病因

1、血尿

（1）肾脏及尿路疾病

①炎症：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染等。

②结石：肾盂、输尿管、膀胱、尿道任何部位结石，当结石移动时划破尿路黏膜即容易引起血尿，亦容易继发感染。大块结石可引起尿路梗阻，甚至引起肾功能损害。

③肿瘤：泌尿系统任何部位的恶性肿瘤或邻近器官的恶性肿瘤侵及泌尿道时，均可引起血尿发生。

④外伤：是指暴力伤及泌尿系统。

⑤药物刺激：如磺胺、酚、汞、铅、砷中毒，大量输注甘露醇、甘油等。

⑥先天畸形：多囊肾、先天性肾小球基底膜超薄肾炎。

（2）全身性疾病

①出血性疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血等。

②结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病等。

③感染性疾病：钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性细菌性心内膜炎、猩红热等。

④心血管疾病：充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成。

⑤内分泌代谢疾病：痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症。

（3）尿路邻近器官疾病

子宫、阴道或直肠的肿瘤侵及尿路。

2、血红蛋白尿

（1）尿路中溶血

若尿相对密度低于1.006则红细胞在尿中溶解，尿色呈红色称假性血红蛋白尿。

（2）肾梗死

在梗塞区域产生溶血，排入尿中产生血红蛋白尿，此种血红蛋白尿的特点是血中与珠蛋白结合的血红蛋白和游离的血红蛋白均属正常，和血管内溶血引起真正血红蛋白尿容易区别。

（3）血管内溶血

是血红蛋白尿最重要最常见最复杂的原因。

①红细胞先天缺陷所致的溶血性贫血：无论是红细胞本身缺陷，还是血红蛋白异常和红细胞酶学异常都属此类，常见以下几种病：遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症。血红蛋白异常引起的溶血性贫血见于珠蛋白肽缺乏如地中海性贫血；珠蛋白质异常如镰刀性溶血性贫血。红细胞无氧糖酵解中酶缺陷见于遗传性非球形红细胞增多症；先天性遗传性红细胞缺乏6磷酸葡萄糖脱氢酶所引起溶血如蚕豆病。后天获得性溶血性贫血最常见的是阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）；阵发性寒冷性血红蛋白尿；特发性慢性冷凝集素病；阵发性行军性血红蛋白尿等。

②血型不合的输血反应。

③细菌感染：见于败血症、感染性细菌性心内膜炎；原虫感染常见恶性症疾，此病又称黑尿热。

3、脓尿细菌

是引起脓尿的主要原因，以杆菌最常见，大肠埃希菌占60%～80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、产气杆菌。复杂性肾盂肾炎常见绿脓杆菌。少数情况两种或两种以上细菌同时感染称混合感染。除细菌外，霉菌、原虫（丝虫）、埃及血吸虫、滴虫、包虫、巨病毒（儿童易出现）等。

4、乳糜尿

大致可分为寄生虫性和非寄生虫性两大类，前者绝大多数是由于班氏丝虫所致；少数可由于腹腔结核、肿瘤、胸腹部创伤或大手术。原发性淋巴管系统疾病，主要见于先天畸形，临床罕见。妊娠、肾盂肾炎、肾病综合征偶也可见到。

常见疾病

急慢性肾小球肾炎、急慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、尿道炎、泌尿系统结核、泌尿系统霉菌感染、肾盂结石、输尿管结石、膀胱结石、尿道结石、泌尿系统肿瘤、泌尿系统外伤、多囊肾、先天性肾小球基底膜超薄肾炎、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎、硬皮病、钩端螺旋体病、流行性出血热、丝虫病、感染性心内膜炎、猩红热、充血性心力衰竭、肾栓塞、肾静脉血栓形成、痛风肾、糖尿病肾病、甲状旁腺功能亢进症、子宫肿瘤、阴道肿瘤、直肠肿瘤、肾梗死、红细胞先天缺陷、输血反应、败血症、感染性细菌性心内膜炎、原虫感染、细菌感染、腹腔结核、肿瘤、先天畸形、妊娠、肾盂肾炎、肾病综合征等。

