病因

不同部位的舒张期杂音病因如下：

1、心尖区舒张期杂音

风湿性二尖瓣炎、风湿性二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、主动脉瓣关闭不全Austin-Flint杂音、左房黏液瘤、二尖瓣较大的赘生物或血栓、缩窄性心包炎、Hurler综合征、动脉导管未闭、Lutembacher综合征、重度二尖瓣关闭不全、重度主动脉瓣关闭不全、分流量大的室间隔缺损、高血压性心脏病、主动脉缩窄、扩张性心肌病、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、三度房室传导阻滞等均可导致的心尖区舒张期杂音的出现。

2、主动脉瓣区舒张期杂音

常见于风湿性主动脉瓣炎、风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、马凡综合征、主动脉粥样硬化、高血压致主动脉瓣环扩大、主动脉窦动脉瘤破裂、高位室间隔缺损致主动脉瓣脱垂等病变。

3、肺动脉瓣区舒张期杂音

可因风湿性肺动脉炎、风湿性肺动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、肺动脉狭窄手术后、相对性肺动脉瓣关闭不全所致Granam-stell杂音、原发性肺动脉高压症（风湿性二尖瓣狭窄、先天性心脏病左→右分流）、先天性肺动脉瘤、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、类癌综合征等引起。

4、三尖瓣区舒张期杂音

见于风湿性三尖瓣炎、风湿性三尖瓣狭窄、霉菌感染性心内膜炎、先天性三尖瓣狭窄、右房黏液瘤、二尖瓣狭窄致右室扩大、三尖瓣关闭不全大量反流、房间隔缺损大量左→右分流、贫血性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、类癌综合征等。

常见疾病

风湿性二尖瓣炎、风湿性二尖瓣狭窄、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、主动脉瓣关闭不全Austin-Flint杂音、左房黏液瘤、二尖瓣较大的赘生物或血栓、缩窄性心包炎、风湿性主动脉瓣炎、风湿性主动脉瓣关闭不全、梅毒性主动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、类风湿性心脏病、系统性红斑狼疮、风湿性肺动脉炎、风湿性肺动脉瓣关闭不全、感染性心内膜炎、风湿性三尖瓣炎、风湿性三尖瓣狭窄、霉菌感染性心内膜炎、先天性三尖瓣狭窄、右房黏液瘤等。

急诊（120）指征

症状

舒张期杂音是通过医生听诊发现的，患者多因为以下情况就医：

1、反复出现胸闷、胸痛、心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血等症状；

2、活动耐力下降，轻微活动即出现以上表现，易疲惫；

3、伴双下肢水肿、颈部青筋隆起等；

4、心脏病病史，原有的症状持续不缓解或进行性加重，或出现新的症状；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您主要有哪些症状？

2、是否在劳累或活动后出现胸闷、气急、心慌？

3、是是否出现呼吸困难？

4、这些症状什么时候出现的？

5、这些症状是否存在加重或减轻的相关因素？

6、是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

7、是否采取过治疗措施？治疗方法是什么？治疗效果怎么样？

8、既往有过器质性心脏病吗？

9、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

10、您最近使用过哪些药物？

11、您家里还有其他人有心脏杂音或心脏瓣膜问题吗？

12、您的职业是什么？劳动强度大吗？

13、您的饮食习惯是怎样的？

诊断原则

根据患者的临床表现、既往患病史及相关辅助学检查就能确诊。

鉴别诊断

1、二尖瓣区舒张期杂音

心尖区舒张期杂音有器质性与相对性杂音之分。

（1）风湿性二尖瓣狭窄

为器质性杂音，杂音发生于舒张中-晚期，隆隆样，递增型，常伴有震颤，杂音较局限，不传导。

（2）风湿性二尖瓣炎

多见于青少年与儿童的风湿热患者。风湿热伴心脏炎时，可在心尖区听到舒张中期较柔和、短促的隆隆样杂音，该杂音在有效的抗风湿性治疗心脏炎痊愈后可消失。

（3）主动脉瓣关闭不全

出现此种病变时可在心尖区产生一种相对性杂音。由于主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过重，在舒张期二尖瓣也处于半开放状态，呈现相对狭窄而产生杂音。杂音的特点是在心尖区于舒张早期听到一种柔和的、递减型的杂音，不伴有震颤。

