病因

1、功能性包块

为生理性或暂时性包块，如妊娠子宫、滤泡囊肿、黄体囊肿、卵泡膜黄素囊肿、尿潴留等。

2、肿瘤性包块

生殖器官及其他盆腔器官的肿瘤，如子宫肿瘤、卵巢肿瘤、输卵管肿瘤、结肠肿瘤、膀胱肿瘤、后腹膜肿瘤等。

3、感染性包块

宫腔积脓、输卵管积液或积脓、输卵管卵巢脓肿或囊肿、盆腔脓肿或盆腔包裹性积液等。

4、病理妊娠性包块

包括葡萄胎、妊娠滋养细胞肿瘤（浸润性葡萄胎、绒癌）、输卵管妊娠或卵巢妊娠等。

5、阻塞性包块

因生殖道闭锁或肠道排便不畅所致，如宫腔积血、嵌顿粪块等。

6、其他包块

包括发病原因不明以及医源性所形成的包块如卵巢的子宫内膜异位囊肿、盆腔内异物残留等。

常见疾病

滤泡囊肿、黄体囊肿、卵泡膜黄素囊肿、尿潴留、子宫肿瘤、卵巢肿瘤、输卵管肿瘤、结肠肿瘤、膀胱肿瘤、后腹膜肿瘤、宫腔积脓、输卵管积液、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、输卵管卵巢囊肿、盆腔脓肿、盆腔包裹性积液、宫腔积血、子宫内膜异位囊肿、葡萄胎、浸润性葡萄胎、绒癌、子宫肌瘤、子宫肌腺症、肌腺瘤、宫腔积血、子宫畸形、子宫恶性肿瘤、子宫内膜癌、子宫肉瘤、卵巢良性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、卵巢内膜异位囊肿、卵巢冠囊肿、输卵管妊娠、卵巢妊娠、附件炎性包块、输卵管积水、输卵管癌、肠系膜肿瘤、盆腔肾等。

急诊（120）指征

症状

患者本人无意中或体检时触及下腹部肿块，或伴以下情况均须及时就医：

1、伴持续性月经异常，如月经过多、经期延长、周期缩短、痛性等；

2、伴异常子宫出血、阴道排液、白带异常；

3、伴盆腔疼痛、腰背酸痛、腰骶疼痛、腹胀；

4、伴排尿异常，如排尿不畅、血尿等；

5、伴排便异常，如大便变细、反复腹泻、排脓血便/血便、大便次数增多等；

6、伴发热、乏力、贫血、消瘦等全身症状；

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

1、女性盆腔包块可就诊于妇产科。

2、怀疑肠道疾病或腹膜疾病，可就诊于普外科。

3、怀疑泌尿系统疾病，可就诊于泌尿外科。

患者可以问医生哪些问题

1、发现盆腔包块多久了？

2、随着时间的推移，包块有长大吗？生长速度如何？

3、您是否去其他医院就诊过，做了哪些检查，检查结果是什么？医生的诊断是什么？

4、是否采取过治疗措施？治疗效果如何？

5、除盆腔包块外，您是否还有其他症状和体征，例如下腹疼痛、阴道异常流血等？

6、您以前有过类似症状吗？什么原因造成的？

7、您既往有过盆腔感染、肿瘤等疾病吗？

8、您既往手术过吗？若手术过，是什么原因？

9、您最近使用过哪些药物？

10、您的家人有肿瘤、遗传相关疾病吗？

11、您的饮食习惯是怎样的？

12、您末次月经起始日期是什么时候？您平时月经规律吗？经期一般多少天？

13、您怀孕了吗？怀孕几个月了？定期产检了吗？

14、您是否绝经？什么时候绝经的？

诊断原则

根据病史、盆腔包块及伴发症状，结合相关检查诊断。

由于盆腔包块所涉及的器官较多，病因复杂，因此在询问病史时应注意以下几个方面：

1、年龄

青春期前须考虑来源于卵巢的肿瘤如生殖细胞肿瘤；青春期发现盆腔包块，尤其伴有周期性腹痛须考虑经血流出道阻塞（处女膜闭锁、阴道闭锁）引起的宫腔积血；生育期发现盆腔肿块则大多由感染、病理性妊娠、肿瘤或内膜异位症所致；绝经期发现盆腔肿块须首先考虑恶性肿瘤或由于宫颈管萎缩炎症引起的宫腔积脓或尿潴留。

2、既往史

有急性盆腔炎史患者发现盆腔包块，首先考虑输卵管积液或输卵管卵巢囊肿；有结核病史患者发现盆腔包块，应考虑有盆腔包裹性积液的可能性；有近期葡萄胎史患者发现盆腔包块，应首先考虑滋养细胞肿瘤可能；有乳房或消化道恶性肿瘤史患者，须考虑卵巢转移性肿瘤；以前有盆腔器官手术者发现盆腔包块史，应考虑原发疾病复发或盆腔内异物残留。

3、月经史

青春期无月经初潮发现盆腔包块，须考虑生殖道畸形致宫腔积血；既往月经规则妇女出现月经过期同时发现下腹中央包块须考虑生理性或病理性妊娠，下腹一侧包块须考虑异位妊娠；月经过多或月经淋漓伴盆腔包块首先考虑子宫肿瘤；继发痛经患者伴盆腔包块应考虑内膜异位症可能；绝经后阴道出血妇女伴下腹中央包块应考虑子宫内膜癌，下腹一侧包块则可能为卵巢肿瘤。

