病因

1、感染性肝大

（1）病毒性感染

甲型、乙型、丙型、丁型和戊型病毒性肝炎，传染性单核细胞增多症，黄热病，风疹，巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、柯萨奇病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、麻疹病毒等感染。

（2）衣原体性感染

如鹦鹉热等。

（3）立克次性感染

斑疹伤寒、Q热等。

（4）细菌性感染

急性梗阻性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、细菌性肝脓肿、肝结核。

（5）螺旋体性感染

钩端螺旋体病、回归热、肝梅毒、莱姆病等。

（6）真菌性感染

放线菌病、芽生菌病、球孢子菌病、隐球菌病、组织浆菌病、念珠菌病、曲菌病、毛霉菌病等。

（7）原虫性感染

阿米巴性肝脓肿、黑热病、疟疾、弓形虫病、锥虫病、梨形鞭毛虫病等。

（8）蠕虫性感染

血吸虫病、华支睾吸虫病、胆道蛔虫病、蛔虫性肝脓肿、棘球蚴病、后睾吸虫病、肝片形吸虫病、弓首蛔蚴病、毛细线虫病、粪圆线虫病、肺吸虫病等。

2、非感染性肝大

（1）中毒性

可由四氯化碳、氯仿、乙醇、酚、萘、苯、对乙酰氨基酚、丙戊酸钠、重金属、磷、砷、异硫氰基化合物、三硝基甲苯、单胺氧化酶抑制剂、对氨基水杨酸盐、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、双环己乙呱啶、胺碘酮、氨酚喹啉、氧化钍、聚氯乙烯、黄曲霉素、毒蕈、异烟肼、辛可芬、保泰松、利福平、四环素、双醋酚酊、氯丙嗪、口服避孕药、酮康唑、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、磺胺药、硫脲类、苯乙双胍等引起。

（2）淤血性

充血性心力衰竭、三尖瓣狭窄或关闭不全、心肌炎或心肌病、先天性心脏病、缩窄性心包炎、心包填塞、肝静脉阻塞等。

（3）胆汁淤滞性

肝内胆汁淤积、肝外胆汁淤积、胆总管结石、胆管癌、胰头癌、壶腹癌等。

（4）代谢障碍性

脂肪肝、Relye综合征、妊娠期急性脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性、血色病、卟啉病、肝糖原过多症、类脂组织细胞增多症、家族性脾性贫血、胆固醇酯贮积病、黏多糖沉着症、半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、囊性纤维化、α1抗胰蛋白酶缺乏症、酪氨酸代谢紊乱症等。

（5）肝硬化

门脉性、血吸虫性、坏死后性、原发性胆汁性、继发性胆汁性、心源性肝硬化等。

（6）肿瘤和囊肿

原发性肝癌、继发性肝癌、肝母细胞瘤、类癌、肝混合瘤、肝腺瘤、囊腺瘤、肝血管肉瘤、肝血管内皮瘤、肝海绵状血管瘤、成人肝脏多囊病、非寄生虫性肝囊肿等。

（7）其他

如肉芽肿性肝病、结节病、自身免疫性肝炎、肝血肿、各种血液病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、艾滋病等。

常见疾病

病毒性肝炎、肝硬化、原发性肝癌、继发性肝癌、肝血管肉瘤、自身免疫性肝炎、急性梗阻性化脓性胆管炎、慢性胆管炎、原发性硬化性胆管炎、细菌性肝脓肿、肝结核、胆道蛔虫病、胆汁淤积、胆总管结石、胆管癌、脂肪肝、肝淀粉样变性、肝豆状核变性等。