（4）左房黏液瘤

在舒张期黏液瘤脱垂在二尖瓣口，导致二尖瓣狭窄，产生舒张期杂音。

2、主动脉瓣区舒张期杂音

各种原因引起的主动脉瓣关闭不全都可以出现此杂音。杂音的特点是在舒张早期可听到递减型的叹气样杂音，以主动脉瓣第二听诊区最清楚。

3、肺动脉瓣区舒张期杂音

肺动脉瓣区舒张期杂音是由于肺动脉瓣关闭不全引起。器质性病变在临床上少见，而大多数是相对性病因所致。

（1）相对性肺动脉瓣关闭不全

肺动脉高压引起肺动脉扩张，导致肺动脉瓣相对关闭不全，在肺动脉瓣区可听到一种柔和的递减型舒张早期杂音，又称之为Graham-Steell杂音。多见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。

（2）风湿性肺动脉瓣关闭不全

临床上少见，多同时合并其他瓣膜严重病变。此杂音音调低。

（3）器质性主动脉瓣关闭不全

在临床上器质性主动脉瓣关闭不全引起的舒张期杂音也可传导肺动脉瓣区，容易混淆，二者的鉴别是：

①前者在胸骨左缘第5肋间最响亮，而后者在胸骨左缘第2肋间最清楚。

②前者向胸骨右缘和心尖区传导，而后者较局限。

③前者在呼气末增强，而后者在吸气末增强。

④前者伴有左室肥厚征象。而后者伴有右室肥厚征象。超声心动图有鉴别价值。

4、三尖瓣区舒张期杂音

（1）风湿性三尖瓣狭窄

极少见，常合并其他瓣膜病变，其杂音局限于胸骨左缘第4、第5肋间，低调隆隆样，可伴有震颤。右侧卧位在吸气末杂音增强，可与二尖瓣舒张期杂音相鉴别。超声心动图可直接对瓣膜有无病变进行评价。

（2）相对性三尖瓣狭窄

见于多种原因引起的右心扩大和三尖瓣口血流量增加等情况，如二尖瓣狭窄，房间隔缺损，Fallot四联症。

鉴别诊断

1、二尖瓣区舒张期杂音

心尖区舒张期杂音有器质性与相对性杂音之分。

（1）风湿性二尖瓣狭窄

为器质性杂音，杂音发生于舒张中-晚期，隆隆样，递增型，常伴有震颤，杂音较局限，不传导。

（2）风湿性二尖瓣炎

多见于青少年与儿童的风湿热患者。风湿热伴心脏炎时，可在心尖区听到舒张中期较柔和、短促的隆隆样杂音，该杂音在有效的抗风湿性治疗心脏炎痊愈后可消失。

（3）主动脉瓣关闭不全

出现此种病变时可在心尖区产生一种相对性杂音。由于主动脉瓣关闭不全，导致左室舒张期容量负荷过重，在舒张期二尖瓣也处于半开放状态，呈现相对狭窄而产生杂音。杂音的特点是在心尖区于舒张早期听到一种柔和的、递减型的杂音，不伴有震颤。

（4）左房黏液瘤

在舒张期黏液瘤脱垂在二尖瓣口，导致二尖瓣狭窄，产生舒张期杂音。

2、主动脉瓣区舒张期杂音

各种原因引起的主动脉瓣关闭不全都可以出现此杂音。杂音的特点是在舒张早期可听到递减型的叹气样杂音，以主动脉瓣第二听诊区最清楚。

3、肺动脉瓣区舒张期杂音

肺动脉瓣区舒张期杂音是由于肺动脉瓣关闭不全引起。器质性病变在临床上少见，而大多数是相对性病因所致。

（1）相对性肺动脉瓣关闭不全

肺动脉高压引起肺动脉扩张，导致肺动脉瓣相对关闭不全，在肺动脉瓣区可听到一种柔和的递减型舒张早期杂音，又称之为Graham-Steell杂音。多见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。

