病因

1、先天性心脏病

（1）左向右分流型

如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉窦瘤破裂、心内膜垫缺损、部分性肺静脉畸形引流、冠状动脉异常起源和冠状动、静脉瘘等。

（2）无分流型

如主动脉瓣狭窄或关闭不全、肺动脉瓣狭窄或关闭不全、主动脉缩窄、先天性二尖瓣狭窄或关闭不全、三尖瓣狭窄或关闭不全、原发性肺动脉高压等。

（3）右向左分流型

如Fallot四联症与三联症，三尖瓣下移畸形（EbsteinⅠ畸形），完全性大血管错位，右室双出口，永存主动脉干，单心室，单心房，二、三尖瓣闭锁，主、肺动脉瓣闭锁等。

2、后天性心脏病

见于冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病、风湿性心脏瓣膜病、肺源性心脏病、内分泌、营养代谢性心脏病（如甲状腺功能亢进性心脏病、糖尿病性心肌病等），感染性心脏病（如感染性心内膜炎、病毒性心肌炎等）、结缔组织疾病的心脏损害（如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等引起的心脏病）、心脏肿瘤（如心房黏液瘤、心肌横纹肌瘤、心肌肉瘤和转移性心脏肿瘤等）其他（如各型原发性心肌病、贫血性心脏病、妊娠高血压综合征所致心肌病等）。

3、不同病因造成不同的心脏改变

（1）左室肥厚

凡引起主动脉瓣或左室流出道狭窄或高血压者均因左室压力负荷过重而致左室肥厚。

（2）左室扩大

凡病变致二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，或有室水平左向右分流者，均因左室高流量致扩大。常见于冠心病、高血压性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等所致的心脏改变。

（3）左房增大

凡有二尖瓣关闭不全与狭窄及左室肥厚而其输出量下降者，均可因左房流量增高或左房压力负荷过高而出现左房增大。

（4）右室增大

凡右室压力负荷过重如肺动脉瓣狭窄、原发性或继发性肺动脉高压、右室流出道狭窄，以及三尖瓣关闭不全而致右室流量增高者可引起右心室增大。右向左分流的先心病多数有右心室增大。

（5）右房增大

凡有三尖瓣关闭不全与狭窄和心房水平的左向右分流以及Ebstein畸形等均可有右房增大。

（6）双侧心室增大/全心增大

多因全身系统性疾病的心脏病变引起。心力衰竭、心肌炎、原发性心肌病等。

（7）心外因素

①心包疾病

急性心包炎、心包积血、心包积液、心包囊肿与心包憩室。

②其他

主动脉瘤和纵隔肿瘤。

常见疾病

冠心病、高血压性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺源性心脏病、先天性肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、三尖瓣关闭不全、三尖瓣狭窄、全心衰竭、病毒性心肌炎、风湿性心肌炎、白喉性心肌炎、特发性心肌炎、原发性心肌病、心室壁瘤、心脏肿瘤、急性心包炎、心包积血、心包积液、心包囊肿、心包憩室、主动脉瘤、纵隔肿瘤等。

