病因

双侧束支传导阻滞的病因为严重的希氏束下束支器质性损害，由冠心病、高血压性心脏病、主动脉瓣病变、心肌病、Lev病、lenege病、先天性心脏病和外科损伤等引起。尤以Lev病、lenege病发病率高，其次为冠心病、高血压性心脏病等。双侧束支传导阻滞有10%～60%可发展为Ⅲ度房室传导阻滞。

常见疾病

冠心病、高血压性心脏病、主动脉瓣病变、心肌病、Lev病、lenege病、先天性心脏病、外科损伤、三度房室传导阻滞、左心室肥大、左束支阻滞合并左室肥厚、预激综合征、心肌梗死、束支内的隐匿性传导等。

急诊（120）指征

1、持续剧烈心慌、心悸；

2、胸口剧烈疼痛，向左肩部放射；

3、进行性呼吸困难，口唇发紫；

4、突发晕厥；

5、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

症状

1、体检发现心电图等异常，存在双侧束支传导阻滞；

2、伴反复头晕、心悸、胸闷、胸痛、乏力等；

3、伴反复咳嗽、咳痰、喘息等；

4、伴长期高血压；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、具体都有哪些不适表现？

2、这些症状是从什么时候开始的？是持续性的，还是间断发生的？

3、哪些情况下症状会加重？哪些情况下会减轻？

4、以前有过类似情况吗？什么原因造成的？经何种处理恢复的？

5、既往是否有心脏疾病的相关诊断？心脏做过什么治疗吗？

6、既往心电图还出现过其他异常情况吗？

7、血压、血脂和血糖高不高？控制情况如何？

8、是否受过什么伤，尤其是胸部？

9、亲属中是否曾有人患心脏病或出现过类似的情况？

10、近期是否还得过其他疾病？吃过什么药吗？

诊断原则

根据详细病史、双侧束支传导阻滞典型的临床表现、心电图、超声心动图、运动负荷试验、心脏B超、冠状动脉造影、ECT等辅助检查可明确诊断。其确切诊断仍需作希氏束心电图定位。

鉴别诊断

1、完全性双侧束支主干阻滞

当有下列情况时应考虑此诊断。

（1）当心电图上呈现三度房室传导阻滞时，而患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病时应考虑此三度房室传导阻滞可能为完全性双侧束支主干阻滞所引起。

（2）当三度房室传导阻滞时，其前后有各种不同的不完全性双侧束支主干阻滞图形的动态改变，此有利于诊断完全性双侧束支主干阻滞。

2、不完全性双侧束支主干阻滞

凡遇下列情况时尤其是当患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病者应考虑不完全性双侧束支主干阻滞。

（1）一度房室传导阻滞：①当双侧束支主干呈轻度一度阻滞，其传导时间相同对称，则心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS形态时限正常房室传导比例为1:1，心电图上只呈现一度房室传导阻滞。②当双侧束支主干呈中度一度阻滞，其传导时间相同、对称，心电图表现为P-R间期中度延长，QRS形态、时限正常，房室传导比例为1:1。心电图只呈现为一度房室传导阻滞。

（2）二度房室传导阻滞：当双侧束支主干呈二度阻滞，其房室比例相同（2:1），同时传导时间相同心电图表现为P-R间期轻度延长；QRS波形态时限正常，房室传导比例为2:1，心电图上只表现二度房室传导阻滞。

（3）一度房室传导阻滞伴有束支阻滞：①当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为轻度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为1:1。②当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为重度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期中度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性右束支阻滞图形，房室比例为1:1。③当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞左束支二度阻滞（2:1）左束支传导时间比右束支长时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS呈完全性左束支阻滞，房室传导比例为1:1。④当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞，左束支呈三度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性左束支阻滞图形房室比例为1:1。

（4）二度房室传导阻滞伴有束支阻滞：①当双侧束支主干阻滞呈二度阻滞，房室比例相同（呈2:1）心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS为呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为2:1。②当双侧束支主干阻滞呈右束支二度阻滞（2:1）并左束支三度阻滞时，心电图表现为P-R间期正常，QRS波呈完全性左束支阻滞图形房室传导比例为2:1

（5）一度房室传导阻滞伴右束支阻滞与左束支阻滞交替出现：①当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞左束支二度阻滞（2:1），传导时间左比右短时，心电图表现为P-R间期轻度或中度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1:1。②当双侧束支主干阻滞呈一度房室传导阻滞，左右束支主干均呈二度阻滞，房室比例相同，但不同时，传导时间相同，心电图表现为P-R间期轻度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性左束支阻滞，图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1:1。③当双侧束支主干阻滞均呈二度阻滞传导时间右束支轻度二度，左束支中度二度阻滞，房室比例相同，但不同时，心电图表现为P-R间期中度或轻度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形交替出现，房室比例为1:1。

鉴别诊断

1、完全性双侧束支主干阻滞

当有下列情况时应考虑此诊断。

（1）当心电图上呈现三度房室传导阻滞时，而患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病时应考虑此三度房室传导阻滞可能为完全性双侧束支主干阻滞所引起。