急诊（120）指征

尿色异常伴以下情况均须紧急处理：

1、突然排除肉眼血尿、酱油尿、黑尿、浑浊尿等；

2、伴急性剧烈腰腹部绞痛；

3、伴高热、寒战；

4、突发排尿困难，甚至不能排尿，腹部极度膨隆；

5、出现其它紧急情况。

症状

1、尿液颜色异常，如尿液浑浊、尿色深褐色、洗肉水色、白色等；

2、伴尿液有臭味；

3、伴尿量异常，尿频，少尿，无尿等；

4、伴排尿异常，如排尿困难，尿中断，尿后滴沥，尿失禁等；

5、伴尿道口红肿、皮疹，排尿时灼痛等；

6、伴下腹痛、肾区腰痛等；

7、伴下腹部、后腰部肿块；

8、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您出现尿色异常多久了？

2、您的尿液表现为什么颜色？随着时间的推移，颜色有加深吗？

3、您是否伴有排尿疼痛、尿频、尿急、发烧等症状？

4、您的尿液有气味的改变吗？

5、您以前有过类似情况吗？什么原因造成的？接受过治疗吗？

6、您既往有肾炎、肾梗死、肾结石等肾脏疾病吗？

7、您之前是否有尿路炎症、肿瘤、结石、创伤？

8、您是否患有血液疾病，比如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血管内溶血？

9、您曾经有丝虫病吗？

10、您是否还有其他基础疾病？

11、您最近有大量吃甜菜、胡萝卜等食物吗？

12、您是否长期服用呋喃坦叮等药物？

13、您近期是否用大黄、番泻叶等中药？

14、您平时喝水多吗？

诊断原则

1、血尿

病史是诊断血尿的基础，根据血尿的可能原因仔细追问泌尿系统疾病史，全身疾病史以及邻近器官疾病史，用药史、药物过敏史，外伤史等。

2、血红蛋白尿

注意以上引起血管内溶血的因素，血红蛋白尿出现的时间，阵发性睡眠性血红蛋白尿睡眠时呼吸变浅，血中二氧化碳浓度增加，血pH值下降，容易溶血，因此血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。此外应了解输血史，药物服用史，化学制剂接触史，与遗传有关疾病注意了解父母双方家族中同一疾病发作史。

3、脓尿

脓尿伴有肾绞痛，提示病变在肾脏见于肾结石，肾脓肿，多囊肾等。伴有全身感染中毒症状提示上尿路感染。病史中应注意腰痛，膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛，尿液浑浊。儿童有时以发热鼓肠形式出现，易误诊为发热待查。新婚女性易有便意感，但粪便无论肉眼观察，还是镜下观察均为正常，而查尿方可发现异常，容易误诊。

4、乳糜尿

丝虫引起的乳糜尿，注意流行区的调查，血、尿中找到微丝蚴可确诊，夜间血中易找到微丝蚴；结核引起者，注意寻找结核病灶，胸、腹水中找到抗酸杆菌可确诊。原发于腹腔、腹膜后、纵隔等部位的恶性肿瘤，病情重，进展快，浆膜腔找到瘤细胞可确诊。查体时注意浅表淋巴结肿大，肝、脾肿大；丝虫病引起者，病程长，下肢象皮腿，甚至苔藓化。

鉴别诊断

1、血尿

（1）肾小球肾炎

简称肾炎，无论急性肾炎还是慢性肾炎其临床特点是：水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿，其血尿多为镜下血尿颗粒管型和红细胞管型同时出现，对诊断肾炎有一定特异性。IgA肾病，临床上分：反复发作性肉眼血尿型；无症状持续镜下血尿型；肾病综合征型；高血压型。儿童青年多见，其病理损害主要在肾小球系膜区与肾小球肾炎病理损害主要在滤过膜不同。IgA肾炎在肾小球系膜区有免疫球蛋白如IgA、IgG、IgM沉积，补体C3沉积。部分患者血循环中IgA升高，甚至IgG、IgM亦升高。与肾炎的鉴别主要靠肾活检，单靠临床表现有时有困难。薄基底膜肾病，该病往往有家族史，持续镜下血尿，轻度蛋白尿，但肾功能可长期正常，肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿，它与遗传性肾炎（又称Alport综合征）不同点是没有眼和耳的损害，进行性肾功能损害，高频性神经性耳聋，眼先天性白内障，眼球震颤，斜视等，早期可仅有镜下血尿，肾功能正常。

（2）尿路感染

肾盂炎，肾盂肾炎称上尿路感染；膀胱炎，尿道炎称下尿路感染，不能准确定位时笼统称尿路感染或称泌尿系统感染。感染所引起的血尿，一般为镜下血尿，只有膀胱三角区炎症约1/3病例出现肉眼血尿。尿路感染的临床表现是感染中毒症状，局部症状是膀胱刺激症状，尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞，脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性。尿培养可找到致病菌，抗生素治疗有效，一般不易与肾炎相混淆。

（3）肾结核

晚期都是累及整个泌尿系统，一般都存在镜下或肉眼血尿，典型病例洗肉水样尿，病程长，膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显，肾外往往找到结核病灶，一般抗生素治疗无效。B超、CT，IVP肾盂造影检查帮助较大，典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水。尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能，应进一步行细菌学检查，加以证实。尿集菌法找抗酸杆菌，其阳性率70%，故临床疑肾结核时应反复检查，必要时做结核菌培养，但需时较长一般1～3个月，远不如尿液涂片找抗酸杆菌重要。