急诊（120）指征

症状

1、体检或自行触摸到右侧肿大肝脏；

2、伴右上腹肝区自发性疼痛、压痛等不适；

3、伴厌油、食欲下降、消化不良、消瘦、发热等；

4、伴皮肤发黄、瘙痒，白眼球发黄，尿黄等；

5、伴腹部膨隆、腹围增大、腹胀，患者或感觉腹中充满液体；

6、伴皮肤出血点、牙龈出血、鼻出血、伤口不易止血等凝血障碍表现；

7、皮肤突然出现一个或多个红色痣体，中央突起，向四周伸出许多像蜘蛛腿样的毛细血管；

8、出现肝掌，即手掌根部的大小鱼际处皮肤出现片状充血，或是红色斑点、斑块，加压后变成苍白色；

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候开始出现肝肿大的现象的？怎么发现的？

2、您肝肿大的症状持续了多久了？有没有什么变化规律？

3、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会加重？什么情况下会缓解？

4、您肝脏是突然出现肿大的呢，还是慢慢出现的？

5、除了肝脏有肿大外，身体其他部位有没有肿大的表现？

6、您有没有其他的症状，比如发热、皮肤巩膜发黄、烦躁不安、精神萎靡等？

7、平时生活习惯怎么样，喜欢饮酒吗？饮酒多久了？每次的量有多少？

8、之前生过什么病吗？家人亲属有没有什么疾病？

9、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？

10、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

诊断原则

根据病史，结合临床表现、辅助检查确诊。

1、病史

病史往往能提供肝疾病的诊断线索，尤其是有关传染病与寄生虫病的流行病学史，伴有发热，多提示肝炎、肝脓肿、血液病及结缔组织病。

2、了解临床表现证据

症状及体格检查。

3、实验室检查及辅助检查

肝功能试验、粪便检查、超声检查、CT、MRI等检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、感染性肝肿大的鉴别诊断

（1）病毒性肝炎

患者有乏力，纳差，肝区痛，体检肝大与触痛，皮肤戮膜可有黄染，肝功能受损，病原学检测呈阳性。

（2）细菌性感染

①急性梗阻性化脓性胆管炎

常发生于胆管结石、胆道蛔虫病、胆管癌梗阻等基础上，可有右上腹痛、高热、黄疸、中枢神经中毒症状，休克等表现，B超、CT等有助于定位诊断。

②细菌性肝脓肿

以寒战、高热、右上腹痛，肝肿大与压痛为主要症状，B超对肝脓肿的部位、数量、大小有明确的提示。与阿米巴肝脓肿的鉴别，后者病人有肠阿米巴病或腹泻病史，起病慢，常无高热与明显白细胞增多，肝肿大较明显，脓液呈巧克力样，可找到溶组织阿米巴滋养体，抗阿米巴治疗有效。

③肝结核

病人有原因未明的肝肿大，尤其是青壮年人，合并发热，食欲不振、乏力、消瘦、盗汗等结核中毒症状，尤其伴有体内其他脏器的结核症状。结核菌试验呈阳性，腹腔镜直视下作粟粒结节活检。可作抗结核诊断治疗。

（3）寄生虫感染

①阿米巴肝病

早期表现是阿米巴肝炎。其特点是徐渐起病而无寒战，一般为中等度弛张热，肝轻度至中度肿大并有压痛，血象常升高，黄疸少见，如已排除其他原因的感染性肝肿大，应进行灭滴灵诊断性治疗。如已形成肝脓肿，应在B超定位下行诊断性与治疗性穿刺。阿米巴肝脓肿的特征性表现是脓液呈棕褐色，镜检可发现溶组织阿米巴滋养体。

②血吸虫病

有血吸虫病尾幼接触史，大多数患者有肝脾肿大，肝功能改变主要表现为间质反应，而肝实质损害较轻，直肠镜活检血吸虫卵阳性率较高，血吸虫抗原皮内试验与超声检查也有辅助诊断意义。

③肝包虫

多见于牧区，最多发生于肝脏。肝肿大为肝包虫病必有的体征。主要诊断依据：病人有与犬密切接触史，肝肿大而肝脏病症状不明显；皮内抗原试验呈阳性；血清补体结合试验呈阳性。

2、中毒性肝肿大的鉴别诊断

（1）有明确的服药、中毒史，而无病毒性肝炎的流行病学史。

（2）临床表现轻，且停药后或脱离毒物后症状与体征恢复快。

（3）肝功能主要表现为谷丙转氨酶活性升高，且多在服药后的第1个月内发生。

（4）肝功能异常恢复后。

3、淤血性肝肿大的鉴别诊断

淤血性肝肿大是右心衰竭或心包炎的重要体征。病人常有右上腹胀满感，疼痛；右心衰引起肝肿大常有原发心脏病的症状与体征，心衰纠正后，肝肿大往往是显著回缩。心包炎有大量心包积液时，心浊音界向两侧扩大，随体位改变，心音遥远，奇脉等体征，X线与心脏B超可明确诊断。