4、生育史

人工流产后发现盆腔包块可能为颈管粘连致宫腔积血；滋养细胞疾病患者伴盆腔包块应首先考虑卵泡膜黄素囊肿；不孕妇女发现盆腔包块须考虑多囊卵巢可能。

5、药物应用史

应用促排卵药后发现盆腔包块须首先考虑卵巢过度刺激症。

6、包块的增长速度

生长缓慢而无明显不适者多为良性肿瘤；生长迅速并伴有腹痛、腹胀、消瘦者多为恶性肿瘤。

7、伴随症状

虽然部分盆腔包块患者无自觉症状，但大部分均有相关的伴随症状。了解这些表现可帮助正确判断疾病，如盆腔包块伴月经过多首先考虑子宫肌瘤、子宫肌腺症；青春期前或绝经后盆腔包块伴子宫出血则考虑卵巢肿瘤或子宫恶性肿瘤。盆腔包块伴下腹急腹痛须考虑卵巢肿瘤蒂扭转或卵巢囊肿破裂；盆腔包块伴周期性腹痛多为子宫内膜异位症；盆腔包块伴发热提示输卵管、卵巢脓肿或阑尾周围脓肿等炎性疾病。盆腔包块伴阴道排液须考虑输卵管癌；而盆腔包块伴腹胀、消瘦则卵巢恶性肿瘤的可能性大。中等程度的盆腔包块压迫膀胱、直肠，可引起尿频、排尿不畅、排便困难；巨大卵巢肿瘤可使横膈上移、心肺受压移位，出现呼吸困难或心悸。

鉴别诊断

1、子宫源性包块

（1）子宫肌瘤

子宫肌瘤由子宫平滑肌增生而成，是女性生殖器官最常见的一种良性肿瘤。好发于生育年龄。根据子宫肌瘤与子宫肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤（60%～70%）、浆膜下肌瘤（20%）、黏膜下肌瘤（10%～15%）。子宫肌瘤是否存在症状以及症状的轻重，取决于肌瘤的部位、大小、数目及有无并发症。

子宫肌瘤常有：月经异常，如月经过多、经期延长、周期缩短及不规则阴道流血；继发性贫血，多见于较大的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤；大量脓性或脓血性白带，见于黏膜下肌瘤合并感染；不孕，如肌瘤生长造成宫腔变形可影响受精卵着床；腹痛，如浆膜下肌瘤发生蒂扭转表现急性腹痛，肌瘤发生红色变性则表现剧烈腹痛伴发热，多见于妊娠合并肌瘤妇女。

子宫肌瘤增大使子宫大于妊娠3个月以上或浆膜下肌瘤向盆腔突出，患者可自己扪及下腹部肿块。肌瘤可压迫膀胱可出现尿频、排尿障碍、尿潴留；压迫输尿管可致肾盂积水；压迫直肠致排便困难。

妇科检查可发现子宫增大、质硬、局部突起、形态不规则；如浆膜下肌瘤可在子宫一侧扪及与子宫相连的实质性肿块；黏膜下肌瘤子宫常均匀增大，如黏膜下肌瘤脱出宫颈口，在阴道内可见暗红色的球形肿块，有蒂与宫腔相连。

影像学检查可发现子宫增大、局限隆起、形态失常；多发性肌瘤表面凹凸不平；肌瘤结节多呈圆形低回声。

宫腔镜检查有助于黏膜下肌瘤和突出于宫腔的肌壁间肌瘤的诊断。腹腔镜检查可在直视下观察肌瘤的大小、部位和性质。

（2）子宫腺肌病

子宫腺肌病指子宫内膜异位至子宫肌壁层的病理状态。弥漫性病变称为子宫腺肌病，局限性称为子宫腺肌瘤。好发于40岁左右的经产妇。

临床表现为继发性痛经，进行性加剧。多数患者有月经过多、经期延长。子宫腺肌病患者子宫常均匀性增大，其大小可随月经周期而改变，即经前经期增大，经后缩小。子宫腺肌瘤患者子宫不规则增大。

影像学检查：子宫腺肌病患者整个子宫回声不均，子宫壁内可见细小液性暗区相间；子宫腺肌瘤患者则表现局部区域回声不均，相间有细小暗区。

（3）子宫内膜癌

子宫内膜癌是子宫内膜发生癌变，多为腺癌，好发于绝经后妇女。与长期过度雌激素刺激有关。部分患者有家族史，此外肥胖、高血压、糖尿病、未婚、未育等因素是内膜癌的高危因素。

约80%患者最早出现的症状是阴道流血。绝经前妇女表现为月经周期混乱、经期延长、经量增多；绝经期妇女表现为绝经后阴道少量出血。约1/3患者阴道分泌物增多，呈浆液性或血水样；若合并感染，则呈脓血性伴臭味。宫腔积血、积脓时可引起下腹胀痛；如肿瘤侵犯周围组织或压迫神经可引起下腹和腰骶部痛并向大腿部放射。

子宫体增大、变软、形态不规则或绝经后妇女子宫不萎缩；有时可见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。晚期患者子宫固定，宫旁扪及不规则结节物。

