病因

1、病因

肿瘤的发生是一个复杂的多步骤过程，可由多种因素综合导致。不同的肿瘤，环境因素和遗传因素所起的作用大小各异。

（1）化学因素：化学致癌物种类繁多，目前认为对人类总的癌症风险而言，最重要的化学致癌物是香烟中的多种致癌因素。除香烟外其他的化学致癌物主要是燃烧和有机合成物、某些食品成分等。此外，人体本身的某些生理和病理过程如炎症、氧化应激反应及反复组织损伤等，也可以产生致癌的化学物质氧自由基。

（2）物理因素：目前为止已经肯定的物理致癌因素主要包括电离辐射、紫外线辐射和一些矿物纤维（如石棉纤维）。

（3）生物因素：包括病毒、细菌、寄生虫等。

（4）遗传易感因素：目前认为，绝大多数肿瘤由环境因素引起。而对于暴露在同样环境中的人，有的人发生肿瘤，有的人不发生，其中可能是个人遗传特征中的肿瘤易感性在起作用。

2、发病机制

（1）机体内易感细胞在内外因素的长期协同作用下，可引起遗传物质改变，导致基因水平突变和功能调控异常，从而促使细胞异常增殖发生转化而形成新生物。

（2）肿瘤细胞失去正常生长调节功能，具有自主或相对自主生长能力，当致瘤因子停止后仍能继续生长。

3、危险因素

（1）吸烟；

（2）饮酒；

（3）肥胖；

（4）食用高盐、熏制、腌制、发霉的食物；

（5）食物过硬、过热、进食过快；

（6）皮肤过度暴露于日光下；

（7）长期接触燃料、皮革、橡胶、塑料、油漆等化工产品。

常见疾病

急诊（120）指征

症状

1、身体任何部位发现不明结节、肿块、经久不愈的溃疡等；

2、体检发现不明占位；

3、伴局部长期疼痛、不适；

4、伴长期发热、消瘦、食欲不振、贫血等；

5、老年人，尤其是有肿瘤家族史者出现以上情况；

6、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上须及时就医咨询。

就诊科室

肿瘤患者多根据自身发病部位选择就医科室。

1、如出现体表肿物、溃疡、痣增大等，可前往普外科或皮肤科就诊；

2、如出现阴道不规则流血或白带增多，可前往妇科就诊；

3、如出现进食时胸骨后疼痛、消化不良、吞咽困难、便血等，可前往消化内科就诊；

4、如出现血尿、尿频、尿急等，可前往泌尿外科就诊；

5、如出现干咳、咳痰、咯血等，可前往呼吸内科就诊。

患者可以问医生哪些问题

1、您目前都有哪些不适？

2、您出现这种情况多久了？

3、自从您发现症状以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您最近体重有明显减轻吗？

7、您平时饮食习惯如何？经常吃油腻、过烫、烟熏及烧烤类食物吗？

8、你吸烟、喝酒吗？多久了？平均每天量多少？

9、您家里有人有类似的情况吗？

诊断原则

1、下列十项症状并非恶性肿瘤的特征性症状，但常被认为是恶性肿瘤的早期信号：

（1）身体任何部位发现肿块并逐渐增大；

（2）身体任何部位发现经久不愈的溃疡；

（3）中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多；

（4）进食时胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难；

（5）久治不愈的干咳或痰中带血；

（6）长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因的消瘦；

（7）大便习惯改变或便血；

（8）鼻塞、鼻出血；

（9）黑痣增大或破溃出血；

（10）无痛性血尿。

2、肿瘤的诊断

肿瘤的确诊主要依靠的是组织病理学的检查。

3、肿瘤的分期

对恶性肿瘤的分期有助于合理制订治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。国际抗癌联盟提出的TNM分期法是目前被广泛采用的分期法。

（1）T是指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移。以此三项决定其分期，不同TNM的组合，诊断为不同的期别，可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个分期。

（2）根据病灶大小及浸润深度等在字母后标以0~4的数字，表示肿瘤发展程度。1代表小，4代表大，0为无。在临床无法判断肿瘤体积时则以Tx表示。具体形式则如T1N0M0。