急诊（120）指征

患者病情进展可能会出现急性心衰或恶性心律失常等危急情况，若出现以下表现应紧急处理，必要时拨打急救电话：

1、急性呼吸困难，进行性加重，严重者需保持坐姿才能呼吸；

2、咳大量粉红色泡沫痰；

3、急性剧烈胸痛、心悸等；

4、极度虚弱、乏力，甚至出现意识模糊、昏迷情况；

5、出现其它危急情况。

症状

检查发现存在心脏增大，或伴有以下情况，应及时就医咨询：

1、反复发作胸闷、心悸、乏力、气喘、咳嗽、咳痰、咯血；

2、劳动耐力下降，有时轻微活动即触发以上表现；

3、伴双下肢水肿、颈部青筋隆起（颈静脉怒张）等；

4、有高血压、心脏病的患者，近期症状加重；

5、体检发现心电图异常；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候检查出心脏增大的？

2、还检查出其他异常吗？

3、是否有活动时胸痛、心前区不适、颈部紧缩感等症状？

4、是否有心悸、胸闷、气短，呼吸困难？

5、是否有消化不良、双下肢水肿？

6、这些症状出现多久了？

7、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

8、是否治疗？采用了哪些治疗措施？治疗效果怎么样？

9、您是否有器质性心脏病，例如瓣膜病、心梗、心肌病、先天性心脏病等？

10、您是否有高血压？多久了？血压控制得如何？

11、您是否进行过心脏手术？

12、您最近使用过哪些药物？

13、家族里有没有肥厚型心肌病患者？

14、您的职业是什么？是运动员吗？

诊断原则

应详细询问病史

1、有无风湿性心脏病病史

常有链球菌感染史、游走性关节炎史、环形红斑及皮下小结史。

2、有无先天性心脏病病史

自幼有心脏病病史或发绀史。

3、有无高血压性心脏病病史

常有高血压史。

4、有无肺源性心脏病病史

常有慢性支气管炎史、肺气肿或胸廓、脊柱畸形史。

5、有无冠状动脉硬化性心脏病病史

可有心绞痛、心肌梗死史。

6、有无心肌病病史

有全身性疾病，心脏扩大是全身性疾病的部分表现，属继发性心肌病或有原发性心肌病病史。

7、有无心外因素影响心界大小

大量胸腔积液、气胸、肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴肿大，可造成心脏增大假象。

鉴别诊断

1、心室增大的鉴别诊断

（1）左心室增大

左心室增大时，心尖搏动向左下方移位，触诊心尖有抬举性冲动，叩诊心界向左下扩大。心电图示电轴左偏及左心室肥厚。

①冠心病

冠心病是中老年主要的心血管疾病之一，其临床类型有：心绞痛型、心肌梗死型、原发性心脏骤停型、充血性心力衰竭型、心律失常型以及无症状性心肌缺血型。由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数、侧支形成情况不同，其临床表现也不同，冠心病患者主要症状是胸骨后或前区疼痛，心律失常型者可有心悸，心力衰竭型者除心悸外可有呼吸困难。有的还可以无任何临床症状，亦或首次发病即猝死。查体心尖部第一心音可减弱，可出现第四心音，乳头肌缺血时，可有心尖部收缩期杂音，心律失常及心力衰竭者也有相应的体征。心电图有心肌缺血和（或）心肌梗死，也可以有相应的心律失常，部分病人心电图可正常，此时，有选择地进行运动负荷试验、Holter、超声心动图、或心肌核素显像检查，必要时行冠状动脉造影检查。

不同类型的冠心病具有不同的临床表现，临床上遇到中年以上心脏增大的患者，有易患因素（主要指高血压、高血脂、高血糖、高体重等），有心前区或胸骨后疼痛或心力衰竭或严重心律失常，而无其他明显病因者，首先应想到本病的可能，结合心电图等检查可进一步诊断。

②高血压性心脏病

诊断并不困难，首先是病者有长期的高血压病病史，并根据体检左心室增大（心尖呈抬举性搏动，并向左下方移位）、奔马律（早期不出现）、主动脉瓣区第2心音增强与金属性音调、相对性二尖瓣关闭不全所致的心尖区收缩期杂音。X线检查呈主动脉型心脏等病征。一般不难确定高血压性心脏病的诊断。

③二尖瓣关闭不全

可出现心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力等症状，心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。胸部X线透视检查、超声心动图便可作出正确的诊断。

④主动脉关闭不全

根据典型的主动脉瓣区舒张期杂音，特点是高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显，伴周围血管征，左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。

⑤主动脉瓣狭窄心底部主动脉瓣区或心尖区

可及响亮的粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，伴有收缩期震颤，可闻及收缩期喀喇音，心尖搏动呈抬举性。X线检查显示心室肥厚和扩大，超声心动图可明确诊断。

⑥主动脉缩窄

主动脉缩窄是主动脉局限性或长段狭窄的先天性血管畸形，其中98%的缩窄位于主动脉峡部（主动脉弓与降主动脉连接处）。其临床症状主要有三组：

A、由于颈部及上肢血压升高产生的症状，如头痛、头昏、失眠等。

B、由于下肢无力、麻木或可有间歇跛行等。

C、由于侧支循环增粗的动脉压迫附近器官产生的症状，如压迫脊髓而下肢瘫痪等。

但一般轻型病例可无症状。体征主要有上肢血压高，颈动脉、桡动脉搏动弱。而下肢血压低，股动脉、足背动脉搏动弱。心底部沿胸骨左缘至心前区可有收缩后期吹风样杂音，此杂音传导比较广泛，可在背部、中上腹部等处听到。心电图可有左心室肥厚伴劳损。X线示左心室增大，升主动脉扩张。选择性主动脉造影对本病的诊断有很高的特异性。

