病因

心肌顿抑是一个复杂的病理生理过程，氧自由基生成和钙超载是引起心肌顿抑的主要发病机制，而且二者相互作用，共同导致心肌顿抑的发生。急性心肌梗死早期溶栓治疗后、经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）术后、冠脉搭桥术和心脏移植术后等情况，以及不稳定型心绞痛、变异型心绞痛、运动诱发心肌缺血的患者均可能发生心脏顿抑。

1、急性心肌梗死早期溶栓治疗冠脉再灌注后的心肌顿抑问题

急性心肌梗死溶栓成功、血栓自溶或紧急PTCA术后，由再灌注引起的心功能改善并不发生于冠脉再通后即刻，而是几天后才逐渐出现。一般来讲，区域性心功能的恢复主要在再灌注后前10天，随后6周仍有逐渐改善。心肌顿抑的心功能异常既可为收缩功能异常，也可为舒张功能异常。溶栓成功后左室射血分数的变化可反映溶栓后区域心肌顿抑的严重性及程度。

2、PTCA术后的心肌顿抑问题

PTCA术中的球囊扩张，一方面使冠脉管腔扩大，另一方面由于球囊堵塞造成暂时性心肌缺血，而后由于球囊排空，突然恢复冠脉血流造成心肌再灌注，这种再灌注可引起心肌顿抑。但由于PTCA术中冠脉闭塞时间短（通常在2min以内），缺血后心功能恢复极快，常无明显心功能不全。临床常用方法很难发现。尽管如此，PTCA术造成的舒张功能异常往往恢复不全，室壁僵硬度增加、顺应性下降，这种改变较收缩功能异常更常见，但其发生率、严重性及持续时间目前还不清楚。在术前存在基础心功能不全、不稳定型心绞痛、严重的多支病变或接受复杂PTCA术的患者，术后心肌顿抑现象可能更为严重，临床应予以注意。

3、不稳定型心绞痛患者的心肌顿抑问题

不稳定型心绞痛患者通常存在短暂而严重的心肌缺血，缺血缓解后可发生心肌顿抑。已发现不稳定型心绞痛患者的室壁运动异常在未发作心绞痛期间也持续存在，特别是平时心电图有持续性倒置T波的患者，采用药物或血管再通术可消除这种心功能异常。这种心功能异常可能是由前一次心肌缺血引起的心肌顿抑现象，但临床上必须区分是否存在冬眠心肌或无症状心肌缺血引起的心功能异常。

4、变异型心绞痛患者的心肌顿抑问题

变异型心绞痛是由心外膜冠状动脉痉挛导致透壁性心肌缺血引起的，这种短时间的冠脉痉挛解除后发生再灌注可引起心肌顿抑。其对心功能的影响取决于缺血发作的频度、严重性及持续时间。单次发作并立即使用血管扩张剂通常心肌顿抑不明显，长时间反复发作的变异型心绞痛，特别是伴有倒置T波者，常可有心肌顿抑的发生。

5、运动诱发心肌缺血后的心肌顿抑问题

运动后心肌缺血恢复过程中的心肌顿抑的发生率、严重性与运动强度、运动时间、冠脉病变对血流的影响程度有关。临床上需要与冬眠心肌及缺血性心功能不全区别开来。运动诱发的心肌缺血持续时间短，故心肌顿抑多较轻。单次运动后心肌缺血仅产生很轻的缺血后收缩功能异常，但短时间内多次缺血发作可产生相加作用，从而产生严重而持续的心功能异常。

6、心外科手术后的心肌顿抑问题

心外科手术中尽管采用了多种心肌保护措施，但术中夹闭主动脉而后再灌注，虽不发生心肌坏死，但术后的心功能异常很可能提示心肌顿抑的存在。心肺旁路术后心肌收缩功能不全甚为常见，通常在24~48h后恢复正常。冠脉搭桥术后，许多患者接受正性肌力药物或同时采用降低心脏负荷药物，而且其血浆儿茶酚胺水平较高，心肌顿抑的发生及其严重性受上述因素的掩盖。一些高危患者，如术前基础心功能较差、主动脉夹闭时间过长、左冠状动脉疾病和需同时进行瓣膜置换的患者，术后严重的心肌顿抑现象可增加患者的死亡率。

