病因

1、严重损伤

如创伤、烧伤及大手术后失血、缺水，在有或无感染的情况下均可发生MODS。

2、感染

约70%的MODS系由感染引起，特别是严重的腹腔内感染（如重症胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎等）所引起的败血症，其致病因素主要为内毒素。

3、休克

严重休克，特别是休克晚期。

4、其他

心脏、呼吸骤停复苏术后。急性药物或毒物中毒，大量输血或输液，呼吸机应用失当，肢体、大面积的组织或器官缺血-再灌注损伤等。若原有慢性器官病损（冠心病、肝硬化、慢性肾病等）或免疫功能低下及营养不良等病理因素，则MODS发病更易、更重。

常见疾病

胰腺炎、梗阻性化脓性胆管炎、绞窄性肠梗阻、急性腹膜炎、败血症、休克、冠心病、肝硬化、慢性肾病等。

急诊（120）指征

1、持续严重低血压、脉搏细速、四肢发冷等休克症状；

2、呼吸困难进行性加重，伴嘴唇发绀等；

3、头疼剧烈、肢体抽搐、周围环境判断障碍等；

4、嗜睡、意识模糊、昏迷等意识障碍；

5、尿量明显减少；

6、出现重度黄疸，皮肤、巩膜明显发黄；

7、出现明显出血或出血倾向，牙龈出血、皮下青紫瘀斑等；

8、出现其他危及生命的病症。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

症状

症状

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、目前都出现了哪些症状？

2、什么时候发现这种情况的？

3、这个创伤、烧伤是怎么造成的？

4、最近做过手术吗？做的什么手术？

5、有发生较为严重的感染吗？

6、最近有在使用什么药物吗？

7、最近输过血吗？

诊断原则

对MODS的诊断，国内多采用参照Fry诊断标准的综合修订标准，具体如下所示：

1、循环系统

收缩压＜90mmHg，持续1小时以上，或循环需要药物支持维持稳定。

2、呼吸系统

急性起病，PaO₂/FiO₂≤200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据。

3、肾脏

血肌酐浓度＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析。

4、肝脏

血清总胆红素＞34.2μmol/L，血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病。

5、胃肠道

上消化道出血，24小时出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔。

6、血液系统

血小板计数＜50×10⁹/L或减少25%，或出现DIC。

7、代谢系统

不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力。

8、中枢神经系统

GCS＜7分。

鉴别诊断

1、MODS需与系统性疾病（如系统性红斑狼疮）累及多个脏器相鉴别。

2、MODS需与相互无关联的多种疾病引起的多个脏器功能损害相鉴别。

3、MODS需与长期慢性疾病发展而来的多个器官系统功能衰竭及严重打击后急性全身衰竭相鉴别。

鉴别诊断

1、MODS需与系统性疾病（如系统性红斑狼疮）累及多个脏器相鉴别。

2、MODS需与相互无关联的多种疾病引起的多个脏器功能损害相鉴别。

3、MODS需与长期慢性疾病发展而来的多个器官系统功能衰竭及严重打击后急性全身衰竭相鉴别。

治疗方法

MODS治疗上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗休克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测，注意脏器间相关概念实行综合防治。

1、改善心脏功能和血液循环

应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、硝酸异山梨酯或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。白蛋白、新鲜血浆应用，不仅可补充血容量，有利于增加心搏量，而且维护血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能。全血的使用宜控制，血细胞比容在40%以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁黏附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄芪等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。

2、加强呼吸支持

呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系统的影响，压力宜渐升缓降。潮气量宜小，防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。加强气道湿化和肺泡灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避免用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高PaO₂水平，对急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）治疗有好处。晚期使用一氧化氮（NO）、液体通气、膜肺（ECMO）和血管内气体交换（IVOX）治疗。

3、肾衰竭防治

注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换内毒素清除具有较好效果。呋塞米等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。

4、胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理

消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H₂受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，黏膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳酸杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与黏膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。

5、DIC防治

需早检查早医治，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用。但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀粉、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。

6、营养与代谢管理

MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织肌蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下，采用营养支持目的是补充蛋白质及能量过度消耗，增加机体免疫和抗感染能力，保护器官功能和创伤组织修复需要。重视各类维生素和微量元素补充。深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，现已认识创伤早期胃肠道麻痹主要在胃及结肠，而小肠仍存在吸收功能，故进行肠内营养有利于改善小肠供血，保护肠黏膜屏障。代谢紊乱除缺乏营养支持有关，主要与休克、低氧和氧耗/氧供失衡关系密切，故要视酸碱、水电解质失衡和低氧血症纠正。

7、免疫与感染控制

重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染几率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B脂质体。全谱标准化血清蛋白和丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、IL和PAF受体拮抗剂以及SOD等药出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发势。

日常