒面容。

（2）有心包外结核的存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核。

（3）心包渗出液为中等或大量，可达1000ml或更多，呈浆液纤维蛋白性或血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向。

（4）心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌。

（5）抗结核治疗后良好，易形成慢性缩窄性心包炎。

2、病毒性心包炎

多有以下特点作为诊断线索：

（1）有病毒感染的病史，在病毒感染后1～3周内产生心包积液。

（2）可与病毒性心肌炎及（或）心内膜炎同时发生。

（3）心包积液量不太多，可为一过性的，但可以再发。一般无明显心包填塞症状，积液可为血性。

（4）轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死。

（5）病程较短，一般为6～7周可自行痊愈。

（6）根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高，可作诊断。柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出，也有助于此病的诊断。

（7）预后良好，很少形成缩窄性心包炎。

3、化脓性心包炎

化脓性心包炎常被原发病掩盖，在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索：

（1）败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等，难以用其他原因解释时，应想到化脓性心包炎的可能。

（2）化脓性感染时，一旦出现心音遥远，心脏浊音界扩大，应及时进行B超检查。

（3）化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿，体检发现心包摩擦音或心包积液征，则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。

4、风湿性心包炎

风湿性心包炎多发生于青年人，而中老年人少见临床上诊断为单纯性风湿性心包炎少见，常合并风湿性心肌炎与心内膜炎，即所谓风湿性全心炎，且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出。风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发，如多发性关节炎。风湿性心包炎可为干性（纤维素性）或渗出性。浆液纤维素性入风湿病患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速，提示风湿病活动性加重。心包摩擦音常常持续短暂时间而消失，或时隐时现，因此临床上可被忽略。风湿性心包炎渗出液通常为浆液性，极少为血性，液量一般为少量或中等量，不超过300ml。但偶尔也可为大量，达到或超过1000ml。如渗液量少通常在2～3周内可自行吸收。风湿性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘连，不累及整个心包，不妨碍心脏功能。风湿性心包炎与结核性心包炎的鉴别，主要依据风湿热的表现，发病较急、病程较短，以及水杨酸制剂的良好效果和较好的预后。

5、尿毒症性心包炎

尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，通常渗出液量较少，主要体征为在心底部、心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感，由于尿毒症症状相当明显，心包本身的症状往往不明显。心包摩擦音常为尿毒症的后期表现，若尿毒症的原因为可逆性，则一旦肾功能改善后，心包摩擦音可消失。

6、系统性红斑狼疮性心包炎

系统性红斑狼疮性心包炎多发生在该病的急性期，但也可见于亚急性期或慢性期。心包炎多数为干性，主要体征为心包摩擦音，痊愈后遗留心包粘连增厚。如发生心包粘连积液，多为浆液纤维素性，少数为血性，积液可达数百毫升，细胞分类以中性分叶粒细胞为主。周围血液内及（或）心包渗出液内找到狼疮细胞，可确定此病的诊断。本病须与风湿性及结核性心包炎相区别。游走性关节疼痛、发热、血沉加快。肾上腺皮质激素治疗有显著疗效，与风湿性心包炎相似，但根据特征性的面部红斑、白细胞减少、肾脏损害等，应考虑系统性红斑狼疮的可能性。面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现。则可肯定诊断。本病与结核性心包炎的鉴别，后者常有心包外结核病、积液量较大、积液中可找到结核杆菌，本病主要根据多个器官损害的征象、面部蝶形红斑及（或）狼疮细胞的发现，血清抗核抗体效价升高等。

7、放射性心包炎

纵隔放射治疗后可引起放射性心包炎，有时可引起心包缩窄。在放射治疗后经过一段潜伏期然后发病。可并发放射性肺炎。发生率取决于放射部位和剂量的大小。心包积液为非特异性炎症渗出液，心包病理活检亦为非特异性炎症病变。诊断可根据放射治疗史，心包积液特点和排除其他原因的心包积液而确定。必要时进行心肌活检有助于诊断。

8、急性非特异性心包炎

本病又称为特发性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏的反应，可能是主要病因。起病多急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的刀割样痛，发热，呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。多在24～48 h后消失，但也有持续数周或数月之久的。心包积液一般为小量乃至中等量，很少产生心脏填塞。但也可有大量积液引起心包填塞者。本病可自行痊愈，但可多次反复发作，肾上腺皮质激素可有效地控制症状，一般不发展为缩窄性心包炎。对于不典型病例，不经过详细的检查与长期观察，不可轻易作出急性非特异性心包炎的诊断。此病须与风湿性心包炎、结核性心包炎及急性心肌梗死相鉴别。