⑦动脉导管未闭

在胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器声样杂音，占据几乎整个收缩期与舒张期，在收缩末期最响并伴有震颤，向左上胸及背部传播。X线多半可见“漏斗”征。左心室肥大，左右心室合并肥大和右心室肥大。二者均伴有肺动脉高压。超声心动图可见左心室内径增大，二尖瓣活动幅度及速度增加。

⑧三尖瓣闭锁合并房间隔缺损

为较罕见先天性心脏血管畸形，由于三尖瓣闭锁，周围静脉血通过房间缺损进入左心系统而达体循环，右心室与肺循环的血流，则从右心室或主动脉通过心室间隔缺损、未闭的动脉导管或支气管动脉侧支循环获得，故血流量少。患者常有重度发绀、杵状指（趾）与蹲踞位和昏厥发作。查体颈静脉怒张，第2心音常呈单一音，心脏杂音取决于合并的畸形程度。

（2）右室增大

①急性肺源性心脏病

为急性肺栓塞所致肺动脉突然被阻塞、右心排出量降低，引起右心室急性扩张和急性右心衰竭。临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、有窒息感。颈静脉充盈怒张，肝脏淤血肿大。

②慢性肺源性心脏病

由慢性阻塞性肺病引起肺动脉压增加。继而出现右心室肥厚。表现为呼吸困难、肺气肿体征。心电图示肺型P波、右室肥大。X线示肺动脉段膨隆、肺气肿及右室增大。

③先天性心脏病

常见先天性肺动脉狭窄、室间隔缺损、法洛氏四联症及艾森曼格综合征。在相应的部位可闻及相应的杂音，超声心动图可鉴别。

2、心房增大的鉴别诊断

多见于风心病如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和左房黏液瘤。

（1）左心房增大的鉴别诊断

左心房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心电图呈“二尖瓣P波”，X线左右前斜位吞钡检查时可见食管向后移位。

（2）右心房增大

多见于先心病中的房间隔缺损，以及三尖瓣关闭不全，后者较多见。右心房显著增大时，右心浊音界增大，心电图见“肺性P波”，X线见右心缘几乎被右心房占据。

3、全心脏增大的鉴别诊断

普遍性心脏增大可见于多种心脏病，心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，也称普大型心。普大型心首先须与心包积液相鉴别。