（3）肿瘤分期有临床分期（CTNM）及术后的临床病理分期（PTNM）。

（4）各种肿瘤的TNM分类具体标准，是由各专业会议协定的。

鉴别诊断

鉴别诊断

治疗方法

1、治疗原则

（1）肿瘤主要有手术治疗、化学治疗、放射治疗三种手段。具体治疗方案结合肿瘤性质、分期和病人全身状态而选择决定。

（2）一般认为，恶性实体瘤Ⅰ期者以手术治疗为主；Ⅱ期以局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，包括可能存在的转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；Ⅲ期者采取综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；Ⅳ期以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。

（3）良性肿瘤及交界性肿瘤以手术切除为主。交界性肿瘤必须彻底切除，否则极易复发或恶性变。

2、手术治疗

对大多数早期和较早期实体肿瘤来说手术仍然是首选的治疗方法。良性肿瘤经完整切除后，可获得治愈。即使恶性实体瘤，只要癌细胞尚未扩散，手术治疗仍有较大的治愈机会。肿瘤外科按其应用目的可以分为预防性手术、诊断性手术、根治性手术、姑息性手术和减瘤手术等。

（1）预防性手术：用于治疗癌前病变，防止其发生恶变或发展成进展期癌。通过外科手术早期切除下述癌前病变可预防恶性肿瘤的发生，例如：隐睾症是与睾丸癌相关的危险因素，在幼年行睾丸复位术可降低睾丸癌发生的可能性；家族性结肠息肉病的病人可通过预防性结肠切除而获益，若这类病人不行预防性结肠切除术，到40岁时约有一半的病人将发展成结肠癌，而在70岁以后几乎100%会发展成结肠癌。

（2）诊断性手术：正确的诊断是肿瘤治疗的基础，它必须依据组织学诊断，需要有代表性的组织标本。另外肿瘤的放化疗也需要有病理学证据，故诊断性手术能为正确的诊断、精确的分期，进而进行恰当合理的治疗提供可靠的依据。包括切除活检术、切取活检术和剖腹探查术三种方式，分别适用于不同的情况。

（3）姑息性手术：目的是为了缓解症状、减轻痛苦、改善生存质量、延长生存期、减少和防止并发症。

（4）根治性手术：指手术切除了全部肿瘤组织及肿瘤可能累及的周围组织和区域淋巴结，以求达到彻底治愈的目的。广义的根治性手术包括瘤切除术、广泛切除术、根治术和扩大根治术等。

（5）减瘤手术：对肿瘤体积较大，单靠手术无法根治的恶性肿瘤，可作大部切除术后继以其他非手术治疗，诸如化疗、放疗、生物治疗等以控制残留的肿瘤细胞。减瘤手术仅适用于原发病灶大部切除后，残余肿瘤能用其他治疗方法有效控制者，如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睾丸癌等。

3、化学治疗（化疗）

（1）适应症：化疗适用于单独应用化疗可能治愈的恶性肿瘤，如小细胞肺癌；可获长期缓解的肿瘤，如膀胱癌；配合其他治疗有一定作用的肿瘤，如宫颈癌等。

（2）化疗药物：包括环磷酰胺、氟尿嘧啶、丝裂霉素、长春新碱等。

（3）化疗方式：包括诱导化疗、辅助化疗及转化化疗三种方式。

（4）毒副作用：由于化疗药物对正常细胞也有一定的影响，尤其是处于增殖状态的正常细胞，所以用药后可能出现各种不良反应。常见的有：血小板减少、恶心、呕吐、腹泻、口腔溃疡、毛发脱落、血尿等。

4、放射治疗（放疗）

目前，大约70%的肿瘤病人在病程不同时期因不同的目的需要接受放射治疗。其副作用主要为骨髓抑制（白细胞减少，血小板减少）、乏力、厌食、失眠、皮肤黏膜改变、胃肠反应及局部照射组织产生急性或慢性放射损伤等。治疗中必须常规检测白细胞和血小板。发现白细胞降至3×10⁹/L，血小板降至80×10⁹/L时须暂停治疗。

5、内分泌治疗

又称激素治疗，应用一些激素或抗激素类药物以使肿瘤生长所依赖的激素水平发生变化，从而抑制肿瘤的生长。由于激素可选择性地作用于相应的肿瘤组织，对正常组织不会产生抑制作用，因而不会引起骨髓抑制。常用的药物有他莫昔芬、来曲唑、戈舍瑞林、氟维司群、比卡鲁胺等。