4、胆汁淤积性肝肿大的鉴别诊断

（1）肝内淤胆

①胆汁淤积型病毒性肝炎

起病急，黄疸逐渐加深，病人感觉皮肤疹痒，患者血生化检查符合阻塞性黄疸，肝炎病毒标记物呈阳性，肝活检示肝内有淤胆，毛细胆管胆栓形成。

②药物性黄疸

黄疸的发生与药物剂量无关，通常于用药后1-4周内出现，伴有发热、皮疹与嗜酸细胞增多，黄疸持续数周到数月不等，再度用药后黄疸很快再发。

③原发性胆汁性肝硬化

发病与免疫机制有关，大多为中年女性，皮肤疹痒，伴或不伴黄疸，肝肿大，血清AMA阳性，IgM增高，肝活检可确诊。

④肝内阻塞性黄疸

原发性硬化性胆管炎，主要诊断依据：间歇性或持续性黄疸；无胆道手术史及胆道结石； ERCP或DTC显示胆总管或肝胆系有明显狭窄；病理活检证实为胆管薪膜下纤维化。肝内胆管结石：多由细菌，寄生虫以及胆道狭窄引起，主要表现为右上腹痛、黄疸，B超、CT可明确诊断。

（2）肝外阻塞性黄疸

①急性梗阻性化脓性胆管炎

常发生于胆管结石，胆道蛔虫病等基础上，病人常有畏寒、发热、右上腹痛、黄疸、休克等，B超、CT有助于定位诊断。

②胰头癌

患者有厌食，慢性进行性黄疸，肝肿大与胆囊肿大。实验室检查血清淀粉酶与脂酶增加，血糖升高，B超、CT及超声胃镜诊断价值大。

③壶腹周围癌

可有进行性消瘦、深度黄疸、肝肿大与胆囊胀大等症状与体征，十二指肠镜能直接观察到壶腹部周围的病变，并作活组织检查。

5、代谢性肝肿大的鉴别诊断

（1）脂肪肝

在长期营养不良，慢性感染或中毒时，肝内脂肪超过5%，称为脂肪肝，诊断依据：

①长期大量饮酒，慢性肝炎休养期内体重明显增加，或长期营养不良。

②血脂升高，轻至中度谷丙转氨酶升高。

③确诊须肝穿刺活检或CT、B超。

（2）肝豆状核变性

此病发病与铜代谢异常有关，病人多以神经症状为主，少部分以肝病为主要症状。血检查血清铜蓝蛋白浓度和血清铜氧化酶降低，尿铜及尿中氨基酸排量增加是确诊肝豆状核变性最有用的指标。

（3）肝淀粉样变性

患者有质硬，无压痛，表面光滑而边缘钝的肝肿大，同时伴有慢性化脓性感染、结核病等疾病，刚果红试验与肝活检有助确诊。

6、肿瘤性肝肿大的鉴别诊断

（1）原发性肝癌

有慢性肝病史，进行性消瘦，肝肿大而硬，呈结节状，或兼有右季肋部疼痛，肿瘤标记物及CT等有助于诊断。

（2）肝海绵状血管瘤

起病慢，病程长，体积小者无症状。部分血管瘤逐渐增大，形成右上腹包块，此瘤可引起自发性出血，肝功能大致正常，同位素，彩色B超和CT可明确诊断。

7、血液病性肝肿大的鉴别诊断

白血病：有贫血、感染、出血、器官和组织浸润的表现，如肝脏和淋巴结肿大，骨骼和关节等病变，外周血象，骨髓象、免疫学检查，染色体和基因改变明确诊断。

8、结缔组织病性肝肿大

类狼疮性肝炎：病人几乎全为女性，临床表现与系统性红斑狼疮相符。但有肝脾肿大与明显肝功能损害，目前认为本病是系统性红斑狼疮的特别类型。

鉴别诊断

1、感染性肝肿大的鉴别诊断

（1）病毒性肝炎

患者有乏力，纳差，肝区痛，体检肝大与触痛，皮肤戮膜可有黄染，肝功能受损，病原学检测呈阳性。

（2）细菌性感染

①急性梗阻性化脓性胆管炎

常发生于胆管结石、胆道蛔虫病、胆管癌梗阻等基础上，可有右上腹痛、高热、黄疸、中枢神经中毒症状，休克等表现，B超、CT等有助于定位诊断。

②细菌性肝脓肿

以寒战、高热、右上腹痛，肝肿大与压痛为主要症状，B超对肝脓肿的部位、数量、大小有明确的提示。与阿米巴肝脓肿的鉴别，后者病人有肠阿米巴病或腹泻病史，起病慢，常无高热与明显白细胞增多，肝肿大较明显，脓液呈巧克力样，可找到溶组织阿米巴滋养体，抗阿米巴治疗有效。