（4）结石

泌尿系统容易患结石症，当结石活动时，划破黏膜，出现镜下或肉眼血尿，同时伴有绞痛是其特点，绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射。影像学检查可发现结石部位、大小、形状、梗阻部位。结石容易同时合并感染，是复杂性肾盂肾炎常见原因之一。须清除结石，抗感染治疗时才能奏效。

（5）肿瘤

肿瘤是常见引起肉眼或镜下血尿原因。肾癌无痛性全程血尿是其特点，男性发病率高，膀胱癌易误诊为膀胱炎，但病程经久不愈，老年人久治不愈的膀胱刺激症状，应想到膀胱癌的可能，B超、CT、膀胱镜检查可及早确诊，及时采取相应的治疗手段。

（6）结缔组织病

是一组自身免疫性疾患，最常见的是系统性红斑狼疮，一般都是镜下血尿，除肾脏损害外，心脏、肝脏、脑神经损害也常见，面部蝶形红斑，手、足暴露部位有皮疹，关节炎，脱发，口腔溃疡等。实验室检查对确诊十分重要，如血中找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，抗双链DNA检查有一定特异性。血中自身免疫抗体检查如：抗Sm、抗SS-A，抗SS-B、抗Scl-70等检查，可表现阳性。

（7）其他

血尿是一个临床十分常见的症状，原因非常复杂，血液系统疾病几乎都可引起血尿。很多传染病如流行性出血热，钩端螺旋体病、麻疹、腮腺炎等均可引起血尿。药物或重金属盐类中毒亦可见到，一般都有特殊病史及特殊的临床表现，一般诊断不困难。伴有腰部上腹部肿块的血尿，见于肿瘤、结核、多囊肾等。

2、血红蛋白尿

（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿

血红蛋白尿（往往酱油样尿）的发生直接与睡眠有关（不限于夜间睡眠）酸溶血试验阳性（Ham试验），有确诊意义。卢斯试验阳性（Rous试验），尿沉渣经铁染色后可见蓝色含铁血黄素颗粒。热溶血试验，糖水试验阳性有参考价值。

（2）蚕豆病

是先天性遗传性红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6-PD），本病进食蚕豆或吸入蚕豆花粉后1～2d出现精神不振，黄疸，酱油色尿可提示本病。确诊须依赖实验室检查，常用的诊断方法是：

①G6-PD活性测定。

②谷胱甘肽稳定试验。

③红细胞海涅茨小体计数。

④亮甲酚蓝染料还原试验。

⑤高铁血红蛋白还原试验。

以上方法以测定G6-PD最可靠。

（3）阵发性寒冷性血红蛋白尿

本病系指患者全身或局部手泡在冷水或进食冷饮后出现血红蛋白尿。实验室的诊断依据是溶血素试验阳性（当一兰试验），直接抗人球蛋白试验阳性，属于一种后天获得性溶血性贫血。

（4）遗传性球形红细胞增多症

是一种遗传性慢性溶血性贫血，诊断依据是：血红蛋白尿，红细胞呈球形，黄疸，脾大，贫血。实验室检查主要是红细胞脆性增加。有家族史可帮助诊断。

（5）地中海性贫血

本病主要沿地中海分布，意大利、希腊等国，我国浙江省亦有发生。属于遗传缺陷，血红蛋白分子化学成分改变所致。确诊除父母双方之一家系中有此病发生外，主要靠实验室检查。

（6）恶性疟疾

又称黑尿热，蚊虫叮咬疟疾病人后将疟原虫带入健康人体内发病，因此夏季多见，我国南方比北方多见。恶性疟疾与间日疟、三日疟不同，发冷发热出汗三期交界不明显，发热期长呈持续状态，诊断除尿呈红色、茶色、黑色外主要根据季节、区域、疟疾患者接触史、输血史等，发冷发热期血涂片找疟原虫是确诊手段。

（7）肌红蛋白尿

由于肌肉组织变性，炎症肌肉组织广泛损伤及代谢紊乱使肌红蛋白从受损的肌肉组织渗出，肌红蛋白分子量小易从肾脏排出而发生肌红蛋白尿，见于挤压综合征，大面积烧伤等大块肌肉组织受损情况。

