病因

1、血小板减少

原发性血小板减少性疾病如原发性血小板减少性紫癜。继发性血小板减少如再生障碍性贫血、骨髓瘤、急性白血病、恶性淋巴瘤等。

2、感染

如败血症、伤寒、斑疹伤寒、结核、猩红热、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎等。

3、外伤

撞伤后皮肤会出现深紫色的瘀斑，较严重的撞伤，可能出现血肿。

4、化学药物

某些化学药物如抗生素类、奎宁类、磺胺类、解热镇痛剂、安眠药、抗结核药、脱水及利尿药等不良反应会出现瘀斑。

常见疾病

流行性出血热、血小板减少性紫癜、败血症、伤寒、斑疹伤寒、结核、猩红热、流行性脑脊髓膜炎脓毒症、过敏性紫癜、急性白血病等。

急诊（120）指征

症状

1、反复或突然出现皮肤瘀点、瘀斑；

2、伴反复牙龈出血、鼻出血、月经过多、伤口流血不易止住等出血症状；

3、伴发热；

4、伴虚弱、无力、苍白等贫血表现；

5、伴外伤史，皮下血肿；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上须及时就医咨询。

就诊科室

1、怀疑血小板减少性紫癜、白血病等血液疾病所致者，须及时到血液内科就诊。

2、外伤后皮肤瘀斑，并出现较大的血肿，可到普通外科就诊。

3、怀疑流行性出血热等传染病引起者，须于感染科就诊。

患者可以问医生哪些问题

1、您是什么时候发现身体出现瘀斑的？

2、您的瘀斑都出现在身体的哪些部位？最近有扩大的趋势吗？

3、您是否还有其他症状和体征，例如瘀斑部位疼痛、牙龈出血或发热？

4、您以前有过瘀斑吗？是什么原因造成的？

5、您既往有血液系统疾病吗？是否进行过治疗？病情控制如何？

6、您近期有做过什么剧烈运动吗？有被撞伤吗？进行过处理吗？

7、您有过感染病史吗？

8、您是否用过某些药物？用了多长时间了？

9、您来本院前有到其他医院看过吗？接受治疗了吗？

诊断原则

根据病史、原发病临床表现及相关检查来诊断。

鉴别诊断

1、症状鉴别

（1）瘀点

瘀点又称出血点，指直径不超过2mm的皮肤黏膜出血，大多如针头大小，可见于全身各部位，尤以四肢和躯干下部为多见。出血点通常不高出皮面，按压不褪色，早期呈暗红色，1周左右可被完全吸收。小的出血点常需与小红痣相鉴别，两者按压均不褪色，但后者色泽较鲜亮，略高于皮面。出血点常见于血小板减少、血小板功能异常和毛细血管壁缺陷。

（2）紫癜

紫癜为直径3~5mm的皮下出血，特点与出血点基本相同，常见于血小板减少、血小板功能异常和血管壁缺陷。

2、疾病鉴别

（1）急性白血病

急性白血病是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官，临床表现为发热、出血、贫血、淋巴结和肝脾肿大、骨骼和关节疼痛、粒细胞肉瘤等，中枢神经系统白血病会出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐及昏迷等。出血主要与血小板减少和凝血功能异常有关，表现为皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、月经过多等。病情发展迅速，如不及时治疗，通常数月内死亡。大部分患者白细胞计数增高，骨髓细胞形态学检查有助于诊断。

（2）特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜又称原发免疫性血小板减少症，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。该病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。本病有出血倾向，皮肤、黏膜出血可导致淤点、紫癜、淤斑及外伤后止血不易等，其他还可存在乏力以及月经过多。骨髓检查显示巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。

（3）流行性出血热

流行性出血热是由汉坦病毒引起的、经鼠传播的自然疫源性疾病。临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征，主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，是我国较常见的急性病毒性传染病。鼠类是主要传染源。白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多，红细胞总数和血红蛋白上升，血小板明显减少。尿变化显著，血肌酐、尿素氮增高。血特异性抗体或HV-RNA阳性。