③肝结核

病人有原因未明的肝肿大，尤其是青壮年人，合并发热，食欲不振、乏力、消瘦、盗汗等结核中毒症状，尤其伴有体内其他脏器的结核症状。结核菌试验呈阳性，腹腔镜直视下作粟粒结节活检。可作抗结核诊断治疗。

（3）寄生虫感染

①阿米巴肝病

早期表现是阿米巴肝炎。其特点是徐渐起病而无寒战，一般为中等度弛张热，肝轻度至中度肿大并有压痛，血象常升高，黄疸少见，如已排除其他原因的感染性肝肿大，应进行灭滴灵诊断性治疗。如已形成肝脓肿，应在B超定位下行诊断性与治疗性穿刺。阿米巴肝脓肿的特征性表现是脓液呈棕褐色，镜检可发现溶组织阿米巴滋养体。

②血吸虫病

有血吸虫病尾幼接触史，大多数患者有肝脾肿大，肝功能改变主要表现为间质反应，而肝实质损害较轻，直肠镜活检血吸虫卵阳性率较高，血吸虫抗原皮内试验与超声检查也有辅助诊断意义。

③肝包虫

多见于牧区，最多发生于肝脏。肝肿大为肝包虫病必有的体征。主要诊断依据：病人有与犬密切接触史，肝肿大而肝脏病症状不明显；皮内抗原试验呈阳性；血清补体结合试验呈阳性。

2、中毒性肝肿大的鉴别诊断

（1）有明确的服药、中毒史，而无病毒性肝炎的流行病学史。

（2）临床表现轻，且停药后或脱离毒物后症状与体征恢复快。

（3）肝功能主要表现为谷丙转氨酶活性升高，且多在服药后的第1个月内发生。

（4）肝功能异常恢复后。

3、淤血性肝肿大的鉴别诊断

淤血性肝肿大是右心衰竭或心包炎的重要体征。病人常有右上腹胀满感，疼痛；右心衰引起肝肿大常有原发心脏病的症状与体征，心衰纠正后，肝肿大往往是显著回缩。心包炎有大量心包积液时，心浊音界向两侧扩大，随体位改变，心音遥远，奇脉等体征，X线与心脏B超可明确诊断。

4、胆汁淤积性肝肿大的鉴别诊断

（1）肝内淤胆

①胆汁淤积型病毒性肝炎

起病急，黄疸逐渐加深，病人感觉皮肤疹痒，患者血生化检查符合阻塞性黄疸，肝炎病毒标记物呈阳性，肝活检示肝内有淤胆，毛细胆管胆栓形成。

②药物性黄疸

黄疸的发生与药物剂量无关，通常于用药后1-4周内出现，伴有发热、皮疹与嗜酸细胞增多，黄疸持续数周到数月不等，再度用药后黄疸很快再发。

③原发性胆汁性肝硬化

发病与免疫机制有关，大多为中年女性，皮肤疹痒，伴或不伴黄疸，肝肿大，血清AMA阳性，IgM增高，肝活检可确诊。

④肝内阻塞性黄疸

原发性硬化性胆管炎，主要诊断依据：间歇性或持续性黄疸；无胆道手术史及胆道结石； ERCP或DTC显示胆总管或肝胆系有明显狭窄；病理活检证实为胆管薪膜下纤维化。肝内胆管结石：多由细菌，寄生虫以及胆道狭窄引起，主要表现为右上腹痛、黄疸，B超、CT可明确诊断。