3、脓尿

（1）肾盂肾炎

发冷发热，恶心呕吐，全身酸痛等全身感染中毒症状，局部症状不同程度的腰痛，膀胱刺激症状。实验室检查表现脓尿，脓细胞管型和白细胞管型特异性更高。尿液涂片找菌或中段尿培养，不但可以发现致病菌，并可根据药敏试验指导用药，是确诊的手段。区别上下尿路感染的常用实验室检查有：尿液抗体包裹细菌检查；尿酸测定如乳酸脱氢酸，过氧化酸，谷草氨基转移酶，碱性磷酸酶，β-葡萄糖着酶，溶菌酸等，以上特殊检查，上尿路感染时阳性，下尿路感染时阴性。诊断慢性肾盂肾炎时，有时须做原浆型(L型)菌株培养。L菌株是指致病菌在抗生素和机体抵抗力作用下，细胞膜破裂，细菌原浆质仍然保存，这种菌的生命力持久，常常久治不愈，一有条件即可重新获得包膜，生长繁殖，使感染复发。L菌株感染约占慢性肾盂肾炎20%，它存在于肾髓质和肾乳头的高渗环境，故需高渗培养才会阳性。

（2）膀胱炎与肾盂肾炎相比较

全身感染中毒症状少或无，而膀胱刺激症状更明显，膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，一般无腰痛和肾区压痛叩击痛，部分患者有下腹膀胱区压痛。

（3）肾脓肿

肾皮质多发脓灶融合扩大，可向肾盂穿破，表现大量脓尿，临床表现高热不退，肾区持续性疼痛、膀胱刺激症状。B超和CT检查肾脏可发现脓肿。

（4）肾结核

一般都是肾外结核继发而来，常继发于肺、肠、盆腔等部位结核。晚期常累及整个泌尿系统。X线检查一侧结核对侧肾盂积水是特点，尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿要注意排除泌尿系统结核的可能。晚期的膀胱结核，不但膀胱刺激症状严重且膀胱容量小于50ml是其特点。

（5）肾、输尿管、膀胱结石

当结石在泌尿道移动时出现绞痛，划破黏膜即易出现血尿并易合并感染。B超、CT、X线影像学检查可发现结石部位、大小、形状对诊断帮助较大。当结石排出时患者可感觉到，甚至可看到排出体外的结石。合并结石的感染易久治不愈，体外碎石治疗，疗效确切可使患者免除开刀之苦，值得推荐。

（6）肾囊肿

肾是囊肿好发脏器之一，可单发亦可多发。临床常见三大并发症：血尿、感染、肾功能损害。若囊肿较大在上腹部可触到肿大变形的肾脏是其特点，借助B超、CT，一般诊断不困难。

4、乳糜尿

（1）丝虫病丝虫病所致的乳糜尿

是慢性丝虫感染的主要症状之一，是乳糜尿最常见的原因。丝虫在淋巴系统反复引起淋巴管炎，大量纤维组织增生，使腹部广泛淋巴道、胸导管阻塞所致。丝虫引起乳糜尿常间断出现，过劳、妊娠、分娩常是诱因。亦可持续存在。

（2）腹腔结核

广泛的腹腔结核可累及腹腔、腹膜后淋巴道，逆流至泌尿道淋巴管中，引起乳糜尿，往往同时合并肾结核。而腹腔结核和肾结核常常由肺、淋巴结结核继发而来。

（3）肿瘤

原发或转移至腹腔、腹膜后、纵隔等部位的恶性肿瘤，可压迫、阻塞腹腔淋巴道或胸导管，引起乳糜尿，临床上以淋巴瘤最多见。纵隔肿瘤和中心型肺癌亦可引起乳糜尿，有时同时有乳糜胸水。

（4）胸、腹部创伤或大手术

是由于损伤了腹腔淋巴道或胸导管，病史往往可提供诊断。

（5）原发性淋巴管疾病

罕见，幼年发病，是由于胸导管先天畸形引起或广泛淋巴管先天发育不全引起。

（6）其他原因

如肾盂肾炎、肾小球肾炎、妊娠压迫、疟疾等偶尔可引起乳糜尿。

鉴别诊断

1、血尿

（1）肾小球肾炎

简称肾炎，无论急性肾炎还是慢性肾炎其临床特点是：水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿，其血尿多为镜下血尿颗粒管型和红细胞管型同时出现，对诊断肾炎有一定特异性。IgA肾病，临床上分：反复发作性肉眼血尿型；无症状持续镜下血尿型；肾病综合征型；高血压型。儿童青年多见，其病理损害主要在肾小球系膜区与肾小球肾炎病理损害主要在滤过膜不同。IgA肾炎在肾小球系膜区有免疫球蛋白如IgA、IgG、IgM沉积，补体C3沉积。部分患者血循环中IgA升高，甚至IgG、IgM亦升高。与肾炎的鉴别主要靠肾活检，单靠临床表现有时有困难。薄基底膜肾病，该病往往有家族史，持续镜下血尿，轻度蛋白尿，但肾功能可长期正常，肾脏病理是弥漫性肾小球基底膜变簿，它与遗传性肾炎（又称Alport综合征）不同点是没有眼和耳的损害，进行性肾功能损害，高频性神经性耳聋，眼先天性白内障，眼球震颤，斜视等，早期可仅有镜下血尿，肾功能正常。