鉴别诊断

1、症状鉴别

（1）瘀点

瘀点又称出血点，指直径不超过2mm的皮肤黏膜出血，大多如针头大小，可见于全身各部位，尤以四肢和躯干下部为多见。出血点通常不高出皮面，按压不褪色，早期呈暗红色，1周左右可被完全吸收。小的出血点常需与小红痣相鉴别，两者按压均不褪色，但后者色泽较鲜亮，略高于皮面。出血点常见于血小板减少、血小板功能异常和毛细血管壁缺陷。

（2）紫癜

紫癜为直径3~5mm的皮下出血，特点与出血点基本相同，常见于血小板减少、血小板功能异常和血管壁缺陷。

2、疾病鉴别

（1）急性白血病

急性白血病是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。不成熟的造血细胞大量增殖并蓄积于骨髓和外周血，导致正常造血受抑，同时可浸润肝、脾、淋巴结等组织器官，临床表现为发热、出血、贫血、淋巴结和肝脾肿大、骨骼和关节疼痛、粒细胞肉瘤等，中枢神经系统白血病会出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直、抽搐及昏迷等。出血主要与血小板减少和凝血功能异常有关，表现为皮肤瘀点、瘀斑、牙龈出血、月经过多等。病情发展迅速，如不及时治疗，通常数月内死亡。大部分患者白细胞计数增高，骨髓细胞形态学检查有助于诊断。

（2）特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜又称原发免疫性血小板减少症，是一种复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病。该病的发生是由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液免疫和细胞免疫介导的血小板过度破坏和血小板生成受抑，出现血小板减少，伴或不伴皮肤黏膜出血的临床表现。本病有出血倾向，皮肤、黏膜出血可导致淤点、紫癜、淤斑及外伤后止血不易等，其他还可存在乏力以及月经过多。骨髓检查显示巨核细胞数正常或增多，有成熟障碍。

（3）流行性出血热

流行性出血热是由汉坦病毒引起的、经鼠传播的自然疫源性疾病。临床上以发热、低血压、出血、肾脏损害等为特征，主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害，是我国较常见的急性病毒性传染病。鼠类是主要传染源。白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多，红细胞总数和血红蛋白上升，血小板明显减少。尿变化显著，血肌酐、尿素氮增高。血特异性抗体或HV-RNA阳性。

治疗方法

明确病因诊断，治疗原发病。

1、急性白血病的治疗

确诊后先进行预后危险度分层，然后结合患者基础状况、意愿和经济能力等，制定个体化治疗策略并及早启动治疗。适合造血干细胞移植的患者尽早行HLA配型。治疗包括抗白血病治疗和高白细胞血症处理、防止感染、成分输血、代谢并发症等治疗。

2、特发性血小板减少性紫癜的治疗

一般治疗

对于发生出血的风险较小的患者，可临床观察暂不进行药物治疗。

（1）急症处理

对于血小板低于10x10^9/L伴广泛、严重的出血症状者，疑有或已发生颅内出血者，以及近期将实施手术或分娩者，可根据情况进行血小板输注、静脉输注丙种球蛋白及大剂量应用甲泼尼龙治疗。

一线治疗

应用肾上腺皮质激素或静脉输注丙种球蛋白。

二线治疗

脾切除或应用促血小板生成药物、抗CD20单克隆抗体（利妥昔单抗）、长春新碱、环孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯等免疫抑制剂，以及达那唑等药物。

3、流行性出血热的治疗

根据不同临床分期的不同症状，采取不同的治疗方案。如发热期可进行使用利巴韦林等进行抗病毒治疗，使用丹参、10%右旋糖酐等预防弥散性血管内凝血（DIC）的发生，使用肾上腺皮质激素降温、抗炎、抗渗出、解除中毒症状；低血压期一旦休克发生，应积极补充血容量，调整血浆胶体渗透压，纠正酸中毒，调节血管舒缩功能，防止DIC形成，提高心脏搏出量等；少尿期若确定肾性少尿后，按急性肾衰竭处理；多尿期补充足量的液体和钾盐治疗失水和电解质紊乱。

日常