病因

1、原发性心肌舒缩功能障碍

（1）心肌病变

主要见于心肌炎、心肌病、心肌梗死及心肌纤维化等，心肌病变可导致急性或慢性心力衰竭，但由于心肌病变的可复性差，故由本类原因导致的心力衰竭一般预后较差。

（2）心肌代谢障碍

主要见于心肌缺血、缺氧（如冠心病、肺心病、高原病、严重贫血等）和维生素B1缺乏等原因致心肌能量代谢障碍。由于心肌能量代谢障碍使心肌舒缩功能障碍：继发于长期机械负荷过重，全身性疾病（如甲状腺功能低下）或药物等原因也可导致心肌能量代谢障碍从而产生心肌舒缩功能障碍引发心衰。

2、心脏负荷过重

（1）压力负荷过重

又称后负荷过重，是指心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加而心肌收缩时的张力也随之升高。左心室压力负荷过重常见于高血压病、主动脉瓣狭窄和主动脉缩窄等；右心室压力负荷过重多见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。双室压力负荷过重见于血液黏滞度增高时。随着压力负荷的增加，射血阻抗增大，心室会代偿性增厚，最后发展成为心力衰竭。

（2）容量负荷过重

即心脏的前负荷过重，是指心脏舒张时所承受的容量负荷过大，常见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、左心室容量负荷过重、室间隔缺损、动脉导管未闭等；右心室容量负荷过重常见于肺动脉瓣及二尖瓣关闭不全、房间隔缺损等。严重贫血、甲亢、脚气病及动静脉瘘时常引起双心室的容量负荷过重。通常情况下心室对容量负荷过重较对压力负荷过重的代偿能力大，故心力衰竭的时间较晚。

3、心脏舒张受限

由于心包或心肌的某些病变，如心包压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病、肥厚型心肌病等，使心脏舒张受限，充盈不足致心排血量减少，出现体循环或肺循环淤血等表现，但如果病因不及时解除，心室活动长期受限，可由于心肌营养供应障碍，会导致心肌的退行性改变，引起心肌的舒缩功能障碍从而产生心力衰竭。

4、诱发因素

主要包括感染，心律失常，水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡紊乱，以及妊娠与分娩等，其中感染和心律失常是常见的诱因。

常见疾病

心肌炎、心肌病、心肌梗死、心肌纤维化、心肌缺血、缺氧、维生素B1缺乏症、高血压病、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、左心室容量负荷过重、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣及二尖瓣关闭不全、房间隔缺损、严重贫血、甲亢、脚气病、动静脉瘘、心包压塞、缩窄性心包炎、限制型心肌病、肥厚型心肌病等。

急诊（120）指征

1、突发极度呼吸困难，不能平躺，只能坐着呼吸；

2、频繁剧烈咳嗽、咳大量浆液泡沫痰或粉红色泡沫痰；

3、出现口唇发紫、面色青灰、大汗淋漓、烦躁不安、心跳增快等；

4、表情淡漠、意识模糊、昏迷、休克等；

5、出现其它危急的情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、日常生活中反复出现呼吸不畅、心慌等症状；

2、轻微劳动或运动后出现呼吸困难；

3、伴反复咳嗽、咳粉红色泡沫痰、甚至咯血；

4、伴易倦怠、乏力、体力下降等；

5、伴双下肢水肿；

6、伴腹胀、食欲不振或恶心等；

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您这次主要是哪里不舒服呢？这些症状持续了多久了？有没有什么诱因？

2、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会有加重或缓解？

3、您这次是突然就发病了呢？还是以前就出现过类似的症状？

4、您有疲倦乏力、呼吸困难、恶心呕吐等症状吗？

5、您有咳痰的现象吗？痰液是什么样子的呢？颜色是什么样的呢？

6、近期受过什么外伤吗？以前心胸区域有受过什么外伤或做过什么手术吗？

7、以前有没有高血压、心脏病等病史？

8、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？？

9、您的家人亲属有没有类似的症状？

10、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

诊断原则

根据呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血等典型症状，结合相关检查结果，一般不难作出诊断。