分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。影像学检查可有助于病变定位及分期。宫腔镜可在直视下观察宫腔病变范围，并提高活检正确率。

（4）子宫肉瘤

子宫肉瘤恶性程度高，多见于绝经前后妇女，临床主要表现为不规则阴道流血或绝经后阴道流血，少数为月经过多，白带异常，可有阴道血水样分泌物或脓性伴恶臭之分泌物。

早期诊断困难，诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的方法之一，但病理学检查阴性不能排除子宫肉瘤诊断。宫腔镜检查可在直视下了解病变的部位和范围，并取材送检，阳性率较高。影像学检查可见子宫肌层有团块状低回声或宫腔内实质性低回声占位。超声多普勒显示子宫动脉充盈，并在肿瘤周围或中央区有新生血管形成。

（5）子宫腔积血

子宫积血主要见于处女膜闭锁、阴道横膈、或宫颈闭锁，因经血流出道受阻引起子宫腔经血潴留。

表现为原发闭经，周期性下腹痛、子宫增大如妊娠3月时可在下腹部扪及盆腔包块。

处女膜闭锁可见处女膜向外膨出呈紫蓝色，阴道横膈则无此体征。肛诊可触及自阴道向直肠突出囊性包块。

影像学检查可见子宫不同程度增大，宫腔内见有稀疏光点的液性暗区，合并阴道积血时同时可见阴道大量液性暗区；有时可伴有输卵管积血形成的腊肠形或椭圆形囊性包块。

（6）子宫腔积脓

子宫积脓是脓液积聚在宫腔形成。好发于老年妇女，也可继发于分娩、流产、剖宫产、妇科手术和宫颈癌放疗后。临床表现为腹痛，急性期可伴发热，可有血性、脓血性或水样白带。影像学检查可发现子宫增大，宫腔内有液性暗区。用宫腔探针探查宫腔，见有脓液流出即可确诊。

（7）妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎属良性疾病，后三者为滋养细胞肿瘤，属恶性疾病。

葡萄胎临床表现为阴道出血、腹痛、子宫增大。侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤主要表现为出血、腹部包块。极易发生血行转移，最常转移的部位是肺（80%），其次是阴道（30%），表现为阴道紫蓝结节，如侵犯血管可引起阴道大出血。

妇科检查可在一侧或双侧附件区触及囊性包块，系HCG刺激卵巢卵泡膜细胞发生黄素化而形成卵巢黄素化囊肿。肿瘤转移至阴道，可发现阴道紫蓝结节。

血及尿中绒毛膜促性腺激素（HCG）滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值。B超是诊断葡萄胎的重要检查方法，典型的超声影像学表现为子宫明显大，无妊娠征象，宫腔内充满不均质密集状回声呈“落雪状”。滋养细胞肿瘤可表现子宫正常大小或不同程度增大；彩色多普勒超声显示肌层内的丰富的血流信号病灶。X线胸片诊断肺转移有价值。

2、附件源性包块

（1）卵巢瘤样病变

卵巢瘤样病变是由于生理或病理原因引起的一种潴留囊肿，一般直径小于5cm，在短期内可缩小或消失。常见的有卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿、卵泡膜黄素囊肿、卵巢单纯性囊肿等。发病年龄较轻，多在19～42岁。常无自觉症状，仅在妇科检查或手术时发现。

妇科检查在一侧或双侧附件区可扪及圆形壁薄之囊性肿块，可活动，无压痛，囊肿直径大多在4～5cm。影像学检查可发现一侧或双侧附件区无回声区，壁薄内壁光滑，紧贴肿块有卵巢回声。

（2）卵巢冠囊肿

卵巢冠囊肿由中肾管或中肾旁管胚胎遗迹形成的囊肿。位于输卵管系膜或阔韧带与卵巢门之间。一般无自觉症状，如囊肿破裂或扭转可引起急性腹痛。妇科检查可在子宫的左前方或右前方可扪及囊性肿块，囊肿表面光滑、壁薄、张力低、活动范围较大。大小一般在5cm，有时可超过10cm。影像学检查附件区可见圆形无回声、壁薄、内壁光滑、囊肿旁可见正常卵巢影像。

（3）输卵管积水和输卵管卵巢囊肿

是由于输卵管伞端及峡部炎症粘连闭锁，浆液性渗出物积聚形成输卵管积水；若输卵管炎症波及卵巢使之相互粘连形成炎性肿块，或相互贯通后液体积聚形成输卵管卵巢囊肿。临床表现特点为慢性盆腔痛，由于输卵管粘连堵塞或通而不畅，易导致不孕或异位妊娠。妇科检查可发现子宫常呈后位，活动受限侧或双侧附件区可扪及腊肠样或球形囊性肿块，边界不清，活动受限。影像学检查可发现在一侧或双侧附件区长条状无回声区。输卵管卵巢囊肿患者则可见一侧或双侧附件区圆形无回声区，内有光带。

（4）输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿

输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿通常是由化脓菌引起的盆腔急性感染。临床表现为急性下腹痛、发热、阴道分泌物呈脓性。

妇科检查宫颈口可见脓性分泌物，宫颈举痛；宫体可有压痛；在附件区可扪及且压痛明显、不活动囊性包块。血常规显示白细胞总数和中性粒细胞数升高。B超检查可在附件区探及圆形或长条形的无回声或回声不均包块。