（2）尿路感染

肾盂炎，肾盂肾炎称上尿路感染；膀胱炎，尿道炎称下尿路感染，不能准确定位时笼统称尿路感染或称泌尿系统感染。感染所引起的血尿，一般为镜下血尿，只有膀胱三角区炎症约1/3病例出现肉眼血尿。尿路感染的临床表现是感染中毒症状，局部症状是膀胱刺激症状，尿常规检查有大量脓细胞或大量白细胞，脓细胞管型和白细胞管型有一定特异性。尿培养可找到致病菌，抗生素治疗有效，一般不易与肾炎相混淆。

（3）肾结核

晚期都是累及整个泌尿系统，一般都存在镜下或肉眼血尿，典型病例洗肉水样尿，病程长，膀胱刺激症状较一般细菌感染更明显，肾外往往找到结核病灶，一般抗生素治疗无效。B超、CT，IVP肾盂造影检查帮助较大，典型的影像学表现为一侧肾结核对侧肾积水。尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿应想到肾结核的可能，应进一步行细菌学检查，加以证实。尿集菌法找抗酸杆菌，其阳性率70%，故临床疑肾结核时应反复检查，必要时做结核菌培养，但需时较长一般1～3个月，远不如尿液涂片找抗酸杆菌重要。

（4）结石

泌尿系统容易患结石症，当结石活动时，划破黏膜，出现镜下或肉眼血尿，同时伴有绞痛是其特点，绞痛从肾区开始沿侧腹向膀胱大腿内侧放射。影像学检查可发现结石部位、大小、形状、梗阻部位。结石容易同时合并感染，是复杂性肾盂肾炎常见原因之一。须清除结石，抗感染治疗时才能奏效。

（5）肿瘤

肿瘤是常见引起肉眼或镜下血尿原因。肾癌无痛性全程血尿是其特点，男性发病率高，膀胱癌易误诊为膀胱炎，但病程经久不愈，老年人久治不愈的膀胱刺激症状，应想到膀胱癌的可能，B超、CT、膀胱镜检查可及早确诊，及时采取相应的治疗手段。

（6）结缔组织病

是一组自身免疫性疾患，最常见的是系统性红斑狼疮，一般都是镜下血尿，除肾脏损害外，心脏、肝脏、脑神经损害也常见，面部蝶形红斑，手、足暴露部位有皮疹，关节炎，脱发，口腔溃疡等。实验室检查对确诊十分重要，如血中找到狼疮细胞，抗核抗体阳性，抗双链DNA检查有一定特异性。血中自身免疫抗体检查如：抗Sm、抗SS-A，抗SS-B、抗Scl-70等检查，可表现阳性。

（7）其他

血尿是一个临床十分常见的症状，原因非常复杂，血液系统疾病几乎都可引起血尿。很多传染病如流行性出血热，钩端螺旋体病、麻疹、腮腺炎等均可引起血尿。药物或重金属盐类中毒亦可见到，一般都有特殊病史及特殊的临床表现，一般诊断不困难。伴有腰部上腹部肿块的血尿，见于肿瘤、结核、多囊肾等。

2、血红蛋白尿

（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿

血红蛋白尿（往往酱油样尿）的发生直接与睡眠有关（不限于夜间睡眠）酸溶血试验阳性（Ham试验），有确诊意义。卢斯试验阳性（Rous试验），尿沉渣经铁染色后可见蓝色含铁血黄素颗粒。热溶血试验，糖水试验阳性有参考价值。

（2）蚕豆病

是先天性遗传性红细胞缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6-PD），本病进食蚕豆或吸入蚕豆花粉后1～2d出现精神不振，黄疸，酱油色尿可提示本病。确诊须依赖实验室检查，常用的诊断方法是：

①G6-PD活性测定。

②谷胱甘肽稳定试验。

③红细胞海涅茨小体计数。

④亮甲酚蓝染料还原试验。

⑤高铁血红蛋白还原试验。

以上方法以测定G6-PD最可靠。

（3）阵发性寒冷性血红蛋白尿

本病系指患者全身或局部手泡在冷水或进食冷饮后出现血红蛋白尿。实验室的诊断依据是溶血素试验阳性（当一兰试验），直接抗人球蛋白试验阳性，属于一种后天获得性溶血性贫血。