7、心脏移植术后的心肌顿抑问题

心脏移植前后发生全心缺血及心肌再灌注，术后暂时性血流动力学不稳定状况仍很常见，这部分与心肌顿抑有关。术后给予正性肌力药物会改善这种血流动力学状况。缩短心脏移植前贮存时间，术后合理使用药物可减轻心肌顿抑。

常见疾病

急性心肌梗死、冠心病、心绞痛、冠状动脉痉挛、心脏瓣膜病、心肌病、心力衰竭、休克等。

急诊（120）指征

症状

存在下列情况，出现乏力、呼吸困难、胸痛等症状，持续数天不缓解甚至有加重趋势，须及时就医咨询。

1、心绞痛患者反复心绞痛发作后；

2、心肌梗死患者，经溶栓、介入治疗后；

3、心脏外科手术或心脏移植术后；

4、剧烈运动后；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您主要有哪些症状？何时开始的？严重程度如何？持续时间多久？随着时间的推移，症状有什么变化吗？

2、什么情况下您的症状会加重？什么情况下您的症状会减轻？

3、您以前有过类似症状吗？什么原因造成的？

4、您有冠心病、心脏病等病史吗？是否反复发作心绞痛？

5、您最近使用过哪些药物？

6、您近期是否进行了溶栓治疗、介入治疗或心脏外科手术等？

7、您的职业是什么？体力劳动大吗？最近是否剧烈运动过？

8、您吸烟吗？吸烟多久了？每天吸多少？

9、您的饮食习惯是怎样的？喜欢喝浓茶、咖啡等饮料吗？

10、您最近情绪波动大吗？平时容易精神紧张吗？

诊断原则

根据病史、典型表现结合相关检查结果，一般不难诊断。

鉴别诊断

心肌顿抑需要与心肌冬眠鉴别。

1、心肌冬眠的概念

在长期低血灌注状态下，心肌通过自身调节而使收缩功能减低，减少能量的消耗，以保证心肌存活，防止不可逆损伤，此现象称为心肌冬眠。心肌冬眠是心肌对低灌注状态的一种适应性反应，其特点如下：①冬眠心肌是存活的；②冬眠心肌具有一定的功能储备，当小剂量正性肌力作用药物短暂使用时，可使心肌功能暂时提高；③当恢复心肌灌注时，心肌功能可恢复。

2、心肌顿抑与心肌冬眠的区别

（1）心肌顿抑由短暂严重心肌缺血引起，而心肌冬眠由慢性持续心肌缺血引起；

（2）心肌顿抑发生在心肌缺血后，而心肌冬眠发生在心肌缺血当时；

（3）心肌顿抑在心肌缺血终止后心功能恢复较慢，而心肌冬眠在心肌缺血终止后心功能恢复正常相对较快。

鉴别诊断

心肌顿抑需要与心肌冬眠鉴别。

1、心肌冬眠的概念

在长期低血灌注状态下，心肌通过自身调节而使收缩功能减低，减少能量的消耗，以保证心肌存活，防止不可逆损伤，此现象称为心肌冬眠。心肌冬眠是心肌对低灌注状态的一种适应性反应，其特点如下：①冬眠心肌是存活的；②冬眠心肌具有一定的功能储备，当小剂量正性肌力作用药物短暂使用时，可使心肌功能暂时提高；③当恢复心肌灌注时，心肌功能可恢复。

2、心肌顿抑与心肌冬眠的区别

（1）心肌顿抑由短暂严重心肌缺血引起，而心肌冬眠由慢性持续心肌缺血引起；

（2）心肌顿抑发生在心肌缺血后，而心肌冬眠发生在心肌缺血当时；

（3）心肌顿抑在心肌缺血终止后心功能恢复较慢，而心肌冬眠在心肌缺血终止后心功能恢复正常相对较快。

治疗方法

心肌顿抑不严重时可不进行治疗，但若导致心功能不全时，可应用正性肌力及减轻后负荷的药物可以改善心肌顿抑的恢复。要注意，正性肌力药物可增加心肌耗氧量，并易导致心律失常，故不宜用于严重冠状动脉缺血患者。

日常