（1）全心衰竭

当左心衰竭引起肺充血与肺动脉高压后，同时导致了右心衰竭，临床上产生了全心衰竭的表现，心界向左右两侧扩大。

（2）心肌炎

心肌炎病因不同，但重症心肌炎可有以下共同临床表现：

①心尖搏动弥散与移位。

②心脏普遍性扩大。

③心率增快（高度房室传导阻滞时心率可显著减慢）、心音减弱、奔马律、心律失常、心尖部杂音。

④心电图异常、心肌酶含量增高。最常见的是病毒性心肌炎。

（3）心肌病

心肌病是发生于心脏肌肉的病变，主要表现为心脏增大、心律失常及心力衰竭。临床分为原发性和继发性两种。前者是不明原因的心肌病，后者则继发于全身其他疾病。

①原发性心肌病

扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、围生期心肌病（也称围产期心肌病）等。

②继发性心肌病

克山病、贫血性心脏病、乙醇性心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病等。

4、局限性心脏增大的鉴别诊断

（1）心室壁瘤

心室壁瘤一般在心肌梗死后形成，是心肌梗死较常见的并发症。本病临床上可有以下表现：

①在心尖内上方触到异常的收缩期反向搏动。

②心电图胸前导联上显示ST段抬高持续6个月以上。

③X线室壁瘤处可见钙化，左心缘有局限性膨隆。

④可出现动脉栓塞，反复发作的室性心律失常或充血性心衰，且常为难治性。

⑤超声心动图或放射性核素心室造影可发现左心室节段性收缩期反常膨出。

（2）心脏肿瘤

临床上少见，可分为原发性和继发性。

鉴别诊断

1、心室增大的鉴别诊断

（1）左心室增大

左心室增大时，心尖搏动向左下方移位，触诊心尖有抬举性冲动，叩诊心界向左下扩大。心电图示电轴左偏及左心室肥厚。

①冠心病

冠心病是中老年主要的心血管疾病之一，其临床类型有：心绞痛型、心肌梗死型、原发性心脏骤停型、充血性心力衰竭型、心律失常型以及无症状性心肌缺血型。由于冠状动脉病变部位、管腔狭窄程度、受累血管支数、侧支形成情况不同，其临床表现也不同，冠心病患者主要症状是胸骨后或前区疼痛，心律失常型者可有心悸，心力衰竭型者除心悸外可有呼吸困难。有的还可以无任何临床症状，亦或首次发病即猝死。查体心尖部第一心音可减弱，可出现第四心音，乳头肌缺血时，可有心尖部收缩期杂音，心律失常及心力衰竭者也有相应的体征。心电图有心肌缺血和（或）心肌梗死，也可以有相应的心律失常，部分病人心电图可正常，此时，有选择地进行运动负荷试验、Holter、超声心动图、或心肌核素显像检查，必要时行冠状动脉造影检查。

不同类型的冠心病具有不同的临床表现，临床上遇到中年以上心脏增大的患者，有易患因素（主要指高血压、高血脂、高血糖、高体重等），有心前区或胸骨后疼痛或心力衰竭或严重心律失常，而无其他明显病因者，首先应想到本病的可能，结合心电图等检查可进一步诊断。

②高血压性心脏病

诊断并不困难，首先是病者有长期的高血压病病史，并根据体检左心室增大（心尖呈抬举性搏动，并向左下方移位）、奔马律（早期不出现）、主动脉瓣区第2心音增强与金属性音调、相对性二尖瓣关闭不全所致的心尖区收缩期杂音。X线检查呈主动脉型心脏等病征。一般不难确定高血压性心脏病的诊断。

③二尖瓣关闭不全

可出现心悸、咳嗽、劳力性呼吸困难、疲乏无力等症状，心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的3/6级以上全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。胸部X线透视检查、超声心动图便可作出正确的诊断。

④主动脉关闭不全

根据典型的主动脉瓣区舒张期杂音，特点是高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显，伴周围血管征，左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。

⑤主动脉瓣狭窄心底部主动脉瓣区或心尖区

可及响亮的粗糙的收缩期杂音，向颈部传导，伴有收缩期震颤，可闻及收缩期喀喇音，心尖搏动呈抬举性。X线检查显示心室肥厚和扩大，超声心动图可明确诊断。

⑥主动脉缩窄

主动脉缩窄是主动脉局限性或长段狭窄的先天性血管畸形，其中98%的缩窄位于主动脉峡部（主动脉弓与降主动脉连接处）。其临床症状主要有三组：

A、由于颈部及上肢血压升高产生的症状，如头痛、头昏、失眠等。

B、由于下肢无力、麻木或可有间歇跛行等。

C、由于侧支循环增粗的动脉压迫附近器官产生的症状，如压迫脊髓而下肢瘫痪等。

但一般轻型病例可无症状。体征主要有上肢血压高，颈动脉、桡动脉搏动弱。而下肢血压低，股动脉、足背动脉搏动弱。心底部沿胸骨左缘至心前区可有收缩后期吹风样杂音，此杂音传导比较广泛，可在背部、中上腹部等处听到。心电图可有左心室肥厚伴劳损。X线示左心室增大，升主动脉扩张。选择性主动脉造影对本病的诊断有很高的特异性。

⑦动脉导管未闭

在胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器声样杂音，占据几乎整个收缩期与舒张期，在收缩末期最响并伴有震颤，向左上胸及背部传播。X线多半可见“漏斗”征。左心室肥大，左右心室合并肥大和右心室肥大。二者均伴有肺动脉高压。超声心动图可见左心室内径增大，二尖瓣活动幅度及速度增加。