（5）卵巢内膜异位症囊肿

又称巧克力囊肿，好发于生育年龄妇女。临床表现为下腹痛和进行性痛经、性交疼痛、不孕、月经异常。妇科检查时在子宫的一侧或双侧附件区扪及与子宫粘连的囊性偏实不活动包块。

B超检查囊内常呈混合性液性回声。可有血中CA125升高。腹腔镜检查为诊断子宫内膜异位症及分期的金标准。

（6）陈旧性异位妊娠

异位妊娠又称宫外孕，有时输卵管妊娠破裂后内出血停止，病情稳定，血肿机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性异位妊娠，临床上常以盆腔包块为首发症状。

临床表现特点：曾经有停经后不规则阴道流血、持续性的下腹钝痛伴坠胀或反复发作性下腹疼痛。妇科检查可在子宫一侧或直肠凹内触及边界不清而有弹性的肿块，活动度差，有明显压痛。

B超检查可见盆腔内回声混乱的包块。尿妊娠试验常为阴性，有时可阳性。腹腔镜检查是重要的诊断方法。

（7）卵巢良性肿瘤

常见的良性肿瘤有上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质细胞肿瘤等。良性卵巢肿瘤大多呈囊性，小部分为实质性。

临床表现特点：早期无症状，多在妇科盆腔检查时发现，如囊肿增大越出盆腔可在耻骨弓上方触及，则可因患者发现腹内有肿块来就诊。如卵巢囊肿并发蒂扭转、破裂、感染，或囊内出血，则可发生急性下腹剧痛、恶心、呕吐或休克等急腹症表现。影像学检查可发现子宫旁囊性或实质性包块。卵巢囊性畸胎瘤有特殊的超声图像，囊壁较厚，囊内可见密集而反光强的光点。腹腔镜检查可直视盆腔内脏器，确定病变部位、范围、性质等。

（8）卵巢恶性肿瘤

早期症状隐匿，60%～70%的患者就医时已有明显的腹部肿块及腹水，病程已至晚期。早期多无症状，偶在妇科检查时发现附件肿块，一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。妇科检查在盆腔内可扪及囊实性或实性肿块，表面不平滑，质地不均，活动受限，子宫直肠凹可触及不规则、固定的质硬结节状肿块。B超可观察肿块的大小、形态、质地、内部结构及与周围组织的关系，彩色多普勒显像可对肿瘤血管的血流速率波形的频谱分析，判定肿瘤的性质。CT及MRI可以发现较早期的肿瘤，并有利于肿瘤的分期。 PET-CT可以发现较早期的肿瘤，还可以肿瘤定位和定性。肿瘤标志物检查有利于明确肿瘤的组织来源，如卵巢上皮性癌CA125升高；卵巢卵黄囊瘤AFP升高；卵巢原发性绒癌及胚胎癌HCG可升高等。腹水细胞学检查有助于明确诊断。

（9）结核性包裹性积液

结核性包裹积液是由于盆腹腔内结核病灶引起的邻近器官紧密粘连，渗出液积聚于其中形成。患者多有明显的结核病病史，若为结核活动期可表现低热、盗汗、乏力、体重减轻等。

妇科检查可触及盆腔内囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响，子宫正常大小、固定。若附件受累，则在附件区扪及大小不等、边界不清、形态不规则的质硬肿块。

子宫腔的分段诊刮，取子宫内膜做病理检查是诊断生殖器结核最可靠的依据。B超提示盆腹腔内见多个液性暗区，周围有肠段包裹。X线胸腹部平片、子宫输卵管造影可帮助诊断腹腔镜检查：在病变区取组织送病理，可明确诊断。

3、生殖器以外包块

（1）肠系膜肿块

肠系膜肿块可分为先天性、寄生虫性、肿瘤性等多种，多为单个，位于空肠或回肠两层肠系膜之间。一般无不适症状，常以自行扪及腹部肿块就诊。如肠管受压或扭转，有引起剧烈的间歇性痛。肿块可位于腹腔或盆腔内，表面光滑，向左右移动范围大，向上下移动受限。影像学检查可见子宫、附件正常，腹部较高部位可探及肿块。

（2）尿潴留

妇科检查时可发现子宫前方有质软的囊性肿，导尿后肿块消失。B超检查可显示为充盈的膀胱。

（3）盆腔肾

先天异位肾可位于盆腔内，其形状与正常肾相似，但略小。患者多无症状，仅在例行检查时发现盆腔包块。当盆腔肾并发感染或结石时，出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状。静脉肾盂造影可确诊。

（4）腹膜后肿瘤

后腹膜肿瘤种类繁多，有淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤等，可向盆腔内伸展及延伸，可占据盆腔大部分空间，产生与盆腔包块同样的症状，临床上极难鉴别。

腹部可扪及实性或囊性的包块。可伴有便秘或排便困难。压迫输尿管可引起肾盂积水，引起腰酸。如肿瘤为恶性，生长较快，患者短期内出现恶液质表现。

妇科检查时可扪及正常大小的子宫，肿块常位于直肠的后方，触不到肿块根部，活动度差，但肿瘤表面光滑。

B超对明确的部位、大小、数目以及与周围脏器的关系有很大帮助。还可了解肿瘤是为囊性或实性，但有时不易与腹腔内肿瘤相区别。CT、MRI是本病最可靠的影像学检查，尤其是对肿瘤侵犯周围脏器的程度，以及周围脏器、血管的转移情况、腹膜后淋巴结的肿大等具有较高的诊断价值。