（2）当三度房室传导阻滞时，其前后有各种不同的不完全性双侧束支主干阻滞图形的动态改变，此有利于诊断完全性双侧束支主干阻滞。

2、不完全性双侧束支主干阻滞

凡遇下列情况时尤其是当患者依据其他检查肯定有器质性心脏病，特别是表现为左心室硬化和心肌病者应考虑不完全性双侧束支主干阻滞。

（1）一度房室传导阻滞：①当双侧束支主干呈轻度一度阻滞，其传导时间相同对称，则心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS形态时限正常房室传导比例为1:1，心电图上只呈现一度房室传导阻滞。②当双侧束支主干呈中度一度阻滞，其传导时间相同、对称，心电图表现为P-R间期中度延长，QRS形态、时限正常，房室传导比例为1:1。心电图只呈现为一度房室传导阻滞。

（2）二度房室传导阻滞：当双侧束支主干呈二度阻滞，其房室比例相同（2:1），同时传导时间相同心电图表现为P-R间期轻度延长；QRS波形态时限正常，房室传导比例为2:1，心电图上只表现二度房室传导阻滞。

（3）一度房室传导阻滞伴有束支阻滞：①当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为轻度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为1:1。②当双侧束支主干阻滞呈一度阻滞、其右束支为重度、左束支为中度一度阻滞时，心电图表现为P-R间期中度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性右束支阻滞图形，房室比例为1:1。③当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞左束支二度阻滞（2:1）左束支传导时间比右束支长时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS呈完全性左束支阻滞，房室传导比例为1:1。④当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞，左束支呈三度阻滞时，心电图表现为P-R间期轻度延长（一度房室传导阻滞），QRS波呈完全性左束支阻滞图形房室比例为1:1。

（4）二度房室传导阻滞伴有束支阻滞：①当双侧束支主干阻滞呈二度阻滞，房室比例相同（呈2:1）心电图表现为P-R间期轻度延长，QRS为呈完全性左束支阻滞图形，房室比例为2:1。②当双侧束支主干阻滞呈右束支二度阻滞（2:1）并左束支三度阻滞时，心电图表现为P-R间期正常，QRS波呈完全性左束支阻滞图形房室传导比例为2:1

（5）一度房室传导阻滞伴右束支阻滞与左束支阻滞交替出现：①当双侧束支主干阻滞呈右束支一度阻滞左束支二度阻滞（2:1），传导时间左比右短时，心电图表现为P-R间期轻度或中度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性左束支阻滞图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1:1。②当双侧束支主干阻滞呈一度房室传导阻滞，左右束支主干均呈二度阻滞，房室比例相同，但不同时，传导时间相同，心电图表现为P-R间期轻度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性左束支阻滞，图形与完全性右束支阻滞图形交替出现。房室比例为1:1。③当双侧束支主干阻滞均呈二度阻滞传导时间右束支轻度二度，左束支中度二度阻滞，房室比例相同，但不同时，心电图表现为P-R间期中度或轻度延长，呈一度房室传导阻滞，QRS波呈完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形交替出现，房室比例为1:1。

治疗方法

积极治疗原发病，及时控制、消除原因和诱因。

1、冠心病

（1）发作时的治疗

休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。

（2）药物治疗

①硝酸酯类，如硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯。

②他汀类降血脂药，如阿托伐他丁、辛伐他丁、洛伐他丁可延缓或阻止动脉硬化进展。

③抗血小板制剂，阿司匹林每日100～300mg，终生服用。

④β-受体阻滞剂，常用的有酒石酸美托洛尔。

⑤钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选。

（3）手术治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉搭桥术。

2、高血压性心脏病

（1）及早控制血压

早期降压达标是治疗高血压性心脏病的首要任务，应考虑SBP目标值<140mmHg。

（2）心衰治疗

心衰一旦出现明显症状时死亡率就很高，因此要加强对早期无症状心衰（收缩期或舒张期心功能减退）的防治。对于收缩性心衰，建议使用ACEI，β受体阻滞剂，利尿剂，ARB和/或醛固酮抑制剂，减少死亡率及住院率。

（3）合并冠心病的治疗

有多种危险因素可导致冠心病，但血压水平是重要的因素之一。血压水平在很大范围内与冠心病风险相关，SBP>140mmHg后发生冠心病的风险急剧升高。对于合并冠心病的高血压患者，降压目标值<140mmHg。对于近期有心梗史的患者，推荐使用β受体阻滞剂。对于其他的冠心病患者，所有的降血压药都可以，出于缓解心绞痛症状的角度出发，优先推荐β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

（4）合并房颤的治疗

高血压是心房颤动的最常见的合并症，也可能是房颤的一个可逆的致病因素。对于高血压合并房颤的患者，应充分评估其发生血栓栓塞的风险，除非有禁忌，否则大部分患者应接受口服抗凝治疗以预防脑卒中及其他栓塞事件。高血压合并左室肥厚或心功能不全的患者中，推荐使用AECI或者ARB可预防房颤的发生；也有证据表明β受体阻滞剂与醛固酮拮抗剂也可能预防房颤的发生。

3、预激综合征

预激本身不需特殊治疗。并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速。并发房颤或房扑时，如心室率快且伴循环障碍者，宜尽快采用同步直流电复律。利多卡因、普鲁卡因胺、普罗帕酮与胺碘酮减慢旁路的传导，可使心室率减慢或使房颤和房扑转复为窦性心律。洋地黄加速旁路传导，维拉帕米和普萘洛尔减慢房室结内传导，都可能使心室率明显增快，甚至发展成室颤，因而不宜使用。如室上性心动过速或房颤、房扑发作频繁，宜应用上述抗心律失常药物长期口服预防发作。近年来由于经皮导管射频消融技术的迅速发展，预激综合征可以首先考虑采用这种微创的治疗手段，绝大多数患者可以治愈，取得良好的治疗效果。

日常