（4）遗传性球形红细胞增多症

是一种遗传性慢性溶血性贫血，诊断依据是：血红蛋白尿，红细胞呈球形，黄疸，脾大，贫血。实验室检查主要是红细胞脆性增加。有家族史可帮助诊断。

（5）地中海性贫血

本病主要沿地中海分布，意大利、希腊等国，我国浙江省亦有发生。属于遗传缺陷，血红蛋白分子化学成分改变所致。确诊除父母双方之一家系中有此病发生外，主要靠实验室检查。

（6）恶性疟疾

又称黑尿热，蚊虫叮咬疟疾病人后将疟原虫带入健康人体内发病，因此夏季多见，我国南方比北方多见。恶性疟疾与间日疟、三日疟不同，发冷发热出汗三期交界不明显，发热期长呈持续状态，诊断除尿呈红色、茶色、黑色外主要根据季节、区域、疟疾患者接触史、输血史等，发冷发热期血涂片找疟原虫是确诊手段。

（7）肌红蛋白尿

由于肌肉组织变性，炎症肌肉组织广泛损伤及代谢紊乱使肌红蛋白从受损的肌肉组织渗出，肌红蛋白分子量小易从肾脏排出而发生肌红蛋白尿，见于挤压综合征，大面积烧伤等大块肌肉组织受损情况。

3、脓尿

（1）肾盂肾炎

发冷发热，恶心呕吐，全身酸痛等全身感染中毒症状，局部症状不同程度的腰痛，膀胱刺激症状。实验室检查表现脓尿，脓细胞管型和白细胞管型特异性更高。尿液涂片找菌或中段尿培养，不但可以发现致病菌，并可根据药敏试验指导用药，是确诊的手段。区别上下尿路感染的常用实验室检查有：尿液抗体包裹细菌检查；尿酸测定如乳酸脱氢酸，过氧化酸，谷草氨基转移酶，碱性磷酸酶，β-葡萄糖着酶，溶菌酸等，以上特殊检查，上尿路感染时阳性，下尿路感染时阴性。诊断慢性肾盂肾炎时，有时须做原浆型(L型)菌株培养。L菌株是指致病菌在抗生素和机体抵抗力作用下，细胞膜破裂，细菌原浆质仍然保存，这种菌的生命力持久，常常久治不愈，一有条件即可重新获得包膜，生长繁殖，使感染复发。L菌株感染约占慢性肾盂肾炎20%，它存在于肾髓质和肾乳头的高渗环境，故需高渗培养才会阳性。

（2）膀胱炎与肾盂肾炎相比较

全身感染中毒症状少或无，而膀胱刺激症状更明显，膀胱三角区炎症易出现肉眼血尿，一般无腰痛和肾区压痛叩击痛，部分患者有下腹膀胱区压痛。

（3）肾脓肿

肾皮质多发脓灶融合扩大，可向肾盂穿破，表现大量脓尿，临床表现高热不退，肾区持续性疼痛、膀胱刺激症状。B超和CT检查肾脏可发现脓肿。

（4）肾结核

一般都是肾外结核继发而来，常继发于肺、肠、盆腔等部位结核。晚期常累及整个泌尿系统。X线检查一侧结核对侧肾盂积水是特点，尿中可找到抗酸杆菌可确诊。值得注意的是久治不愈的脓尿要注意排除泌尿系统结核的可能。晚期的膀胱结核，不但膀胱刺激症状严重且膀胱容量小于50ml是其特点。

（5）肾、输尿管、膀胱结石

当结石在泌尿道移动时出现绞痛，划破黏膜即易出现血尿并易合并感染。B超、CT、X线影像学检查可发现结石部位、大小、形状对诊断帮助较大。当结石排出时患者可感觉到，甚至可看到排出体外的结石。合并结石的感染易久治不愈，体外碎石治疗，疗效确切可使患者免除开刀之苦，值得推荐。

（6）肾囊肿

肾是囊肿好发脏器之一，可单发亦可多发。临床常见三大并发症：血尿、感染、肾功能损害。若囊肿较大在上腹部可触到肿大变形的肾脏是其特点，借助B超、CT，一般诊断不困难。

4、乳糜尿

（1）丝虫病丝虫病所致的乳糜尿

是慢性丝虫感染的主要症状之一，是乳糜尿最常见的原因。丝虫在淋巴系统反复引起淋巴管炎，大量纤维组织增生，使腹部广泛淋巴道、胸导管阻塞所致。丝虫引起乳糜尿常间断出现，过劳、妊娠、分娩常是诱因。亦可持续存在。

（2）腹腔结核

广泛的腹腔结核可累及腹腔、腹膜后淋巴道，逆流至泌尿道淋巴管中，引起乳糜尿，往往同时合并肾结核。而腹腔结核和肾结核常常由肺、淋巴结结核继发而来。

（3）肿瘤

原发或转移至腹腔、腹膜后、纵隔等部位的恶性肿瘤，可压迫、阻塞腹腔淋巴道或胸导管，引起乳糜尿，临床上以淋巴瘤最多见。纵隔肿瘤和中心型肺癌亦可引起乳糜尿，有时同时有乳糜胸水。