鉴别诊断

1、左心衰竭的鉴别诊断

需与伴有呼吸困难，咳嗽的支气管或肺部疾病相鉴别外，亦需排除由贫血、肥胖症、腹水、妊娠晚期和神经症所致的呼吸困难。

（1）支气管哮喘

心源性哮喘与支气管哮喘发作的鉴别有时较为困难。主要鉴别点有：心源性哮喘多见于中老年，病程一般较短，有引起心力衰竭的基础心脏病；有夜间阵发性呼吸困难，夜间常憋醒，坐起后减轻，严重呼吸困难时伴咳泡沫状痰呈粉红色；常有左心室或左心房增大等心脏体征，可闻及S₃奔马律，肺部可闻及哮鸣音及湿性锣音，无肺气肿征。X线胸片可有肺淤血征，心影扩大，超声心动图可见左心室扩大。洋地黄、利尿剂静脉注射，血管扩张剂，吗啡等有效。支气管哮喘多见于青少年，有过敏及支气管哮喘史，病程一般较长，春秋季多见，无心脏病基础，发作性呼吸困难前有打喷嚏，咳嗽、胸闷等症状；心脏大小正常，双肺布满哮鸣音，有时伴肺气肿体征，X线胸片检查肺野正常或肺气肿征，心脏大小、形态正常。用支气管扩张剂治疗有效。

（2）肺炎或支气管炎

肺炎或支气管炎所致的呼吸困难受体位影响小，同时可伴有发热和咳嗽等症状，肺部啰音固定；左心衰竭时呼吸困难坐位时减轻，肺部啰音不固定，可随体位变化，一般无发热和咳脓痰。

（3）神经官能症

多见于女性，无心脏疾病和肺淤血体征。

（4）腹水晚期妊娠

非心脏病的腹水和晚期妊娠可因腹压增高致呼吸困难，但无心脏疾病的症状和体征即可鉴别。

（5）肥胖症

肥胖症可有气短等，但无心脏疾病和肺淤血的表现。

2、右心衰竭的鉴别诊断

（1）心包积液

心包积液有静脉压增高等体循环淤血体征，与右心衰竭相似，但心包积液者大多无心脏病史，查体心尖搏动在心浊音界内侧，心界音向两侧扩大，并随体位而变动，心音遥远，X线胸片心影呈烧瓶状，心电图示低电压，超声心动图可见液性暗区。

（2）缩窄性心包炎

缩窄性心包炎所致体循环淤血与右心衰竭相似，但缩窄性心包炎多有急性心包炎病史，X线检查可发现心包钙化等。

（3）肾炎

肾炎与右心衰竭一样可出现全身水肿，但前者从颜面开始，后者以下垂部位首先出现，除此之外，肾炎可有高血压，尿液检查异常（如蛋白尿、血尿）等。

（4）肝硬化

右心衰竭晚期部分病人可出现心源性肝硬化，但在发生心源性肝硬化之前所出现的腹水等需与其他原因所致的肝硬化鉴别。其他原因所致的肝硬化多无心脏病史，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，腹水明显，伴有脾大等，可与右心衰竭鉴别。

（5）急腹症

急性或进行性右心衰时的进行性肝肿大，肝区疼痛有时可被误诊为急腹症，但根据心脏疾病史及右心衰竭时体循环淤血的体征则易于鉴别。

鉴别诊断

1、左心衰竭的鉴别诊断

需与伴有呼吸困难，咳嗽的支气管或肺部疾病相鉴别外，亦需排除由贫血、肥胖症、腹水、妊娠晚期和神经症所致的呼吸困难。

（1）支气管哮喘

心源性哮喘与支气管哮喘发作的鉴别有时较为困难。主要鉴别点有：心源性哮喘多见于中老年，病程一般较短，有引起心力衰竭的基础心脏病；有夜间阵发性呼吸困难，夜间常憋醒，坐起后减轻，严重呼吸困难时伴咳泡沫状痰呈粉红色；常有左心室或左心房增大等心脏体征，可闻及S₃奔马律，肺部可闻及哮鸣音及湿性锣音，无肺气肿征。X线胸片可有肺淤血征，心影扩大，超声心动图可见左心室扩大。洋地黄、利尿剂静脉注射，血管扩张剂，吗啡等有效。支气管哮喘多见于青少年，有过敏及支气管哮喘史，病程一般较长，春秋季多见，无心脏病基础，发作性呼吸困难前有打喷嚏，咳嗽、胸闷等症状；心脏大小正常，双肺布满哮鸣音，有时伴肺气肿体征，X线胸片检查肺野正常或肺气肿征，心脏大小、形态正常。用支气管扩张剂治疗有效。

