病因

1、支气管疾病

（1）支气管扩张：炎症及支气管壁弹性纤维破坏，形成假性动脉瘤，破裂后可引起大咯血。

（2）支气管肺癌：早期多为小量咯血，晚期癌细胞侵蚀较大血管可引起大咯血。

（3）支气管结核：结核病灶侵蚀黏膜下血管破裂出血，但大咯血较少见。

2、肺部疾病

（1）肺结核：慢性纤维空洞型肺结核形成假性动脉瘤破裂形成大咯血。

（2）肺脓肿：脓肿壁血管破裂可引起大咯血。

（3）肺炎：炎症病灶毛细血管渗透性增高可引起少量咯血。

（4）其他：肺吸虫病、肺淤血、恶性肿瘤肺转移、肺囊肿及肺血管瘤破裂等。

3、心血管疾病

（1）风湿性心脏病：二尖瓣狭窄左心房扩大超过代偿极限，左心房内压增高，肺循环淤血而致咯血或痰中带血。

（2）左心衰竭：肺循环淤血引起咯血。

（3）肺动脉瘘。

4、全身性疾病

（1）急性传染病：肺出血性钩端螺旋体病、流行性出血热等。

（2）血液病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜等。

（3）肾脏疾病：慢性肾衰竭、尿毒症等。

（4）结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性动脉炎。

5、外伤

如胸部外伤、肋骨骨折、枪弹伤、肺部外伤、异物伤等。

6、其他

（1）肺出血、肾病综合征、替代性月经等原因及机制不明的咯血。

（2）特发性咯血：经X线支气管碘剂造影剂及痰液检查未能发现引起的咯血的原发病，占咯血的10%～20%。

常见疾病

支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、肺结核、肺脓肿、肺炎、肺吸虫病、肺淤血、恶性肿瘤肺转移、肺囊肿、肺血管瘤破裂、二尖瓣狭窄、肺出血性钩端螺旋体病、流行性出血、白血病、血友病、血小板减少性紫癜、慢性肾衰竭、尿毒症、系统性红斑狼疮、结节性动脉炎、胸部外伤、肋骨骨折、枪弹伤、肺部外伤、异物伤、肺出血、肾病综合征、特发性咯血等。

急诊（120）指征

1、患者反复和大量咯血；

2、伴剧烈咳嗽、气喘、心慌、呼吸困难等；

3、伴高热、寒战、虚弱、乏力、贫血表现；

4、伴意识模糊、昏迷等；

5、伴咯血突然停止，患者张口瞪目，极度呼吸困难、烦躁、大汗等疑似窒息表现；

6、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

症状

就诊科室

大咯血应及时拨打急救电话或急诊处理。

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候开始出现咯血的？随着时间的推移，咯血有加重吗？

2、咯血有诱发因素吗？

3、您咯出的血液是什么性质的？有血凝块吗？

4、您是否存在症状加重或减轻的相关因素？

5、除此症状外，您是否还有其他症状和体征，例如胸闷、咳嗽、烦躁、呼吸困难等？

6、您以前出现过咯血吗？什么原因造成的？

7、您既往有支气管或肺部疾病吗？

8、您既往有心血管疾病吗？

9、最近胸部是否受到外伤？

10、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

11、您最近使用过哪些药物？

12、您的职业是什么？工作环境怎么样？

13、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

14、您的饮食习惯是怎样的？

诊断原则

1、病史

咯血因其病因不同病史各异，详细询问病史可为诊断与鉴别诊断提供重要的依据。如询问患者有无肺结核病、其他呼吸系统疾病及出血性疾病等，同时询问咯血前有无用力过度，剧烈运动及摒气动作，每次咯血的量、颜色和持续天数等，还要询问患者有无肝病或胃及十二指肠疾病等病史，便于与呕血相鉴别。并注意询问伴随症状。

2、伴随症状

（1）伴低热盗汗：青壮年咳嗽、咯血伴有低热应考虑肺结核。中年以上的人，无其是吸烟者应注意肺癌。

（2）伴胸痛：多见于肺梗死、肺炎球菌肺炎。

（3）伴呛咳：多见于支气管肺癌、支原体肺炎。

（4）伴脓血痰：见于肺脓肿、支气管扩张。部分支气管扩张表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张。

（5）伴寒战发热、肌痛、关节痛、眼结合膜充血：见于肺出血型钩端螺旋体病。

（6）伴锁骨上淋巴结肿大：见于转移癌或肺癌。

鉴别诊断

1、症状鉴别

与呕血进行鉴别，呕血病人通常有胃、肠、胆道疾患或肝硬化门脉高压等疾病病史；呕血之前可先有上腹部不适、恶心呕吐等先兆症状；呕血时可伴有头晕、心慌、面色苍白、出汗症状以及血压和脉搏改变。一般来说，呕血病人的出血量相对较多，方式也较急。呕出的血液颜色多为暗红或棕褐色，这是血液受胃酸作用的结果。但呕血不止的病人的血液颜色也可呈鲜红色；呕吐的血液内常混有未消化食物及食物残渣和胃液；病人常在呕血后不久有黑便。