（4）胸、腹部创伤或大手术

是由于损伤了腹腔淋巴道或胸导管，病史往往可提供诊断。

（5）原发性淋巴管疾病

罕见，幼年发病，是由于胸导管先天畸形引起或广泛淋巴管先天发育不全引起。

（6）其他原因

如肾盂肾炎、肾小球肾炎、妊娠压迫、疟疾等偶尔可引起乳糜尿。

治疗方法

1、血尿

（1）对因治疗

对血尿病人的治疗应强调查明病因，绝不能单纯控制出血，而不进一步查明引起血尿的原因，延误病因治疗。对于许多器质性病变，要及时依不同疾病采取根除病因的治疗方法，若不能明确病因，也必须排除泌尿男生殖系肿瘤，随后定期复查和随访，争取早日确诊，得以及时有效的治疗。

（2）止血药物

在多数情况下，肉眼血尿所造成的失血不是主要因素，每100ml尿中含1～3ml血液可引起肉眼血尿，因而不需特殊处理。但肉眼血尿常引起病人的心理恐慌，因此，在进一步检查、明确诊断的同时，可给予止血药物。

（3）局部用药

对下尿路出血，除全身应用止血药物外，可局部应用药物止血。可经导尿管向膀胱内灌注冰盐水或温盐水反复冲洗，有助于止血，也可向膀胱内灌注0.5%硝酸银20ml，使膀胱黏膜收敛，出血停止，它适用于膀胱黏膜弥漫性渗血。临床上有应用凝血酶膀胱内灌注止血的报道。

（4）大量血尿的处理

①一般治疗：大量血尿时，病人应卧床休息，多饮水，减少出血和血块形成。严重出血造成明显失血时，给予输血、输液。血尿是细菌的良好培养基，易诱发感染，应给予抗菌药物防治感染。

②膀胱镜检加电灼止血：绝大多数下尿路出血经膀胱镜检查加电灼止血能控制出血。一般在腰麻下进行，将膀胱电切镜插入膀胱后，反复用注射用水冲洗膀胱，将所有血块予以清除，仔细观察出血点，对出血点进行电凝止血。待检查无明显出血点后，拔出电切镜，留置导尿管，后尿道出血处理上同膀胱出血，一样留置气囊导尿管，气囊内充水约30ml后，轻轻牵拉，压迫尿道内口，有助于止血。

③气囊导尿管牵引压迫止血：这一方法主要适用于前列腺病变所导致的后尿道出血。

④肾动脉栓塞术：对于一侧上尿路的大出血，药物难以控制，病因尚不够明确或病人病情危重，暂不能耐受手术者，可行一侧肾动脉栓塞术。肾动脉栓塞术有较好的效果，创伤小、恢复快。选择性肾动脉栓塞可尽可能多的保留肾功能，有条件的单位宜选用此方法来控制出血。

⑤髂内动脉栓塞或结扎术：膀胱大量出血，因病变本身如晚期膀胱癌等无法控制者，应考虑行髂内动脉栓塞或结扎术，以控制出血，因膀胱内血管有广泛交通支，单侧髂内动脉结扎效果不佳，宜结扎双侧髂内动脉。

⑥手术探查：上尿路大出血，对无条件行肾动脉造影及栓塞者，或肾动脉栓塞后效果不好者，或经应用止血药物，输血等不能控制出血者，宜行急诊手术探查。上尿路大量出血者，病变几乎都来自肾脏，根据病变情况，选择合适的手术方法，但多数采取肾切除术。

（5）膀胱内大量血块的处理

大量血尿可在膀胱内形成大量凝血块，导致病人排尿困难、尿潴留及充盈性尿失禁，而且会使下尿路出血病灶出血加重，正确处理此类情况在急诊工作中很重要。无论何种方法清除血块，术后应留置导尿管作持续膀胱冲洗，防止血液凝结成块。