（2）肝外阻塞性黄疸

①急性梗阻性化脓性胆管炎

常发生于胆管结石，胆道蛔虫病等基础上，病人常有畏寒、发热、右上腹痛、黄疸、休克等，B超、CT有助于定位诊断。

②胰头癌

患者有厌食，慢性进行性黄疸，肝肿大与胆囊肿大。实验室检查血清淀粉酶与脂酶增加，血糖升高，B超、CT及超声胃镜诊断价值大。

③壶腹周围癌

可有进行性消瘦、深度黄疸、肝肿大与胆囊胀大等症状与体征，十二指肠镜能直接观察到壶腹部周围的病变，并作活组织检查。

5、代谢性肝肿大的鉴别诊断

（1）脂肪肝

在长期营养不良，慢性感染或中毒时，肝内脂肪超过5%，称为脂肪肝，诊断依据：

①长期大量饮酒，慢性肝炎休养期内体重明显增加，或长期营养不良。

②血脂升高，轻至中度谷丙转氨酶升高。

③确诊须肝穿刺活检或CT、B超。

（2）肝豆状核变性

此病发病与铜代谢异常有关，病人多以神经症状为主，少部分以肝病为主要症状。血检查血清铜蓝蛋白浓度和血清铜氧化酶降低，尿铜及尿中氨基酸排量增加是确诊肝豆状核变性最有用的指标。

（3）肝淀粉样变性

患者有质硬，无压痛，表面光滑而边缘钝的肝肿大，同时伴有慢性化脓性感染、结核病等疾病，刚果红试验与肝活检有助确诊。

6、肿瘤性肝肿大的鉴别诊断

（1）原发性肝癌

有慢性肝病史，进行性消瘦，肝肿大而硬，呈结节状，或兼有右季肋部疼痛，肿瘤标记物及CT等有助于诊断。

（2）肝海绵状血管瘤

起病慢，病程长，体积小者无症状。部分血管瘤逐渐增大，形成右上腹包块，此瘤可引起自发性出血，肝功能大致正常，同位素，彩色B超和CT可明确诊断。

7、血液病性肝肿大的鉴别诊断

白血病：有贫血、感染、出血、器官和组织浸润的表现，如肝脏和淋巴结肿大，骨骼和关节等病变，外周血象，骨髓象、免疫学检查，染色体和基因改变明确诊断。

8、结缔组织病性肝肿大

类狼疮性肝炎：病人几乎全为女性，临床表现与系统性红斑狼疮相符。但有肝脾肿大与明显肝功能损害，目前认为本病是系统性红斑狼疮的特别类型。

治疗方法

1、病因治疗

（1）感染性肝肿大

病毒感染引起肝肿大时，抗病毒治疗最为重要；细菌感染可根据感染部位、血培养结果选用敏感抗生素；结核和寄生虫引起肝肿大，分别予抗结核和抗寄生虫药物。

（2）中毒性肝肿大

治疗关键在于停用损肝药物。

（3）淤血性肝肿大

纠正右心衰及解除心包积液可使肿大的肝脏缩小。

（4）淤胆性肝肿大

当淤胆原因为肝内胆汁淤积引起，可酌情使用激素。肝外梗阻引起胆汁淤积，必须解除引起梗阻的结石，蛔虫和肿瘤等病因。

（5）代谢性肝肿大

脂肪肝引起肝肿大，可予降血脂，避免饮酒。肝豆状核变性和肝淀粉样变性晚期患者可采用肝移植。

（6）肿瘤性肝肿大

对于原发性肝癌，可采用手术或介入治疗。

（7）血液病及结缔组织病性肝肿大

主要治疗原发病，随原发病好转，肝肿大可恢复。

2、对症治疗

肝肿大伴有肝损害时，可使用护肝治疗。由于引起肝大的病因甚多，且多数情况下肝大是某一疾病的重要体征，因此，遇肝大患者，应积极寻找引起肝大的确切病因，积极治疗原发疾病，而不能寄希望于应用某些护肝药物后就能使肝脏恢复正常。

日常

1、让患者进行肝酶、碱性磷酸酶、胆红素、白蛋白及球蛋白的检测以明确肝脏功能，可行X线片、肝脏平扫、腹腔动脉X线片、电脑断层扫描及超声以明确肝肿大的程度。

2、为了使肝细胞得到保护，不受进一步损害并进行肝细胞的再生，应教育患者卧床休息、远离压力并给予充足的营养支持。每日监测并限制蛋白的摄入量，因为蛋白代谢的副产物氨，是肝性脑病的主要诱因。对于有肝毒性或通过肝脏代谢的药物应尽量少服用或不服用。

3、儿童中确诊肝肿大的方式与成人相同。儿童肝肿大的病因有Reye综合征、胆道闭锁及其他少见疾病，如Wilson病、Gaucher病、Niemann-Pick病及控制不良的Ⅰ型糖尿病。