2、疾病鉴别

（1）肺结核

结核性炎症使毛细血管通透性增高，常表现血痰；若空洞壁的动脉瘤破裂则可引起大咯血。除咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸困难等呼吸道症状外，常表现低热（午后为著）、盗汗、乏力、食欲减退差、消瘦、女性月经失调等全身性症状；采用涂片、集菌方法，痰抗酸染色检出阳性有诊断意义。

（2）支气管扩张

典型症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。部分患者以咯血为唯一表现，咯血通常与感染加重有关。

（3）肺脓肿

反复咯血，常伴继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦等慢性消耗病状态。

（4）支气管肺癌

常见症状是干咳、气短、喘鸣、呼吸困难、发绀等，可有声音嘶哑、咽下困难等。CT检查对可显示气管腔内的密度增高的软组织影，多为偏心性，气管壁增厚，气管呈不规则狭窄，阻塞性肺炎或肺不张。

（5）风湿性心脏病二尖瓣狭窄

症状为瓣口狭窄肺淤血引致的呼吸困难。在体力劳动、呼吸道感染、情绪激动或心房颤动时出现端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难和肺水肿。病人常呈现颧颊部潮红、口唇轻度发绀，称为二尖瓣面容。

鉴别诊断

1、症状鉴别

与呕血进行鉴别，呕血病人通常有胃、肠、胆道疾患或肝硬化门脉高压等疾病病史；呕血之前可先有上腹部不适、恶心呕吐等先兆症状；呕血时可伴有头晕、心慌、面色苍白、出汗症状以及血压和脉搏改变。一般来说，呕血病人的出血量相对较多，方式也较急。呕出的血液颜色多为暗红或棕褐色，这是血液受胃酸作用的结果。但呕血不止的病人的血液颜色也可呈鲜红色；呕吐的血液内常混有未消化食物及食物残渣和胃液；病人常在呕血后不久有黑便。

2、疾病鉴别

（1）肺结核

结核性炎症使毛细血管通透性增高，常表现血痰；若空洞壁的动脉瘤破裂则可引起大咯血。除咳嗽、咳痰、胸痛或呼吸困难等呼吸道症状外，常表现低热（午后为著）、盗汗、乏力、食欲减退差、消瘦、女性月经失调等全身性症状；采用涂片、集菌方法，痰抗酸染色检出阳性有诊断意义。

（2）支气管扩张

典型症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。部分患者以咯血为唯一表现，咯血通常与感染加重有关。

（3）肺脓肿

反复咯血，常伴继发感染和不规则发热等，常呈贫血、消瘦等慢性消耗病状态。

（4）支气管肺癌

常见症状是干咳、气短、喘鸣、呼吸困难、发绀等，可有声音嘶哑、咽下困难等。CT检查对可显示气管腔内的密度增高的软组织影，多为偏心性，气管壁增厚，气管呈不规则狭窄，阻塞性肺炎或肺不张。

（5）风湿性心脏病二尖瓣狭窄

症状为瓣口狭窄肺淤血引致的呼吸困难。在体力劳动、呼吸道感染、情绪激动或心房颤动时出现端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难和肺水肿。病人常呈现颧颊部潮红、口唇轻度发绀，称为二尖瓣面容。

治疗方法

处理原则为及时止血，维持呼吸道通畅，预防窒息，积极病因治疗。

1、大咯血窒息的急救处理

迅速平卧，头偏向一侧，撬开口腔，清除血块，或用鼻导管吸出；也可立即取头低脚高位，轻拍背部利于血液或血块咯出。必要时做紧急气管插管或切开进行冲洗吸引，以解除呼吸道阻塞，纠正缺氧状态。自主呼吸消失者，行人工呼吸术或使用人工呼吸器辅助呼吸。

2、大咯血的一般紧急处理

（1）体位：采取患侧卧位，避免血液流向健侧引起窒息。

（2）吸氧：呼吸困难或发绀者给予鼻导管吸氧。

（3）镇静：安慰患者，稳定情绪，对过度紧张或烦躁不安者可绐予地西泮口服或肌内注射。

（4）镇咳：对刺激性干咳者可酌情给予止咳药，如喷托维林或口服可待因，但禁用吗啡等抑制呼吸药物。

3、止血治疗

（1）常见的止血药包括垂体后叶素、酚妥拉明等。

（2）药物治疗无效与气管镜止血经药物治疗无效者可考虑通过纤维支气管镜清除积血并止血，可进行冷盐水灌洗。其主要机制是冰生理盐水灌洗使局部血管收缩，血流减慢，从而促进了凝血。

（3）支气管动脉栓塞对不宜手术而保守治疗无效、致命性大咯血者有重要意义。

日常