鉴别诊断

1、子宫源性包块

（1）子宫肌瘤

子宫肌瘤由子宫平滑肌增生而成，是女性生殖器官最常见的一种良性肿瘤。好发于生育年龄。根据子宫肌瘤与子宫肌壁的关系可分为肌壁间肌瘤（60%～70%）、浆膜下肌瘤（20%）、黏膜下肌瘤（10%～15%）。子宫肌瘤是否存在症状以及症状的轻重，取决于肌瘤的部位、大小、数目及有无并发症。

子宫肌瘤常有：月经异常，如月经过多、经期延长、周期缩短及不规则阴道流血；继发性贫血，多见于较大的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤；大量脓性或脓血性白带，见于黏膜下肌瘤合并感染；不孕，如肌瘤生长造成宫腔变形可影响受精卵着床；腹痛，如浆膜下肌瘤发生蒂扭转表现急性腹痛，肌瘤发生红色变性则表现剧烈腹痛伴发热，多见于妊娠合并肌瘤妇女。

子宫肌瘤增大使子宫大于妊娠3个月以上或浆膜下肌瘤向盆腔突出，患者可自己扪及下腹部肿块。肌瘤可压迫膀胱可出现尿频、排尿障碍、尿潴留；压迫输尿管可致肾盂积水；压迫直肠致排便困难。

妇科检查可发现子宫增大、质硬、局部突起、形态不规则；如浆膜下肌瘤可在子宫一侧扪及与子宫相连的实质性肿块；黏膜下肌瘤子宫常均匀增大，如黏膜下肌瘤脱出宫颈口，在阴道内可见暗红色的球形肿块，有蒂与宫腔相连。

影像学检查可发现子宫增大、局限隆起、形态失常；多发性肌瘤表面凹凸不平；肌瘤结节多呈圆形低回声。

宫腔镜检查有助于黏膜下肌瘤和突出于宫腔的肌壁间肌瘤的诊断。腹腔镜检查可在直视下观察肌瘤的大小、部位和性质。

（2）子宫腺肌病

子宫腺肌病指子宫内膜异位至子宫肌壁层的病理状态。弥漫性病变称为子宫腺肌病，局限性称为子宫腺肌瘤。好发于40岁左右的经产妇。

临床表现为继发性痛经，进行性加剧。多数患者有月经过多、经期延长。子宫腺肌病患者子宫常均匀性增大，其大小可随月经周期而改变，即经前经期增大，经后缩小。子宫腺肌瘤患者子宫不规则增大。

影像学检查：子宫腺肌病患者整个子宫回声不均，子宫壁内可见细小液性暗区相间；子宫腺肌瘤患者则表现局部区域回声不均，相间有细小暗区。

（3）子宫内膜癌

子宫内膜癌是子宫内膜发生癌变，多为腺癌，好发于绝经后妇女。与长期过度雌激素刺激有关。部分患者有家族史，此外肥胖、高血压、糖尿病、未婚、未育等因素是内膜癌的高危因素。

约80%患者最早出现的症状是阴道流血。绝经前妇女表现为月经周期混乱、经期延长、经量增多；绝经期妇女表现为绝经后阴道少量出血。约1/3患者阴道分泌物增多，呈浆液性或血水样；若合并感染，则呈脓血性伴臭味。宫腔积血、积脓时可引起下腹胀痛；如肿瘤侵犯周围组织或压迫神经可引起下腹和腰骶部痛并向大腿部放射。

子宫体增大、变软、形态不规则或绝经后妇女子宫不萎缩；有时可见癌组织自宫口脱出，质脆，触之易出血。晚期患者子宫固定，宫旁扪及不规则结节物。

分段刮宫是确诊内膜癌最常用最可靠的方法。影像学检查可有助于病变定位及分期。宫腔镜可在直视下观察宫腔病变范围，并提高活检正确率。

（4）子宫肉瘤

子宫肉瘤恶性程度高，多见于绝经前后妇女，临床主要表现为不规则阴道流血或绝经后阴道流血，少数为月经过多，白带异常，可有阴道血水样分泌物或脓性伴恶臭之分泌物。

早期诊断困难，诊断性刮宫是早期诊断子宫肉瘤的方法之一，但病理学检查阴性不能排除子宫肉瘤诊断。宫腔镜检查可在直视下了解病变的部位和范围，并取材送检，阳性率较高。影像学检查可见子宫肌层有团块状低回声或宫腔内实质性低回声占位。超声多普勒显示子宫动脉充盈，并在肿瘤周围或中央区有新生血管形成。

