病因

主要见于各种心包炎。

1、感染性心包炎

如结核性、化脓性心包炎、病毒性心包炎等。

2、非感染性心包炎

如急性心肌梗死、风湿病、尿毒症、肿瘤、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮等导致的心包炎。有时普鲁卡因胺和化疗药物也可引起心包炎。

常见疾病

结核性心包炎、化脓性心包炎、风湿性心包炎、尿毒症性心包炎、病毒性心包炎、系统性红斑狼疮性心包炎、肿瘤性心包炎等。

急诊（120）指征

症状

1、体检发现有心包摩擦音；

2、伴心慌、气短、呼吸费力、胸闷、胸痛等；

3、伴咳嗽、咳痰等；

4、伴发热、食欲减退、乏力、贫血、体重下降等；

5、胸部X线检查发现有心包积液；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您是什么时候发现这个症状的？

2、您目前有什么不适么？

3、自从发病以来，您的症状有没有加重或减轻？有什么原因么？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过么？是如何治疗的？效果如何？

6、您有心脏方面的疾患么？

7、您患有红斑狼疮、类风湿性关节炎等疾患么？

8、您最近胸部有受过外伤么？有做手术么？

诊断原则

根据患者的临床表现、既往患病史及相关辅助学检查就能确诊。

鉴别诊断

1、与胸膜摩擦音的鉴别

胸膜摩擦音

是胸膜脏层和壁层相互摩擦时产生的声音，其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。常在腋前、后线第5-7肋间处等肺移动度大的部位听到，吸气及呼气均可听到，以吸气末和呼气初为清晰，屏气时听不到，深呼吸时更清楚。可在短期内出现、消失或再出现，也可持续较长时间。常见于急性纤维素性胸膜炎，如结核性胸膜炎、肺梗死、肺炎；胸膜高度干燥；胸膜肿瘤等。

2、相关疾病的鉴别

（1）结核性心包炎

通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎。临床诊断主要根据是：①长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻，发热虽然较高，但患者往往无严重的中毒面容。②有心包外结核的存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核。③心包渗出液为中等或大量，可达1000ml或更多，呈浆液纤维蛋白性或血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向。④心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌。⑤抗结核治疗后良好，易形成慢性缩窄性心包炎。

（2）病毒性心包炎

患者有病毒感染的病史，在病毒感染后1～3周内产生心包积液。本病可与病毒性心肌炎及（或）心内膜炎同时发生。心包积液量不多，可为一过性，但常再发，积液可为血性，一般无明显心包填塞症状。轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死。病程较短，一般为6～7周可自行痊愈。根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高辅助诊断。柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出，也有助于此病的诊断。一般预后良好，很少形成缩窄性心包炎。

（3）化脓性心包炎

化脓性心包炎常被原发病掩盖，在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索：①败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等表现，且难以用其他原因解释时，应怀疑化脓性心包炎的可能。②化脓性感染时，一旦出现心音遥远，心脏浊音界扩大，应及时进行B超检查有助于本病的诊断。③化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿，体检发现心包摩擦音或心包积液征，则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。

（4）风湿性心包炎

风湿性心包炎多发生于青年人，而中老年人少见。单纯性风湿性心包炎常合并风湿性心肌炎与心内膜炎，即所谓风湿性全心炎，且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出。风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发，如多发性关节炎等。风湿性心包炎可为干性（纤维素性）或渗出性。浆液纤维素性风湿病患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速，提示风湿病活动性加重。心包摩擦音常常持续短暂时间而消失，或时隐时现，常被忽略。风湿性心包炎渗出液通常为浆液性，极少为血性，液量一般为少量或中等量，不超过300ml。但偶尔也可为大量，达到或超过1000ml。如渗液量少通常在2～3周内可自行吸收。风湿性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘连，不累及整个心包，不妨碍心脏功能。

（5）尿毒症性心包炎

尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，通常渗出液量较少，主要体征为在心底部、心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感，尿毒症症状相当明显，心包本身的症状往往不明显。心包摩擦音常为尿毒症的后期表现，若尿毒症的原因为可逆性，则一旦肾功能改善后，心包摩擦音可消失。