6、分子靶向治疗

靶向药物可以通过多种机制干扰肿瘤细胞的增殖和播散。可使用的药物有美罗华、伊马替尼等。

7、免疫治疗

为利用人体免疫系统来对抗肿瘤的方法。目前的免疫治疗大致可分为有三种，分别是细胞免疫疗法、抗体药物阻断异常免疫检查点疗法以及肿瘤治疗性疫苗。

8、介入治疗

具有微创、安全、有效、并发症少及住院时间短等优点，是目前肿瘤治疗的重要方法之一。包括动脉灌注化疗、经动脉栓塞、射频消融、经皮乙醇注射等疗法。

9、其他

（1）甲状腺癌可使用放射性核素治疗，利用¹³¹I发射出的β射线的电离辐射生物效应的作用破坏残余甲状腺组织和癌细胞，从而达到治疗目的；

（2）部分肝癌患者可进行肝移植；

（3）血液系统的肿瘤患者多需要给予输血来进行支持治疗，符合条件的还可进行造血干细胞移植；

（4）非霍奇金淋巴瘤可使用单克隆抗体、干扰素等进行生物治疗；

（5）皮肤肿瘤可使用光动力、激光及冷冻等疗法。

10、肿瘤急症的处理

（1）上腔静脉综合征（SVCS）：当上腔静脉受压、血管壁受侵犯或血管内血栓形成而造成阻塞时，可出现呼吸困难、头面部肿胀、咳嗽胸痛、吞咽困难、面部水肿、上肢发绀水肿、声音嘶哑等表现。一般使患者保持卧床、头高位、吸氧、利尿和限制钠盐摄入可一定程度缓解压迫症状。类固醇激素可减轻炎症反应，改善阻塞情况，减轻脑水肿。SVCS症状明显时，需避免从上腔静脉引流区域补液，可从下肢静脉置管输液。部分患者可用气囊或可扩张的金属支架进行阻塞血管的扩张治疗。

（2）肿瘤合并感染：在未确定病原体时，可经验性使用广谱抗感染治疗。当病原体明确后，可根据药敏结果针对性使用抗生素。

（3）急腹症：肿瘤在生长过程中不断膨胀、坏死、液化，可在张力作用下发生破裂。其临床变现跟肿瘤破裂扣得大小及出血速度和量有关。主要处理措施为积极止血、维持血容量，必要时进行手术。

（4）脊髓压迫症：是晚期肿瘤常见的中枢神经系统急症。最常见的症状是病变不为疼痛，可伴有感觉障碍、肌力下降、肌肉萎缩、运动障碍等。可使用高剂量的激素冲击、放射治疗来减轻脊髓水肿，缓解疼痛，减轻压迫症状。部分病灶局限的患者可行手术治疗。对于化疗敏感的肿瘤，化疗也可取得很好疗效。

（5）高钙血症：是常见且危及生命的肿瘤代谢急症。可引起神经肌肉、胃肠道、肾脏、心脏等多脏器病理生理改变，需早期诊断及紧急治疗。可通过增加尿钙排泄，减少骨的重吸收从而使血清钙减少。糖皮质激素可阻止骨重吸收，抑制维生素D的代谢，发挥降钙作用。双磷酸盐类药物可预防骨不良事件的发生。

（6）颅压升高：肿瘤患者的颅内压升高多由于脑转移所致。临床表现有头痛、恶心、呕吐，有突然发作的特点，可伴有行为改变和局灶性神经系统症状和体征。肿块突然增大可发生脑疝。对疑有脑疝的患者应迅速临床评估，首选CT脑影像学检查。甘露醇和糖皮质激素可快速控制脑水肿。明确颅内病灶大小、位置、数量后，可考虑放疗、γ刀或手术治疗。

（7）恶性体腔积液：胸腔、腹腔、心包等体腔的恶性积液多发生于恶性肿瘤晚期，临床上可为癌症的首发症状。少量积液对生活质量影响不大，大量积液可影响正常脏器功能，严重者导致功能丧失甚至死亡。可根据肿瘤敏感度选择化疗或放疗。对于化放疗不敏感的肿瘤，或既往多线治疗后失败的患者，可局部穿刺引流放液或腔内用药以缓解症状。治疗时可辅以白蛋白静脉营养支持，利尿剂促进积液排出。