（2）肺炎或支气管炎

肺炎或支气管炎所致的呼吸困难受体位影响小，同时可伴有发热和咳嗽等症状，肺部啰音固定；左心衰竭时呼吸困难坐位时减轻，肺部啰音不固定，可随体位变化，一般无发热和咳脓痰。

（3）神经官能症

多见于女性，无心脏疾病和肺淤血体征。

（4）腹水晚期妊娠

非心脏病的腹水和晚期妊娠可因腹压增高致呼吸困难，但无心脏疾病的症状和体征即可鉴别。

（5）肥胖症

肥胖症可有气短等，但无心脏疾病和肺淤血的表现。

2、右心衰竭的鉴别诊断

（1）心包积液

心包积液有静脉压增高等体循环淤血体征，与右心衰竭相似，但心包积液者大多无心脏病史，查体心尖搏动在心浊音界内侧，心界音向两侧扩大，并随体位而变动，心音遥远，X线胸片心影呈烧瓶状，心电图示低电压，超声心动图可见液性暗区。

（2）缩窄性心包炎

缩窄性心包炎所致体循环淤血与右心衰竭相似，但缩窄性心包炎多有急性心包炎病史，X线检查可发现心包钙化等。

（3）肾炎

肾炎与右心衰竭一样可出现全身水肿，但前者从颜面开始，后者以下垂部位首先出现，除此之外，肾炎可有高血压，尿液检查异常（如蛋白尿、血尿）等。

（4）肝硬化

右心衰竭晚期部分病人可出现心源性肝硬化，但在发生心源性肝硬化之前所出现的腹水等需与其他原因所致的肝硬化鉴别。其他原因所致的肝硬化多无心脏病史，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，腹水明显，伴有脾大等，可与右心衰竭鉴别。

（5）急腹症

急性或进行性右心衰时的进行性肝肿大，肝区疼痛有时可被误诊为急腹症，但根据心脏疾病史及右心衰竭时体循环淤血的体征则易于鉴别。

治疗方法

心力衰竭治疗的原则是去除病因；防治诱因；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。治疗目的是达到提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重构防止心肌损害进一步加重；降低死亡率。

1、去除基本病因

针对不同的病因进行治疗，积极治疗心肌炎、心肌病、心肌梗死、高血压病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、严重贫血、甲亢、脚气病、动静脉瘘、心包压塞等心衰原发病。

2、消除诱因

及时治疗和控制诱发因素，有助于心力衰竭的治疗。如积极治疗上呼吸道感染，控制风湿活动，及时纠正心律失常、水和电解质紊乱、酸碱失衡，避免劳累、情绪激动及过多过快输液等。

3、减轻心脏负荷

注意休息，控制钠盐摄入及应用利尿剂、扩血管扩张剂、正性肌力药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂等减轻心脏负荷，消除心脏负担，避免心衰的病情进展。

4、急性心衰的治疗

急性心力衰竭病情危机，一旦发生需要立即抢救。抢救措施包括改变体位，立即使患者取坐位或半卧位，两腿下垂，以减少下肢静脉回流；高流量吸氧；使用吗啡等药物进行镇静；静脉注射呋塞米等药物快速利尿；应用血管扩张剂；使用毛花苷丙等快速强心苷药物；使用氨茶碱解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，改善心功能；必要时还可使用地塞米松等糖皮质激素。同时也需要进行病因及诱因的治疗，如对心肌梗死患者进行溶栓治疗或紧急血管重建；对重度二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病进行接入或心脏手术治疗等。

日常