9、心肌梗死后综合征

心肌梗死后综合征的发病机理可能与自身免疫有关。典型病例发生在心肌梗死后数周内，其主要临床表现有持续发热。胸痛、血沉加快、白细胞增多、心包炎、胸膜炎与肺炎等。此综合征须与急性心肌梗死并发心包炎相区别，后者心包摩擦音发生较早（通常在急性心肌梗死后2～4d出现），持续时间短较易消失，一般不引起。心包积液；而本综合征心包摩擦音出现较晚（大约在急性心肌梗死后第2～11周），持续时间较久（7～10 d或数周），有些并发左侧胸腔积液，有些病例有心包积液。

10、心包切开术后综合征

在心脏手术（如先天性心脏病手术、二尖瓣分离术）后 10 d至4周间，患者可出现发热、胸痛、心包炎、胸膜炎等症状。其症状轻重不一。发病机理认为与自身免疫作用有关。实验室检查白细胞增多、血沉加快、嗜酸性粒细胞增多地反应蛋白试验阳性等改变。半数病例出现心包摩擦音，有些病例则出现心包积液。心包积液未能证明有细菌存在。症状常能自行缓解。本病预后良好。

11、肿瘤性心包炎

癌性心包炎近年有增多趋势，主要见于老年人。心包肿瘤往往为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器癌，但身体任何部位的癌瘤均可转移至心包。心包积液常为血性，可为大量，虽经反复穿刺抽液仍可再重新渗出积聚。如患者年龄较大，且体内有原发癌，发病缓慢隐袭，心前区疼痛轻微或不明显，心包积液为血性，应考虑心包转移癌的可能性。如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确。有些病例由于癌组织崩溃或混合感染可引起发热，如同时原发癌隐蔽，则须与结核性心包炎相鉴别。

鉴别诊断

主要鉴别引起呼吸困难的临床情况，尤其是与心力衰竭鉴别。根据心脏原有的基础疾病如冠心病、高血压、瓣膜病、先天性心脏病或心肌病等病史，查体闻及肺部湿啰音，并根据心音、心脏杂音和有无心包摩擦音进行判断，心脏超声有助于明确。

1、结核性心包炎

通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎。临床诊断主要根据是：

（1）长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻，发热虽然较高，但患者往往无严重的中毒面容。

（2）有心包外结核的存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核。

（3）心包渗出液为中等或大量，可达1000ml或更多，呈浆液纤维蛋白性或血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向。

（4）心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌。

（5）抗结核治疗后良好，易形成慢性缩窄性心包炎。

2、病毒性心包炎

多有以下特点作为诊断线索：

（1）有病毒感染的病史，在病毒感染后1～3周内产生心包积液。

（2）可与病毒性心肌炎及（或）心内膜炎同时发生。

（3）心包积液量不太多，可为一过性的，但可以再发。一般无明显心包填塞症状，积液可为血性。

（4）轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死。

（5）病程较短，一般为6～7周可自行痊愈。

（6）根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高，可作诊断。柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出，也有助于此病的诊断。

（7）预后良好，很少形成缩窄性心包炎。

3、化脓性心包炎

化脓性心包炎常被原发病掩盖，在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索：

（1）败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等，难以用其他原因解释时，应想到化脓性心包炎的可能。

（2）化脓性感染时，一旦出现心音遥远，心脏浊音界扩大，应及时进行B超检查。

（3）化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿，体检发现心包摩擦音或心包积液征，则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。

4、风湿性心包炎

风湿性心包炎多发生于青年人，而中老年人少见临床上诊断为单纯性风湿性心包炎少见，常合并风湿性心肌炎与心内膜炎，即所谓风湿性全心炎，且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出。风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发，如多发性关节炎。风湿性心包炎可为干性（纤维素性）或渗出性。浆液纤维素性入风湿病患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速，提示风湿病活动性加重。心包摩擦音常常持续短暂时间而消失，或时隐时现，因此临床上可被忽略。风湿性心包炎渗出液通常为浆液性，极少为血性，液量一般为少量或中等量，不超过300ml。但偶尔也可为大量，达到或超过1000ml。如渗液量少通常在2～3周内可自行吸收。风湿性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘连，不累及整个心包，不妨碍心脏功能。风湿性心包炎与结核性心包炎的鉴别，主要依据风湿热的表现，发病较急、病程较短，以及水杨酸制剂的良好效果和较好的预后。

5、尿毒症性心包炎

尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，通常渗出液量较少，主要体征为在心底部、心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感，由于尿毒症症状相当明显，心包本身的症状往往不明显。心包摩擦音常为尿毒症的后期表现，若尿毒症的原因为可逆性，则一旦肾功能改善后，心包摩擦音可消失。