①留置导尿管加冲洗：这一方法适用于膀胱内血块不多，且多为小血块者。

②电切镜检查加冲洗：此方法是清除膀胱内大量血块的有效方法，并能在直视下看清血块、出血点。

2、血红蛋白尿

生理性蛋白尿无须治疗，去除诱因后，随着时间的推移，可逐渐缓解。根据病理性蛋白尿病因、程度等不同，可采取相应的个体化治疗方法。

（1）饮食治疗

为防止过多的蛋白从尿中漏出，导致肾小管空泡变性，故应摄入容易吸收和被利用的动物蛋白(优质蛋白)。

（2）原发病治疗

对各种继发性蛋白尿应积极治疗原发病，如控制血糖、感染、高血压，抗过敏治疗等。

（3）血管紧张素转换酶抑制剂（ACED）及血管紧张素ll受体拮抗剂（ARB）治疗

二者能扩张肾动脉，且扩张出球小动脉的作用较入球小动脉强，因而能降低肾小球内压力，使滤过压下降，降低肾小球滤过膜对蛋白质的通透性；同时还能抑制肾纤维化，减轻炎症反应，起到保护肾脏的作用。用药宜从小剂量开始，可逐渐加大剂量。肾衰患者，应慎用，但透析患者也可应用。双侧肾动脉狭窄时禁用。与CCB类药物联合应用可协同降尿蛋白。用药期间注意严密观察血肌酐、血压、血钾变化，避免出现低血压、肾前性少尿及高血钾，若肌酐增加值大于基础值的3000则停用。

（4）激素治疗

糖皮质激素降尿蛋白的作用可能与免疫抑制和抗炎作用机制密切相关。首选药物是强的松，分为大剂量口服和冲击治疗两种方法。大剂量口服疗法要坚持“首始要足，减量要慢，维持要长”的原则。常用于治疗原发性肾病综合征及某些继发性肾病综合征，如狼疮性肾炎。冲击疗法用于顽固性或重症肾病综合征、急进性肾炎等，治疗期间注意防治感染及其他不良反应。

（5）细胞毒性药物治疗

常与激素同时应用以减少激素疗程和用量，减少激素副作用发生。影响生物合成的不同环节，妨碍细胞分裂增殖，抑制免疫反应，从而降低蛋白尿。主要用于治疗肾病综合征及狼疮性肾炎等病。常用药物有环磷酞胺（CTX）、霉酚酸酯（MMF）、硫哇嚷吟、环抱素A（CSA）等。

（6）中药治疗

（7）其他治疗

抗凝、降脂治疗对控制蛋白尿有一定的疗效。

3、脓尿

（1）抗病原菌的治疗

依据导致脓尿的病原菌选择有效抗生素，由于泌尿系感染多为革兰氏阴性杆菌感染，细菌培养结果未出来前，可先用对这类细菌敏感的抗生素，结核病人需用抗痛药，淋病可用青霉素、淋必治等，前列腺炎要选择易穿过前列腺屏障的抗生素。

（2）病因治疗

前列腺增生，尿道狭窄要及时治疗，膀胱异物要尽早取出。

（3）解除梗阻引流脓尿

许多病人泌尿系感染都与梗阻有关，对于脓肾单纯使用抗生素治疗效果不好，可行经皮肾穿刺造瘘引流。

（4）一般治疗

多饮水、加强营养，全身中毒症状重者注意休息。

（5）其他治疗

慢性前列腺炎可行热水坐浴、前列腺按摩。

4、乳糜尿

（1）杀死血丝虫疗法

（2）中医中药治疗

（3）肾盂冲洗疗法

（4）保守疗法

有人认为乳糜尿可自然缓解，对间歇发病病情不重，可无须特殊处理，等待自愈，发作期间可卧床休息，忌食脂肪油类食物，多饮水。

（5）肾蒂淋巴管结扎术

（6）吻合手术

胸导管与半奇静脉吻合术；腰干淋巴结与精索内静脉吻合；大隐静脉分支与腹股沟淋巴结吻合术。

（7）丝虫病并发症的治疗

主要针对浅表淋巴管病变所致的精索静脉曲张，鞘膜积液，阴囊象皮肿的治疗。治疗先用药物，效果不佳者，行相应的手术。

日常

1、正常尿液呈淡黄色，是由尿色素、尿胆素及尿红素所引起。

2、尿色的深浅受尿量和尿pH影响。某些内源性或外源性含色素物质从尿中排泄时，也可改变尿色。

3、能引起尿色改变的物质有药物、食物内源性血红蛋白、肌红蛋白及乳糜等。

4、详细询问饮食和药物史，或调整尿酸碱度可以初步区分色素来源。

5、胡萝卜素、核黄素、呋喃坦叮等可使尿色呈深黄色或橙黄色。

6、血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿、尿卟啉可使尿色呈红色。

7、亚甲蓝、雷琐辛等可使尿色呈暗绿色或蓝色。

8、乳糜尿脓尿及大量盐类排出也可使尿色呈乳白色。

9、大黄、番泻叶在酸性尿中呈黄褐色，而在碱性尿中呈红色。

10、尿色可呈多种多样，血红蛋白尿和肌红蛋白尿可导致急性肾功能衰竭，故应对血尿、血红蛋白尿和肌红蛋白尿三者作出鉴别。