病因

不孕夫妇中，女方因素占40%～55%，男方因素占25%～40%，男女双方共同因素占20%～30%，不明原因的约占10%。

1、女性不孕因素

输卵管因素和排卵障碍是两个主要因素，各约占40%左右，其他因素包括子宫因素、宫颈因素、免疫因素等不常见因素约占10%，不明原因约占10%。

（1）输卵管因素

输卵管具有运送精子、摄取卵细胞及把受精卵运送至子宫腔的作用，若功能障碍或管腔不通，可导致不孕。

（2）排卵障碍

各种因内分泌紊乱或者异常引起的排卵障碍也是女性不孕的主要因素之一。黄体功能不足也可影响囊胚植入，导致不孕。

（3）宫颈与子宫因素

宫颈是精子进入宫腔的必经通道；子宫具有储存和输送精子、接受孕卵着床及孕育胎儿的功能。引起不孕的常见原因包括宫颈与子宫解剖结构异常、感染、宫颈黏液功能异常、宫颈免疫学功能异常、宫腔粘连等。

（4）外阴与阴道因素

处女膜发育异常、阴道部分或者完全闭锁、阴道受机械性损伤后发生的瘢痕狭窄等均可影响正常性生活、阻碍精子进入宫颈口。

2、男性不孕因素

（1）精子生成障碍

精索静脉曲张、睾丸炎症、严重的生殖道感染均可破坏正常的生精过程；隐睾、睾丸发育不良、下丘脑-垂体-睾丸轴功能紊乱或身体其他内分泌系统如甲状腺疾病、肾上腺疾病、糖尿病等亦可影响精子发育过程；理化因素如致癌、致突变物质、放化疗、慢性乙醇中毒等也可造成精子减少甚至无精子。

（2）精子运送受阻

附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳痿、早泄不能使精子进入女性阴道。

（3）精子异常

精子本身不具备受精能力，如精子顶体蛋白酶缺乏等使精子不能穿破卵细胞放射冠和透明带，从而影响卵细胞受精。

3、免疫因素

（1）精子免疫

精子有大量特异性表达的抗原，可引起男性的自身免疫反应，也可以引起女性的同种免疫反应。

①自身免疫：由于睾丸局部血睾屏障的存在，睾丸是人体的免疫豁免器官之一。任何原因导致血睾屏障的破坏如输精管损伤、睾丸附睾炎症等都将导致精子的特异性抗原接触循环系统的免疫细胞产生抗精子抗体（AsAb），结合于精子膜表面的AsAb可引起精子的凝集现象，影响精子的运动和受精功能。

②同种免疫：宫颈上皮细胞能产生分泌型IgA（免疫球蛋A）、IgG（免疫球蛋G）和极少量的IgM（免疫球蛋M）。当女性生殖道黏膜炎症破损或精浆中的免疫抑制物受到破坏时，精子和精浆中的抗原物质会引起女方的同种免疫反应。宫颈上皮细胞产生致敏的分泌型IgA、IgG与精子结合后被覆在精子表面，使精子制动，难以进入宫腔；而IgG又可起补体固定作用，发挥直接细胞毒作用，使精子发生凝集。

（2）女性体液免疫异常

女性体内可产生抗透明带抗体，改变透明带的性状或组织受精乃至植入过程，从而导致不孕。抗心磷脂抗体可引起种植部位小血管内血栓形成，导致胚胎种植失败。

（3）子宫内膜局部细胞免疫异常

子宫内膜局部存在大量免疫细胞，它们在胚胎种植中发挥帮助绒毛实现免疫逃逸和绒毛周围组织的溶细胞作用。子宫内膜局部的免疫细胞如NK细胞、T细胞和B细胞功能异常都可导致种植失败和不孕。