（8）栓塞：由于恶性肿瘤患者普遍存在的血液高凝及血管本身的状态，容易产生血栓。若出现肢体肿胀疼痛，皮肤色素变化，胸闷气促加重，要警惕大血管中栓塞的形成。可监测D-二聚体等指标，并行相应的血管彩超或CT检查，特别要重视肺动脉栓塞等致死性情况的发生。一旦评估为高凝状态，并有发生栓塞的风险，需积极给予抗凝治疗。

（9）抗肿瘤药物过敏反应：抗肿瘤药物引起的血管性水肿和荨麻疹最为常见，其他临床表现有腹痛、胸闷、上呼吸道阻塞、支气管痉挛和低血压。喉头水肿伴低血压常引起死亡。有些过敏反应仅发生于输液速度较快时，减慢滴速或抗过敏治疗后可缓解。严重的过敏反应应及早发现并立即停药，应用糖皮质激素、抗组胺药及静脉输液。

（10）肿瘤溶解综合征（TLS）：如大量肿瘤细胞迅速死亡、细胞内成分释放入循环，可导致包括高尿酸血症、高钾血症、高磷血症和低钙血症等代谢紊乱，最终发生急性少尿性肾衰竭。常见于高增殖活性的淋巴瘤、白血病、生殖系统肿瘤、软组织肉瘤等肿瘤的治疗过程中。肿瘤对化疗敏感、体积较大、治疗前白细胞偏高、LDH（乳酸脱氢酶）升高、高尿酸、低血容量、肾功能不全是TIS的高危因素。抗肿瘤治疗时需及时预测TLS发生风险，给予预防性处理，包括静脉水化、碱化尿液、促进利尿、纠正电解质失衡、监测肾功能及电解质等。

（11）抗肿瘤药物导致出血或胃肠道穿孔：抗血管生成类药物是治疗肿瘤的常用靶向药物，这类药物的严重不良反应是导致伤口愈合不良，或胃肠道等空腔脏器破裂出血。因此，在使用这些药物前，需要评估可能出现这些严重不良反应的可能性大小，避免在手术前后4周内使用这类药物。一旦发生，在内科保守治疗无效的情况下，需要外科手术探查出血或抗肿瘤药物导致出血或胃肠道穿孔部位，及时进行外科干预。

（12）高白细胞血症：当循环血液中白细胞数>100×10⁹/L，病人可产生白细胞淤滞症，表现为呼吸困难、低氧血症、反应迟钝、言语不清、颅内出血等。高白细胞不仅会增加病人早期死亡率，也增加髓外白血病的发病率和复发率。应紧急使用血细胞分离机，单采清除过高的白细胞（急性早幼粒细胞白血病一般不推荐），同时给予水化和化疗。可根据白血病类型给予相应方案化疗，也可先用所谓化疗前短期预处理：急性淋巴细胞白血病用地塞米松；急性髓系白血病用羟基脲。同时需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等并发症。

（13）放疗反应处理：可使用激素来控制放射性炎症，同时可应用抗生素来帮助控制细菌感染带来的急性反应，大量维生素可促进代谢和修复。

11、姑息治疗

（1）适应症：当控制疾病及延长生命的治疗无效或不能达到预期目标时，姑息治疗应成为主要治疗。美国NCCN姑息治疗指南建议以下患者可考虑给予姑息治疗：未控制症状、严重并发症、中至重度与癌症诊断和治疗相关的不适、预期寿命≤6个月。

（2）目的：姑息治疗的目标是预防及减轻痛苦，提供所能达到的最佳生存质量，而不受疾病分期或其他治疗的限制。

（3）内容与方式：姑息治疗注重患者及家属对抗癌治疗和生活质量的期望，通过多种方式帮助患者维持生活的最佳状态，使患者及家属得到心理关怀，从而提高生活治疗。包括心理干预、治疗癌痛、对症处理恶心与呕吐等症状、给予相应的营养支持等。

12、临终关怀

临终关怀是向临终患者及家属提供一种全面的照顾与支持，使患者的生命得到尊重，症状得到缓解，家属的身心健康得到改善。使患者能安宁、舒适、尊严地走完人生最后旅程。

日常