6、系统性红斑狼疮性心包炎

系统性红斑狼疮性心包炎多发生在该病的急性期，但也可见于亚急性期或慢性期。心包炎多数为干性，主要体征为心包摩擦音，痊愈后遗留心包粘连增厚。如发生心包粘连积液，多为浆液纤维素性，少数为血性，积液可达数百毫升，细胞分类以中性分叶粒细胞为主。周围血液内及（或）心包渗出液内找到狼疮细胞，可确定此病的诊断。本病须与风湿性及结核性心包炎相区别。游走性关节疼痛、发热、血沉加快。肾上腺皮质激素治疗有显著疗效，与风湿性心包炎相似，但根据特征性的面部红斑、白细胞减少、肾脏损害等，应考虑系统性红斑狼疮的可能性。面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现。则可肯定诊断。本病与结核性心包炎的鉴别，后者常有心包外结核病、积液量较大、积液中可找到结核杆菌，本病主要根据多个器官损害的征象、面部蝶形红斑及（或）狼疮细胞的发现，血清抗核抗体效价升高等。

7、放射性心包炎

纵隔放射治疗后可引起放射性心包炎，有时可引起心包缩窄。在放射治疗后经过一段潜伏期然后发病。可并发放射性肺炎。发生率取决于放射部位和剂量的大小。心包积液为非特异性炎症渗出液，心包病理活检亦为非特异性炎症病变。诊断可根据放射治疗史，心包积液特点和排除其他原因的心包积液而确定。必要时进行心肌活检有助于诊断。

8、急性非特异性心包炎

本病又称为特发性心包炎或急性良性心包炎。病因不明，病毒感染和感染后发生的过敏的反应，可能是主要病因。起病多急骤，表现为心前区痛，呈较剧烈的刀割样痛，发热，呼吸困难等。心包摩擦音是最重要的体征。多在24～48 h后消失，但也有持续数周或数月之久的。心包积液一般为小量乃至中等量，很少产生心脏填塞。但也可有大量积液引起心包填塞者。本病可自行痊愈，但可多次反复发作，肾上腺皮质激素可有效地控制症状，一般不发展为缩窄性心包炎。对于不典型病例，不经过详细的检查与长期观察，不可轻易作出急性非特异性心包炎的诊断。此病须与风湿性心包炎、结核性心包炎及急性心肌梗死相鉴别。

9、心肌梗死后综合征

心肌梗死后综合征的发病机理可能与自身免疫有关。典型病例发生在心肌梗死后数周内，其主要临床表现有持续发热。胸痛、血沉加快、白细胞增多、心包炎、胸膜炎与肺炎等。此综合征须与急性心肌梗死并发心包炎相区别，后者心包摩擦音发生较早（通常在急性心肌梗死后2～4d出现），持续时间短较易消失，一般不引起。心包积液；而本综合征心包摩擦音出现较晚（大约在急性心肌梗死后第2～11周），持续时间较久（7～10 d或数周），有些并发左侧胸腔积液，有些病例有心包积液。

10、心包切开术后综合征

在心脏手术（如先天性心脏病手术、二尖瓣分离术）后 10 d至4周间，患者可出现发热、胸痛、心包炎、胸膜炎等症状。其症状轻重不一。发病机理认为与自身免疫作用有关。实验室检查白细胞增多、血沉加快、嗜酸性粒细胞增多地反应蛋白试验阳性等改变。半数病例出现心包摩擦音，有些病例则出现心包积液。心包积液未能证明有细菌存在。症状常能自行缓解。本病预后良好。

11、肿瘤性心包炎

癌性心包炎近年有增多趋势，主要见于老年人。心包肿瘤往往为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器癌，但身体任何部位的癌瘤均可转移至心包。心包积液常为血性，可为大量，虽经反复穿刺抽液仍可再重新渗出积聚。如患者年龄较大，且体内有原发癌，发病缓慢隐袭，心前区疼痛轻微或不明显，心包积液为血性，应考虑心包转移癌的可能性。如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确。有些病例由于癌组织崩溃或混合感染可引起发热，如同时原发癌隐蔽，则须与结核性心包炎相鉴别。

治疗方法

1、内科治疗

药物治疗包括应用激素、抗炎药、抗结核药以及其他病因治疗。在没有症状时也可以不用药物而予以观察。心包穿刺可减轻症状，可抽取心包内液进行分析，以助于诊断和治疗，但其本身的治疗效果并不确切，已不是主要的治疗手段。

2、外科治疗

手术治疗的目的在于解除已有的或可能发生的心包堵塞，清除心包积液，减少心包积液复发的可能，防止晚期心包缩窄。本病在诊断明确、药物治疗无效的情况下可行心包引流及心包切除。

（1）经剑突下心包引流：操作简便迅速、损伤较小、近期效果明确，肺部并发症较少，适宜危重患者、高龄患者；但术后心包积液的复发率较高。为减低复发率，可增加心包切除的范围。

（2）经胸心包部分或完全切除、胸腔引流：本方法引流完全，复发率低。由于切除了较多心包，减少了产生心包积液和产生心包缩窄的根源，因此手术效果确切可靠。但手术损伤较大，可能出现肺部及切口并发症。

（3）使用胸腔镜（VATS）的心包切除、胸腔引流：可在较大的范围切除心包，损伤甚小，引流满意。术后并发症较少。但麻醉较复杂。

日常