4、男女双方因素

夫妻双方性生活障碍、缺乏性知识以及精神高度紧张，也可导致不孕。

5、不明原因不孕

指经过不孕症相关的详细检查，依靠现今检查方法尚未发现明确病因的不孕症。

常见疾病

处女膜发育异常、阴道部分闭锁、阴道完全闭锁、精索静脉曲张、隐睾、睾丸发育不良、附睾结核、输精管结核、阳痿、早泄、肺结核、子宫内膜非典型增生、多囊卵巢综合征、系统性红斑狼疮、糖尿病等。

急诊（120）指征

症状

婚后没有采取避孕措施，有正常性生活，且夫妇同居1年而未受孕，考虑不孕症的可能，及时就医咨询，医生可能建议行血激素水平测定、阴道涂片、子宫输卵管造影、腹腔镜检查、宫腔镜检查、输卵管镜检查、子宫内膜病理学检查、超声检查、精液检查等进一步明确诊断。

1、长期不孕，伴有下腹部坠胀、疼痛及腰部酸痛、月经不规则、精神不振等，考虑盆腔炎症的可能。

2、长期不孕，伴有逐渐加重的痛经、月经过多或者周期紊乱、性交疼痛等，考虑子宫内膜异位症的可能。

3、长期不孕，伴有月经周期明显异常，可数月才来1次月经，并有多毛、痤疮、肥胖等，考虑多囊卵巢综合征的可能。

4、出现其他严重、持续或进展性症状与体征，均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您是从什么时候开始怀疑自己可能不孕的？

2、您是否伴有小腹疼痛、白带异常？

3、您结婚了吗？既往是否怀过孕？妊娠结局是什么？

4、您之前有过妇科疾病吗？是否做过手术？

5、您是否有结核病、自身免疫性疾病、外伤史？

6、您月经初潮是什么时候来的？月经规律吗？

7、您的爱人是否有性交后射精障碍？既往是否有腮腺炎、糖尿病，是否做过输卵管结扎术？

8、亲属中有没有不孕者。

9、您平时情绪波动大吗？婚姻状况如何？

10、您和您爱人吸烟、酗酒吗？是否服用某些成瘾性药物？是否吸毒、经常接触有毒物？

11、您和您爱人是做什么工作的？是否长期处于特殊的职业环境中？

12、您和您爱人经常锻炼吗？饮食状况如何？

13、您是否在别的医院进行过治疗，采用的哪种治疗方法？

诊断原则

1、女方诊断

（1）病史采集

①主诉：不孕的时间、月经的情况，肥胖、有无溢乳等症状。

②现病史：月经异常和治疗情况，性生活史，以及以前的关于不孕的检查和结果。

③生长发育史：有无生长发育迟缓青春期发育是否正常，生殖器和第二性征发育情况以及有无先天性畸形。

④月经生育史：月经初潮、周期、经期和经量、有无痛经及其程度及最近3次月经的具体情况；并询问结婚年龄、有无避孕史(含避孕方式和避孕持续时间)，有无人流史(具体手术的时间、方式和手术时的孕周)，有无再婚史，过去生育情况，有无难产和产后大出血史。

⑤既往史：有无内分泌疾病、代谢性疾病、精神疾病、高血压和消化系统疾病及用药史；有无感染史，如炎症、结核病；有无接触有害化学物质、放射线物质；有无手术史等。

⑥家族史：有无先天性遗传性疾病、了解兄弟姐妹生育情况。

（2）体格检查

应注意检查生殖器和第二性征发育，包括身高、体重、腰围、臀围，有无多毛、痤疮、黑棘皮征及溢乳等。

（3）辅助检查

超声检查、基础体温测定、血激素水平测定、子宫内膜病理学检查、子宫输卵管造影、腹腔镜检查、宫腔镜检查、输卵管镜、生殖免疫学检查等相关辅助检查有助于诊断。

2、男方诊断

（1）病史

详细询问婚育史、性生活频度、性功能等情况，既往是否有腮腺炎、结核病、外生殖器外伤及手术史。

（2）体格检查

除全身检查外，重点检查外生殖器，注意发育情况、是否存在炎症、畸形及瘢痕等异常。

（3）辅助检查

精液常规检查有助于诊断。

鉴别诊断

不孕症的鉴别诊断主要是病因的鉴别。以下就部分病因进行描述：

1、子宫内膜非典型增生

在不孕症女性中多囊卵巢综合征（PCOS）发病率很高，其中由于单一的雌激素作用，极易导致子宫内膜增生过长，严重者可致子宫内膜非典型增生，临床表现多为不规则出血及超声下子宫内膜增厚，分段诊断性刮宫及病理检查有助于诊断。