⑧三尖瓣闭锁合并房间隔缺损

为较罕见先天性心脏血管畸形，由于三尖瓣闭锁，周围静脉血通过房间缺损进入左心系统而达体循环，右心室与肺循环的血流，则从右心室或主动脉通过心室间隔缺损、未闭的动脉导管或支气管动脉侧支循环获得，故血流量少。患者常有重度发绀、杵状指（趾）与蹲踞位和昏厥发作。查体颈静脉怒张，第2心音常呈单一音，心脏杂音取决于合并的畸形程度。

（2）右室增大

①急性肺源性心脏病

为急性肺栓塞所致肺动脉突然被阻塞、右心排出量降低，引起右心室急性扩张和急性右心衰竭。临床表现呼吸困难、胸痛、咯血、有窒息感。颈静脉充盈怒张，肝脏淤血肿大。

②慢性肺源性心脏病

由慢性阻塞性肺病引起肺动脉压增加。继而出现右心室肥厚。表现为呼吸困难、肺气肿体征。心电图示肺型P波、右室肥大。X线示肺动脉段膨隆、肺气肿及右室增大。

③先天性心脏病

常见先天性肺动脉狭窄、室间隔缺损、法洛氏四联症及艾森曼格综合征。在相应的部位可闻及相应的杂音，超声心动图可鉴别。

2、心房增大的鉴别诊断

多见于风心病如二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和左房黏液瘤。

（1）左心房增大的鉴别诊断

左心房显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，心电图呈“二尖瓣P波”，X线左右前斜位吞钡检查时可见食管向后移位。

（2）右心房增大

多见于先心病中的房间隔缺损，以及三尖瓣关闭不全，后者较多见。右心房显著增大时，右心浊音界增大，心电图见“肺性P波”，X线见右心缘几乎被右心房占据。

3、全心脏增大的鉴别诊断

普遍性心脏增大可见于多种心脏病，心浊音界向两侧扩大，且左界向下扩大，也称普大型心。普大型心首先须与心包积液相鉴别。

（1）全心衰竭

当左心衰竭引起肺充血与肺动脉高压后，同时导致了右心衰竭，临床上产生了全心衰竭的表现，心界向左右两侧扩大。

（2）心肌炎

心肌炎病因不同，但重症心肌炎可有以下共同临床表现：

①心尖搏动弥散与移位。

②心脏普遍性扩大。

③心率增快（高度房室传导阻滞时心率可显著减慢）、心音减弱、奔马律、心律失常、心尖部杂音。

④心电图异常、心肌酶含量增高。最常见的是病毒性心肌炎。

（3）心肌病

心肌病是发生于心脏肌肉的病变，主要表现为心脏增大、心律失常及心力衰竭。临床分为原发性和继发性两种。前者是不明原因的心肌病，后者则继发于全身其他疾病。

①原发性心肌病

扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、围生期心肌病（也称围产期心肌病）等。

②继发性心肌病

克山病、贫血性心脏病、乙醇性心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病等。

4、局限性心脏增大的鉴别诊断

（1）心室壁瘤

心室壁瘤一般在心肌梗死后形成，是心肌梗死较常见的并发症。本病临床上可有以下表现：

①在心尖内上方触到异常的收缩期反向搏动。

②心电图胸前导联上显示ST段抬高持续6个月以上。

③X线室壁瘤处可见钙化，左心缘有局限性膨隆。

④可出现动脉栓塞，反复发作的室性心律失常或充血性心衰，且常为难治性。

⑤超声心动图或放射性核素心室造影可发现左心室节段性收缩期反常膨出。

（2）心脏肿瘤

临床上少见，可分为原发性和继发性。

治疗方法

主要是对因治疗，治疗的目的是改善心脏的舒缩功能，纠正心力衰竭，抑制心肌重塑。

1、内科治疗

降低心脏前后负荷，控制心力衰竭，使用血管扩张剂及利尿剂，必要时使用强心剂。抑制心肌重塑，对冠心、病心肌脏，用β-受体阻滞剂及ACEI类药物具有抑制心室重塑的作用。

2、手术治疗

对于风心病，先心病等应根据病情进行手术治疗，解除致心脏增大的病因。对于心包积液，积血引起的心脏增大应心包穿刺抽出积液。对于普大心，并且伴有严重的心力衰竭时可行脏移植术。

日常