（5）子宫腔积血

子宫积血主要见于处女膜闭锁、阴道横膈、或宫颈闭锁，因经血流出道受阻引起子宫腔经血潴留。

表现为原发闭经，周期性下腹痛、子宫增大如妊娠3月时可在下腹部扪及盆腔包块。

处女膜闭锁可见处女膜向外膨出呈紫蓝色，阴道横膈则无此体征。肛诊可触及自阴道向直肠突出囊性包块。

影像学检查可见子宫不同程度增大，宫腔内见有稀疏光点的液性暗区，合并阴道积血时同时可见阴道大量液性暗区；有时可伴有输卵管积血形成的腊肠形或椭圆形囊性包块。

（6）子宫腔积脓

子宫积脓是脓液积聚在宫腔形成。好发于老年妇女，也可继发于分娩、流产、剖宫产、妇科手术和宫颈癌放疗后。临床表现为腹痛，急性期可伴发热，可有血性、脓血性或水样白带。影像学检查可发现子宫增大，宫腔内有液性暗区。用宫腔探针探查宫腔，见有脓液流出即可确诊。

（7）妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。葡萄胎属良性疾病，后三者为滋养细胞肿瘤，属恶性疾病。

葡萄胎临床表现为阴道出血、腹痛、子宫增大。侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤主要表现为出血、腹部包块。极易发生血行转移，最常转移的部位是肺（80%），其次是阴道（30%），表现为阴道紫蓝结节，如侵犯血管可引起阴道大出血。

妇科检查可在一侧或双侧附件区触及囊性包块，系HCG刺激卵巢卵泡膜细胞发生黄素化而形成卵巢黄素化囊肿。肿瘤转移至阴道，可发现阴道紫蓝结节。

血及尿中绒毛膜促性腺激素（HCG）滴度通常高于相应孕周的正常妊娠值。B超是诊断葡萄胎的重要检查方法，典型的超声影像学表现为子宫明显大，无妊娠征象，宫腔内充满不均质密集状回声呈“落雪状”。滋养细胞肿瘤可表现子宫正常大小或不同程度增大；彩色多普勒超声显示肌层内的丰富的血流信号病灶。X线胸片诊断肺转移有价值。

2、附件源性包块

（1）卵巢瘤样病变

卵巢瘤样病变是由于生理或病理原因引起的一种潴留囊肿，一般直径小于5cm，在短期内可缩小或消失。常见的有卵巢滤泡囊肿、黄体囊肿、卵泡膜黄素囊肿、卵巢单纯性囊肿等。发病年龄较轻，多在19～42岁。常无自觉症状，仅在妇科检查或手术时发现。

妇科检查在一侧或双侧附件区可扪及圆形壁薄之囊性肿块，可活动，无压痛，囊肿直径大多在4～5cm。影像学检查可发现一侧或双侧附件区无回声区，壁薄内壁光滑，紧贴肿块有卵巢回声。

（2）卵巢冠囊肿

卵巢冠囊肿由中肾管或中肾旁管胚胎遗迹形成的囊肿。位于输卵管系膜或阔韧带与卵巢门之间。一般无自觉症状，如囊肿破裂或扭转可引起急性腹痛。妇科检查可在子宫的左前方或右前方可扪及囊性肿块，囊肿表面光滑、壁薄、张力低、活动范围较大。大小一般在5cm，有时可超过10cm。影像学检查附件区可见圆形无回声、壁薄、内壁光滑、囊肿旁可见正常卵巢影像。

（3）输卵管积水和输卵管卵巢囊肿

是由于输卵管伞端及峡部炎症粘连闭锁，浆液性渗出物积聚形成输卵管积水；若输卵管炎症波及卵巢使之相互粘连形成炎性肿块，或相互贯通后液体积聚形成输卵管卵巢囊肿。临床表现特点为慢性盆腔痛，由于输卵管粘连堵塞或通而不畅，易导致不孕或异位妊娠。妇科检查可发现子宫常呈后位，活动受限侧或双侧附件区可扪及腊肠样或球形囊性肿块，边界不清，活动受限。影像学检查可发现在一侧或双侧附件区长条状无回声区。输卵管卵巢囊肿患者则可见一侧或双侧附件区圆形无回声区，内有光带。

（4）输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿

输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿、盆腔脓肿通常是由化脓菌引起的盆腔急性感染。临床表现为急性下腹痛、发热、阴道分泌物呈脓性。

妇科检查宫颈口可见脓性分泌物，宫颈举痛；宫体可有压痛；在附件区可扪及且压痛明显、不活动囊性包块。血常规显示白细胞总数和中性粒细胞数升高。B超检查可在附件区探及圆形或长条形的无回声或回声不均包块。

（5）卵巢内膜异位症囊肿

又称巧克力囊肿，好发于生育年龄妇女。临床表现为下腹痛和进行性痛经、性交疼痛、不孕、月经异常。妇科检查时在子宫的一侧或双侧附件区扪及与子宫粘连的囊性偏实不活动包块。

B超检查囊内常呈混合性液性回声。可有血中CA125升高。腹腔镜检查为诊断子宫内膜异位症及分期的金标准。

（6）陈旧性异位妊娠

异位妊娠又称宫外孕，有时输卵管妊娠破裂后内出血停止，病情稳定，血肿机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性异位妊娠，临床上常以盆腔包块为首发症状。

临床表现特点：曾经有停经后不规则阴道流血、持续性的下腹钝痛伴坠胀或反复发作性下腹疼痛。妇科检查可在子宫一侧或直肠凹内触及边界不清而有弹性的肿块，活动度差，有明显压痛。

