病因

1、胸膜通透性增加

如胸膜炎症（肺结核、肺炎、结核性胸膜炎），结缔组织病（系统性红斑狼疮、类风湿关节炎），胸膜肿瘤（恶性肿瘤转移如肺癌、乳房癌、胃癌，胸膜间皮瘤），肺梗死，膈下炎症，膈下脓肿，肝脓肿，急性胰腺炎等，都可产生胸腔渗出液。

2、壁层胸膜淋巴引流障碍

癌性淋巴管阻塞，发育性淋巴管引流异常等可产生胸腔渗出液。

3、医源性

药物（如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英钠、α-受体拮抗剂），放射治疗，消化内镜检查和治疗，支气管动脉栓塞术，卵巢过度刺激综合征，液体负荷过大，冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入，骨髓移植，中心静脉置管穿破和腹膜透析等，都可以引起渗出性积液。

常见疾病

肺结核、肺炎、结核性胸膜炎、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、肺癌、乳房癌、胃癌、胸膜间皮瘤、肺梗死、膈下炎症、膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。

急诊（120）指征

症状

渗出性胸腔积液多由检查确诊，患者多因以下情况就医：

1、伴胸痛、胸闷、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等心肺症状；

2、伴发热、乏力、体重减轻等全身表现；

3、近期接受了特殊的药物、检查、治疗措施后出现的胸部不适；

4、有结核病史或结核病人密切接触史，伴长期低热、盗汗、胸痛、干咳等，应警惕结核性胸膜炎；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候发现有胸腔积液的？

2、您目前有什么不适吗？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您有结核病史吗？您最近有跟结核患者接触吗？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您最近有接受放疗吗？

9、您最近有做胸部的手术吗？

10、您最近有接受消化道内镜的检查吗？

诊断原则

1、明确有无胸腔积液

根据症状，体征，结合X线检查和超声检查结果确定有无积液。

2、渗出液的诊断

（1）Light标准

目前较常用，符合以下三项指标中任何一项者均可诊断为渗出液：

①胸水蛋白/血清蛋白＞0.5。

②胸水中LDH大于正常血清LDH上限的2/3。

③胸水LDH/血清LDH＞0.6。

（2）诊断渗出液的其他指标

①胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L。

②胸腔积液/血清胆红素＞0.6。

③血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L。

鉴别诊断

1、渗出液与漏出液的鉴别

（1）病因及发病机制

渗出性胸腔积液的病因如前所述，漏出性胸腔积液的病因可以是全身性疾病，如低蛋白血症、过敏性疾病，也可以是某器官的病变，如充血性心力衰竭、肝硬化、肝阿米巴病、胸导管破裂等。渗出性胸腔积液的发生机制主要是由于胸膜毛细血管内皮细胞通透性增高及淋巴回流减少，渗出性胸腔积液通常为单侧性。漏出性胸腔积液的形成机制是胸膜毛细血管内静水压升高，或血浆胶体渗透压降低以及胸膜腔内压力下降。漏出性胸腔积液通常为双侧性。

（2）胸水外观

渗出液颜色一般较深，透明，有时微混浊，而漏出液多为浅黄色透明液体。

（3）比重

比重＞1.018者多为渗出液，＜1.018者多为漏出液。

（4）Rivalta试验

阳性者多为渗出液，阴性者多为漏出液。

（5）蛋白定量测量

蛋白含量＞30g/L者多为渗出液，＜30g/L者多为漏出液。

（6）白细胞总数

渗出性胸腔积液中白细胞总数常升高。

2、病因鉴别

（1）结核性胸膜炎

其症状主要表现为结核的全身中毒症状和渗出性胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。

（2）肺癌

主要表现为胸闷、呼吸困难、胸痛和干咳。胸腔穿刺抽液检查时，胸腔积液外观为血性、浆液血性或黄色浑浊状，积液大多为渗出性。

（3）胸膜间皮瘤

是原发性胸膜肿瘤，来源于间皮组织，可区分为局限型与弥漫型。本病临床上少见，多在40岁以上发病。目前认为发病可与石棉接触有关。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，为渗出性胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻与刺激性咳嗽。X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚，而不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。胸液检查可发现肿瘤细胞。

（4）急性胰腺炎

临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。急性胰腺炎时可出现大量炎性渗出。血尿淀粉酶测定、血清脂肪酶测定有助于诊断。

鉴别诊断

1、渗出液与漏出液的鉴别

（1）病因及发病机制

渗出性胸腔积液的病因如前所述，漏出性胸腔积液的病因可以是全身性疾病，如低蛋白血症、过敏性疾病，也可以是某器官的病变，如充血性心力衰竭、肝硬化、肝阿米巴病、胸导管破裂等。渗出性胸腔积液的发生机制主要是由于胸膜毛细血管内皮细胞通透性增高及淋巴回流减少，渗出性胸腔积液通常为单侧性。漏出性胸腔积液的形成机制是胸膜毛细血管内静水压升高，或血浆胶体渗透压降低以及胸膜腔内压力下降。漏出性胸腔积液通常为双侧性。

（2）胸水外观

渗出液颜色一般较深，透明，有时微混浊，而漏出液多为浅黄色透明液体。

（3）比重

比重＞1.018者多为渗出液，＜1.018者多为漏出液。

（4）Rivalta试验

阳性者多为渗出液，阴性者多为漏出液。

（5）蛋白定量测量

蛋白含量＞30g/L者多为渗出液，＜30g/L者多为漏出液。

（6）白细胞总数

渗出性胸腔积液中白细胞总数常升高。

2、病因鉴别

（1）结核性胸膜炎

其症状主要表现为结核的全身中毒症状和渗出性胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。

（2）肺癌

主要表现为胸闷、呼吸困难、胸痛和干咳。胸腔穿刺抽液检查时，胸腔积液外观为血性、浆液血性或黄色浑浊状，积液大多为渗出性。

（3）胸膜间皮瘤

是原发性胸膜肿瘤，来源于间皮组织，可区分为局限型与弥漫型。本病临床上少见，多在40岁以上发病。目前认为发病可与石棉接触有关。弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，为渗出性胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻与刺激性咳嗽。X线胸片检查胸膜呈不规则状、波浪状起伏，或结节状增厚，而不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。胸液检查可发现肿瘤细胞。

（4）急性胰腺炎

临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。急性胰腺炎时可出现大量炎性渗出。血尿淀粉酶测定、血清脂肪酶测定有助于诊断。

治疗方法

明确诊断，找到病因，针对性治疗原发病。以下介绍结核性胸膜炎、肺癌、胸膜间皮瘤的治疗。

1、结核性胸膜炎

包括一般治疗、抽取胸液、抗结核治疗、中医中药治疗。

2、肺癌

目前总体的治疗方法包括手术治疗、药物的化学治疗、放射治疗、中医治疗、靶向治疗等。

3、胸膜间皮瘤

治疗方法有手术治疗、放射治疗、化学治疗。手术治疗仍为首选。

日常