（6）系统性红斑狼疮性心包炎

心包炎多发生在系统性红斑狼疮性的急性期，但也可见于亚急性期或慢性期。心包炎多数为干性，主要体征为心包摩擦音，痊愈后遗留心包粘连增厚。如发生心包粘连积液，多为浆液纤维素性，少数为血性，积液可达数百毫升，细胞分类以中性分叶粒细胞为主。周围血液内及（或）心包渗出液内找到狼疮细胞，可确定此病的诊断。本病有游走性关节疼痛、发热、血沉加快表现，肾上腺皮质激素治疗有显著疗效，与风湿性心包炎相似，但根据特征性的面部红斑、白细胞减少、肾脏损害等，应考虑系统性红斑狼疮的可能性。面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现。则可肯定诊断。本病与结核性心包炎的鉴别，后者常有心包外结核病、积液量较大、积液中可找到结核杆菌。本病主要根据多个器官损害的征象、面部蝶形红斑及（或）狼疮细胞的发现，结合血清抗核抗体效价升高等检查结果进行诊断。

（7）肿瘤性心包炎

癌性心包炎主要见于老年人。心包肿瘤往往为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器癌，也可是身体任何部位的癌瘤转移至心包。心包积液常为血性，可为大量，反复穿刺抽液后仍可再重新渗出积聚。如患者年龄较大，且体内有原发癌，发病缓慢隐袭，心前区疼痛轻微或不明显，根据血性心包积液，应考虑心包转移癌的可能性。如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确。有时因癌组织崩溃或混合感染可引起发热，如同时原发癌隐蔽，则须与结核性心包炎相鉴别。

鉴别诊断

1、与胸膜摩擦音的鉴别

胸膜摩擦音

是胸膜脏层和壁层相互摩擦时产生的声音，其特征颇似用一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦时所听到的声音。常在腋前、后线第5-7肋间处等肺移动度大的部位听到，吸气及呼气均可听到，以吸气末和呼气初为清晰，屏气时听不到，深呼吸时更清楚。可在短期内出现、消失或再出现，也可持续较长时间。常见于急性纤维素性胸膜炎，如结核性胸膜炎、肺梗死、肺炎；胸膜高度干燥；胸膜肿瘤等。

2、相关疾病的鉴别

（1）结核性心包炎

通常由纵隔淋巴结结核、肺胸膜结核直接蔓延而来。临床特点是发病较缓慢，毒血症症状较轻，渗出液多为大量，且多为血性，病程经过较长，最后常发展为慢性缩窄性心包炎。临床诊断主要根据是：①长期不规则发热、软弱、疲乏、盗汗、体重减轻，发热虽然较高，但患者往往无严重的中毒面容。②有心包外结核的存在，最常见者为肺结核、结核性胸膜炎与淋巴结结核。③心包渗出液为中等或大量，可达1000ml或更多，呈浆液纤维蛋白性或血性，虽经多次抽液，仍有重行积聚的倾向。④心包渗出液培养或动物接种可发现结核杆菌。⑤抗结核治疗后良好，易形成慢性缩窄性心包炎。

（2）病毒性心包炎

患者有病毒感染的病史，在病毒感染后1～3周内产生心包积液。本病可与病毒性心肌炎及（或）心内膜炎同时发生。心包积液量不多，可为一过性，但常再发，积液可为血性，一般无明显心包填塞症状。轻者可毫无症状，也可有心前区隐痛，重者心前区剧痛，类似心绞痛或心肌梗死。病程较短，一般为6～7周可自行痊愈。根据血清与心包积液的补体结合试验效价增高辅助诊断。柯萨奇病毒可从患者粪便与鼻咽部分泌物中分离出，也有助于此病的诊断。一般预后良好，很少形成缩窄性心包炎。

（3）化脓性心包炎

化脓性心包炎常被原发病掩盖，在所有的心包炎中是较易误诊与漏诊。化脓性心包炎具有如下特点为诊断线索：①败血症或其他化脓性感染发生呼吸困难、颈静脉怒张、血压下降、心动过速等表现，且难以用其他原因解释时，应怀疑化脓性心包炎的可能。②化脓性感染时，一旦出现心音遥远，心脏浊音界扩大，应及时进行B超检查有助于本病的诊断。③化脓性感染患者一旦出现心前区疼痛或兼有心前区皮肤轻度水肿，体检发现心包摩擦音或心包积液征，则大致可确定化脓性心包炎的存在。但不典型病例也可误诊。

（4）风湿性心包炎

风湿性心包炎多发生于青年人，而中老年人少见。单纯性风湿性心包炎常合并风湿性心肌炎与心内膜炎，即所谓风湿性全心炎，且风湿性心肌炎与心内膜炎临床征象较突出。风湿性心包炎也常与心脏外风湿性病变并发，如多发性关节炎等。风湿性心包炎可为干性（纤维素性）或渗出性。浆液纤维素性风湿病患者突然出现体温升高、血沉加快、心脏搏动与呼吸明显加速，提示风湿病活动性加重。心包摩擦音常常持续短暂时间而消失，或时隐时现，常被忽略。风湿性心包炎渗出液通常为浆液性，极少为血性，液量一般为少量或中等量，不超过300ml。但偶尔也可为大量，达到或超过1000ml。如渗液量少通常在2～3周内可自行吸收。风湿性心包炎痊愈后，一般只引起局限性松弛性的粘连，不累及整个心包，不妨碍心脏功能。