B超检查可见盆腔内回声混乱的包块。尿妊娠试验常为阴性，有时可阳性。腹腔镜检查是重要的诊断方法。

（7）卵巢良性肿瘤

常见的良性肿瘤有上皮性肿瘤、生殖细胞肿瘤、性索间质细胞肿瘤等。良性卵巢肿瘤大多呈囊性，小部分为实质性。

临床表现特点：早期无症状，多在妇科盆腔检查时发现，如囊肿增大越出盆腔可在耻骨弓上方触及，则可因患者发现腹内有肿块来就诊。如卵巢囊肿并发蒂扭转、破裂、感染，或囊内出血，则可发生急性下腹剧痛、恶心、呕吐或休克等急腹症表现。影像学检查可发现子宫旁囊性或实质性包块。卵巢囊性畸胎瘤有特殊的超声图像，囊壁较厚，囊内可见密集而反光强的光点。腹腔镜检查可直视盆腔内脏器，确定病变部位、范围、性质等。

（8）卵巢恶性肿瘤

早期症状隐匿，60%～70%的患者就医时已有明显的腹部肿块及腹水，病程已至晚期。早期多无症状，偶在妇科检查时发现附件肿块，一旦出现症状常表现为腹胀、腹部肿块及腹水等。妇科检查在盆腔内可扪及囊实性或实性肿块，表面不平滑，质地不均，活动受限，子宫直肠凹可触及不规则、固定的质硬结节状肿块。B超可观察肿块的大小、形态、质地、内部结构及与周围组织的关系，彩色多普勒显像可对肿瘤血管的血流速率波形的频谱分析，判定肿瘤的性质。CT及MRI可以发现较早期的肿瘤，并有利于肿瘤的分期。 PET-CT可以发现较早期的肿瘤，还可以肿瘤定位和定性。肿瘤标志物检查有利于明确肿瘤的组织来源，如卵巢上皮性癌CA125升高；卵巢卵黄囊瘤AFP升高；卵巢原发性绒癌及胚胎癌HCG可升高等。腹水细胞学检查有助于明确诊断。

（9）结核性包裹性积液

结核性包裹积液是由于盆腹腔内结核病灶引起的邻近器官紧密粘连，渗出液积聚于其中形成。患者多有明显的结核病病史，若为结核活动期可表现低热、盗汗、乏力、体重减轻等。

妇科检查可触及盆腔内囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响，子宫正常大小、固定。若附件受累，则在附件区扪及大小不等、边界不清、形态不规则的质硬肿块。

子宫腔的分段诊刮，取子宫内膜做病理检查是诊断生殖器结核最可靠的依据。B超提示盆腹腔内见多个液性暗区，周围有肠段包裹。X线胸腹部平片、子宫输卵管造影可帮助诊断腹腔镜检查：在病变区取组织送病理，可明确诊断。

3、生殖器以外包块

（1）肠系膜肿块

肠系膜肿块可分为先天性、寄生虫性、肿瘤性等多种，多为单个，位于空肠或回肠两层肠系膜之间。一般无不适症状，常以自行扪及腹部肿块就诊。如肠管受压或扭转，有引起剧烈的间歇性痛。肿块可位于腹腔或盆腔内，表面光滑，向左右移动范围大，向上下移动受限。影像学检查可见子宫、附件正常，腹部较高部位可探及肿块。

（2）尿潴留

妇科检查时可发现子宫前方有质软的囊性肿，导尿后肿块消失。B超检查可显示为充盈的膀胱。

（3）盆腔肾

先天异位肾可位于盆腔内，其形状与正常肾相似，但略小。患者多无症状，仅在例行检查时发现盆腔包块。当盆腔肾并发感染或结石时，出现局部疼痛、尿频、脓尿等症状。静脉肾盂造影可确诊。

（4）腹膜后肿瘤

后腹膜肿瘤种类繁多，有淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤、神经纤维瘤、畸胎瘤等，可向盆腔内伸展及延伸，可占据盆腔大部分空间，产生与盆腔包块同样的症状，临床上极难鉴别。

腹部可扪及实性或囊性的包块。可伴有便秘或排便困难。压迫输尿管可引起肾盂积水，引起腰酸。如肿瘤为恶性，生长较快，患者短期内出现恶液质表现。

妇科检查时可扪及正常大小的子宫，肿块常位于直肠的后方，触不到肿块根部，活动度差，但肿瘤表面光滑。

B超对明确的部位、大小、数目以及与周围脏器的关系有很大帮助。还可了解肿瘤是为囊性或实性，但有时不易与腹腔内肿瘤相区别。CT、MRI是本病最可靠的影像学检查，尤其是对肿瘤侵犯周围脏器的程度，以及周围脏器、血管的转移情况、腹膜后淋巴结的肿大等具有较高的诊断价值。

治疗方法

1、一般处理

盆腔包块往往是在查体或有阴道不规则出血或腹胀不适行妇科双合诊或三合诊检查时发现，故一般情况尚可，无明显特殊不适。在治疗时首先要稳定病人情绪，特别要了解患者的月经情况，因有一部分盆腔包块与月经周期有关，如妊娠病人有闭经史，卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿在月经净后缩小或消失。对子宫包块，如子宫肌瘤若肌瘤小且无症状，尤其是近绝经期患者，可每3～6月随访一次，若随访期间肌瘤增大或症状明显，应考虑进一步治疗。附件包块如卵巢肿瘤直径小于6cm，如无症状，在排除恶性情况后亦可随访观察，如随访期间肿瘤增大或伴有症状，应考虑手术治疗。对盆腔炎性包块可行物理治疗。