（2）风湿性肺动脉瓣关闭不全

临床上少见，多同时合并其他瓣膜严重病变。此杂音音调低。

（3）器质性主动脉瓣关闭不全

在临床上器质性主动脉瓣关闭不全引起的舒张期杂音也可传导肺动脉瓣区，容易混淆，二者的鉴别是：

①前者在胸骨左缘第5肋间最响亮，而后者在胸骨左缘第2肋间最清楚。

②前者向胸骨右缘和心尖区传导，而后者较局限。

③前者在呼气末增强，而后者在吸气末增强。

④前者伴有左室肥厚征象。而后者伴有右室肥厚征象。超声心动图有鉴别价值。

4、三尖瓣区舒张期杂音

（1）风湿性三尖瓣狭窄

极少见，常合并其他瓣膜病变，其杂音局限于胸骨左缘第4、第5肋间，低调隆隆样，可伴有震颤。右侧卧位在吸气末杂音增强，可与二尖瓣舒张期杂音相鉴别。超声心动图可直接对瓣膜有无病变进行评价。

（2）相对性三尖瓣狭窄

见于多种原因引起的右心扩大和三尖瓣口血流量增加等情况，如二尖瓣狭窄，房间隔缺损，Fallot四联症。

治疗方法

存在舒张期杂音时，先进行一系列检查，明确病因，然后针对原发病进行治疗。常见原发病治疗如下：

1、二尖瓣狭窄（MS）

（1）随访

无症状的重度MS、经皮球囊二尖瓣扩张（PBMC）术后患者应每年临床随访和心脏超声检查，一旦出现症状应及早手术或介入干预；中度MS每1～2年随访心脏超声；轻度MS每3～5年随访心脏超声。

（2）药物治疗

避免过度的体力劳动及剧烈运动；青少年患者应控制风湿活动；控制心衰；合并心房颤动时，控制室率及抗凝治疗，狭窄解除前复律效果差。窦性心律如有血栓病史、发现左心房血栓、左心房明显扩大（＞50mm）或经食管超声心动图（TEE）显示左心房自发显影时，也可进行抗凝治疗。

（3）介入和手术治疗

手术治疗包括闭式交界分离术、直视下交界分离术和二尖瓣置换术等，介入治疗包括经皮球囊二尖瓣扩张（PBMC）术。需根据患者病情，酌情选择合适的治疗方法。

2、主动脉狭窄

（1）内科治疗

主动脉瓣狭窄时内科主要的治疗是预防感染性心内膜炎。无症状者无需治疗，应定期随访。轻度狭窄者体力活动不受限制，需每2年复查一次；中度及重度狭窄者应避免剧烈体力活动，每6-12个月复查一次。一旦出现症状，即需手术治疗。心力衰竭病人等待手术过程中，可慎用利尿剂以缓解肺充血。出现房颤，应尽早电转复，否则可能导致急性左心衰竭。

（2）手术治疗

凡出现临床症状者，均应考虑手术治疗。手术方式包括人工瓣膜置换术、直视下主动脉瓣分离术、经皮主动脉瓣球囊成形术、经皮主动脉瓣置换术（TAVI）。主动脉瓣置换后，存活率接近正常。

3、感染性心内膜炎

（1）药物治疗

抗生素治疗的原则：高血药浓度；静脉给药；长疗程；首选杀菌抗生素；联合用药；早期治疗。感染性心内膜炎患者自身抵抗能力极弱，战胜疾病主要依靠有效的抗菌药物。抗感染治疗的总体原则应首先选择杀菌抗生素，包括青霉素、红霉素、万古霉素、第一代头孢菌素、氨基糖甙类抗生素及抗真菌药物如氟康唑和氟胞嘧啶等。抗生素应用病程要足够长，一般为4～6周，如血培养持续阳性，有并发症者疗程可延长至8周以上。可根据血培养和药敏结果指导选用抗生素。

（2）手术治疗

对于抗生素治疗预期疗效不佳的高危患者，应考虑早期手术干预。早期手术旨在通过切除感染物、引流脓肿和修复受损组织，避免心衰进行性恶化和不可逆性结构破坏，预防栓塞事件。但在疾病活动期进行手术的风险很大，需医生根据病情为患者确定最佳治疗方案。感染性心内膜炎患者早期手术的三大适应证是心衰、感染不能控制、预防栓塞。早期手术按其实施的时间可分为急诊（24小时内）、次急诊（几天内）和择期手术（抗生素治疗1～2周后）。术后继续抗感染治疗，一般根据血培养情况，联合应用大量有效抗生素4～6周，以防止复发。

日常