（5）尿毒症性心包炎

尿毒症性心包炎是一种伴有纤维素性渗出物的无菌性炎症。常发生于慢性肾炎尿毒症过程中，通常渗出液量较少，主要体征为在心底部、心前区或局限于狭小的区域听到心包摩擦音。患者有不同程度的心前区疼痛或仅有压迫感，尿毒症症状相当明显，心包本身的症状往往不明显。心包摩擦音常为尿毒症的后期表现，若尿毒症的原因为可逆性，则一旦肾功能改善后，心包摩擦音可消失。

（6）系统性红斑狼疮性心包炎

心包炎多发生在系统性红斑狼疮性的急性期，但也可见于亚急性期或慢性期。心包炎多数为干性，主要体征为心包摩擦音，痊愈后遗留心包粘连增厚。如发生心包粘连积液，多为浆液纤维素性，少数为血性，积液可达数百毫升，细胞分类以中性分叶粒细胞为主。周围血液内及（或）心包渗出液内找到狼疮细胞，可确定此病的诊断。本病有游走性关节疼痛、发热、血沉加快表现，肾上腺皮质激素治疗有显著疗效，与风湿性心包炎相似，但根据特征性的面部红斑、白细胞减少、肾脏损害等，应考虑系统性红斑狼疮的可能性。面部蝶形红斑及红斑狼疮细胞的发现。则可肯定诊断。本病与结核性心包炎的鉴别，后者常有心包外结核病、积液量较大、积液中可找到结核杆菌。本病主要根据多个器官损害的征象、面部蝶形红斑及（或）狼疮细胞的发现，结合血清抗核抗体效价升高等检查结果进行诊断。

（7）肿瘤性心包炎

癌性心包炎主要见于老年人。心包肿瘤往往为继发性，其原发性肿瘤通常为乳腺癌、支气管癌与腹腔脏器癌，也可是身体任何部位的癌瘤转移至心包。心包积液常为血性，可为大量，反复穿刺抽液后仍可再重新渗出积聚。如患者年龄较大，且体内有原发癌，发病缓慢隐袭，心前区疼痛轻微或不明显，根据血性心包积液，应考虑心包转移癌的可能性。如在心包积液中找到癌细胞则诊断明确。有时因癌组织崩溃或混合感染可引起发热，如同时原发癌隐蔽，则须与结核性心包炎相鉴别。

治疗方法

首先应该明确病因，根据病因进行治疗。常见病因治疗如下：

1、病毒性心包炎

尚无特异性治疗，应该以针对左心功能不全的支持治疗为主。病人应避免劳累，远当休息。出现心力衰竭时酌情使用利尿剂、血管扩张剂、ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）等。出现快速型心律失常者，可采用扩心律失常药物。高度房室传导阻滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时，可考虑使用临心脏起搏器。根据心内膜心肌活检明确诊断的病毒性心肌炎，心肌心内膜持续有病毒相关基因、抗原检出，可给予特异性抗病毒治疗。根据病情还可酌情使用腺苷三磷酸、辅酶A、环腺苷酸等促进心肌代谢的药物。

2、化脓性心包炎

化脓性心包炎诊断明确后，应立即手术治疗，有效地排出心包腔积脓，减轻毒血症状。手术方式有心包造口引流术及心包部分切除术。

（1）心包造口引流术

诊断明确后立即施行，常用的手术径路有胸骨剑突下径路和胸骨旁肋床径路2种。手术适应证包括病人有持续发冷发热等全身中毒状；心包腔内脓液增长迅速或黏稠，穿刺不能有效地引流积脓；或出现心脏压塞征象者，均应迅速施行心包造口引流术。

（2）心包部分切除术

适应证包括脓液迅速增加致心脏压塞，穿刺治疗难于奏效者；脓液黏稠或大量脓块及纤维素附着心脏表面，或在心包腔内形成多个脓腔，心包切开引流无效者；抗生素及穿刺治疗后仍出现持续高热等中毒症状。

3、结核性心包炎

进行抗结核治疗，使用药物有异烟肼、利福平与链霉素或乙胺丁醇等，若治疗中有心包渗出或心包炎复发，可加用肾上腺皮质激素，如泼尼松（强的松）等。对于存在心包缩窄、心脏压塞或渗出缩窄心包炎的患者，需及早进行手术切除心包。

日常