2、甲状腺及肾上腺功能失调

二者均可影响排卵而引起不孕症，通过临床表现及内分泌功能测定可除外相关疾病。

3、慢性消耗性疾病

慢性消耗性疾病可影响生殖功能，常见有肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病等。

鉴别诊断

不孕症的鉴别诊断主要是病因的鉴别。以下就部分病因进行描述：

1、子宫内膜非典型增生

在不孕症女性中多囊卵巢综合征（PCOS）发病率很高，其中由于单一的雌激素作用，极易导致子宫内膜增生过长，严重者可致子宫内膜非典型增生，临床表现多为不规则出血及超声下子宫内膜增厚，分段诊断性刮宫及病理检查有助于诊断。

2、甲状腺及肾上腺功能失调

二者均可影响排卵而引起不孕症，通过临床表现及内分泌功能测定可除外相关疾病。

3、慢性消耗性疾病

慢性消耗性疾病可影响生殖功能，常见有肾病、系统性红斑狼疮、糖尿病等。

治疗方法

首先要加强体育锻炼、增强体质，并保持良好乐观的生活态度，戒烟戒酒，养成良好的生活习惯，适当增加性知识。

1、输卵管因素不孕的治疗

（1）经宫腔输卵管通液术

在月经干净三日后至排卵前行输卵管通液术。

（2）输卵管重建术

包括输卵管吻合术、输卵管子宫角吻合术、子宫角处输卵管子宫植入术、输卵管粘连松解术、输卵管造口术以及伞端成形术，达到输卵管再通的目的。

2、排卵障碍性不孕的治疗

（1）枸橼酸氯底酚胺或克罗米酚（CC）

有弱的抗雌激素作用，为最广泛的、临床首选促排卵药物。

（2）来曲唑（LE）

为芳香化酶抑制剂，其阻断雌激素产生，可解除雌激素对下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈抑制，使促性腺激素分泌增多。

（3）人类绝经期促性腺激素（HMG）

是从绝经后妇女尿中提取的FSH和LH混合产品，应用CC治疗无排卵或有排卵但未妊娠者，可单独应用或与CC、LE联合应用。

（4）卵泡刺激素（FSH）

适用于下丘脑、垂体性无排卵病人。使用过程中应监测卵泡发育，适时应用hCG诱导排卵。

（5）促性腺激素释放激素（GnRH）

常用于体外受精（IVF）周期预防LH峰过早出现和PCOS无排卵的治疗。

（6）溴隐亭

适用于高催乳素血症的无排卵病人。

3、子宫、宫颈、阴道与外阴不孕的治疗

针对不同的病变，采用相应的治疗方法，包括药物和手术治疗。

4、免疫性不孕的治疗

（1）避免抗原刺激

采用避孕套局部隔绝法，或中断性交或体外排精法避孕6个月，避免因精子与女性生殖道接触而刺激女性体内持续产生AsAb。

（2）免疫抑制剂应用

宫颈黏液中存在AsAb的病人采用局部疗法，氢化可的松栓剂置阴道内；血清AsAb阳性的病人及少精症病人可应用低剂量法，如泼尼松。

（3）人工授精

通过非性交方式将精液放入女性生殖道内，可用丈夫精液或供精者精液。

5、男方因素不孕的治疗

少弱精子症者可给予药物或者手术治疗，若无效可应用辅助生育技术；双侧输精管阻塞性无精子症，而经睾丸或附睾活检发现成熟精子者，也可采用辅助生育技术。

日常