2、抗菌素应用

对盆腔炎性包块尤其是盆腔脓肿常规用抗菌素的配伍方案。抗菌素除对抗盆腔炎性包块外，对肌瘤变性或卵巢肿瘤蒂扭转有预防感染的作用，应用后疼痛有一定程度缓解，为手术或进一步保守治疗争取时间。

3、腹腔镜手术

近年来微创手术在妇科领域得到迅速推广，它具有损伤小，病人恢复快的特点深受广大医患的欢迎。尤其是对盆腔包块的诊治有其独到的价值。盆腔良性肿瘤如浆膜下肌瘤，卵巢囊肿或肿瘤，陈旧性宫外孕均可采用腹腔镜行剥除术或切除术或清除术。

4、手术治疗

（1）刮宫术

对妊娠不能继续需终止者应及时行刮宫术。如葡萄胎行吸刮术时应注意，在输液、配血准备下，充分扩张子宫颈管，选用大号吸管吸引，吸刮头置于宫腔中央偏下方。待子宫缩小后轻柔刮宫，刮出物选取宫腔内及近种植部位组织分别送病理检查。术时使用缩宫素静滴加强宫缩可减少失血及子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，发生肺栓塞或转移。如一次不能刮净，可于术后一周行第二次刮宫。

（2）经腹手术

①子宫切除术

临床上绝大部分盆腔包块病因是子宫肿瘤和卵巢肿瘤，而子宫肌瘤则是最常见的子宫肿瘤。当子宫肌瘤超过孕12周大小时，伴有贫血症状者则应考虑手术治疗。治疗方案根据患者情况而定（即个体化）。如年轻需再生育者行肌瘤剔除术；无需生育近绝经期者可行子宫次全切除术或全子宫切除术。在选择全子宫切除术时应征求病人及家属的意见。据调查全切术后患者由于阴道相对缩短，残端弹性差，丈夫性生活不满意。另外患者本人亦存在某种心理障碍，故术后病人生活质量相对下降。因此，肌瘤剔除术将被广大患者所接受。另外如病情不允许保留子宫则可行筋膜内子宫切除术，宫颈穹隆部分解剖基本得以保留。

②广泛子宫切除术及淋巴清扫术

如果肌瘤或肌腺瘤合并子宫内膜癌或癌肿穿透浆膜则形成盆腔不规则包块，均应以手术治疗为主。全子宫切除术或扩大的全子宫切除术及双侧附件切除术（由于子宫内膜癌卵巢转移比较多见）：适应于临床分期者；广泛或全子宫切除术加腹膜后淋巴结清除术（手术范围包括子宫、全部宫旁组织3～4cm长的阴道上段和盆腔淋巴）：适应于临床分期患者。

③卵巢肿瘤细胞减灭术

对卵巢良性肿瘤可考虑经腹手术或腹腔镜治疗。手术时应注意尽可能保留年轻未生育患者的卵巢组织—即行卵巢肿瘤剥离术。对恶性肿瘤则应行卵巢肿瘤细胞减灭术或大块切除术。

A、适应证：卵巢癌在发病早期，即通过盆腹腔种植和淋巴系统转移两条主要途径向外扩散。经验证明，已有广泛转移的晚期病人，通过一次彻底的手术，仍有一定的治愈可能。为此从现代妇科肿瘤学的观点出发卵巢癌的手术选择几乎不受任何限制，绝大多数病例，特别是初次接受治疗者，都应得到一次手术切除的机会。

B、相对禁忌证：满腹广泛的肿瘤种植，但原发灶很小；肿瘤细胞广泛浸润使得大部分肠管包裹在肿瘤组织中肠系膜缩成一团或基本消失；大量胸水严重影响呼吸和循环功能，患者难以耐受一次大型手术。但前两种情况往往需剖腹探查才能证实；而胸水在化疗后，如能得以控制仍可以考虑手术。

C、术前准备：对于手术者来说，应提高对卵巢癌诊断的敏感性，尽可能避免术前漏诊，否则术中发现而未能充分准备，就丧失（人为放弃）一次彻底手术的机会，对于卵巢癌临床规律和特点有深刻的理解，尽可能切除一切肿瘤；除了具备盆腔手术的基础外，还应掌握腹部外科和泌尿外科的处理原则和技术，以随时应付可能遇到的问题，或取得外科医师的协助共同完成手术；以锲而不舍的精神进行手术，不要轻易满足于探查活检或部分切除；对于患者而言，一般术前检查和准备同其他手术；全面的胃肠道检查排除卵巢转移瘤，并充分估计到肠道受累的范围和程度；泌尿系统检查；肠道准备及配血。

D、麻醉：目前常用硬膜外麻醉，全身麻醉更为理想。

E、手术范围：包括肿瘤组织、大网膜、阑尾、全子宫和双附件、腹膜后淋巴结。手术尽可能使残留瘤组织<2cm，以利术后化疗。控制其发展或达到治愈。

F、并发症：肠管损伤行肠修补或肠造瘘；输尿管及膀胱损伤行修补或造瘘。

日常