病因

1、单瘫

多见于大脑中动脉病变如脑出血、脑梗死、脑血管狭窄、脑外伤、脑肿瘤等影响皮质运动区。

2、偏瘫

常见于大脑中动脉分支的豆纹动脉供应区出血或闭塞，脑肿瘤、脑脓肿、脱髓鞘病以及皮质下白质中的胶质瘤等影响内囊部位病变，除偏瘫外还可有偏身感觉障碍和偏盲。

3、交叉性瘫痪

多为脑干病变，常见于脑干血管病变、炎症、肿瘤、外伤等。

4、截瘫

常见于脊髓感染、肿瘤、外伤、压迫、脱髓鞘改变等。

5、周围神经性瘫痪

常见于肌萎缩性侧束硬化、单神经炎、多发性神经炎、感染、中毒、血管病变、肿瘤及全身性疾病。

6、肌肉病变和神经肌肉接头处病变导致的瘫痪

常见于重症肌无力、多发性肌炎、进行性肌营养不良、周期性麻痹等。

常见疾病

脑出血、脑梗死、脑血管狭窄、脑外伤、脑肿瘤、脑脓肿、肌萎缩性侧束硬化、单神经炎、多发性神经炎、重症肌无力、多发性肌炎、进行性肌营养不良、周期性麻痹、单瘫、偏瘫、交叉性瘫、四肢瘫、截瘫、周围性瘫痪、脑梗死、脑栓塞、脑出血、面神经炎、中耳炎、迷路炎、卒中、脑瘤、舌下神经损害、急性脊髓炎、格林-巴利综合征、急性脊髓灰质炎、周期性麻痹、营养不良症等。

急诊（120）指征

1、外伤后出现或突发一侧或两侧肢体运动障碍、瘫痪；

2、伴失语、嘴歪眼斜等；

3、剧烈头痛，伴恶心、呕吐等；

4、伴意识模糊、昏迷等；

5、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

症状

需要进行复查和康复治疗的瘫痪患者可到门诊进行就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、什么时候出现的瘫痪？多久了？

2、是突发的吗？之前有什么症状？

3、最初出现感觉障碍或活动受限的是哪里？

4、是否存在肌无力、肌张力低下？

5、是否有神经系统病变？

6、现在还有其他什么症状？

7、是否受过伤？受伤的具体部位在哪里？

8、是否还患有其他什么疾病？

9、都接受过哪些治疗？吃过什么药？

诊断原则

1、病史

（1）发病时情况

发病时情况是急性发病，还是慢性发病，是逐渐进展，还是迅速发展，有无生气、着急、劳累。

（2）既往史

①外伤史及受伤的部位和受伤时的情况：如有无骨折、昏迷、抽搐等。

②感染史：是否患过传染性疾病如脊髓灰质炎等。

③中毒史：有无铅、汞、苯、砷、锰、等重金属及二硫化碳、有机氟、有机磷、有机氯等毒物的接触或中毒史。

④疾病史：有无脑血管疾病史及有无高血压病、心脏病、周围血管栓塞的病史。有无恶性肿瘤或性质未明确的肿瘤病史。

⑤家族史：特殊的遗传性疾病，如遗传性家族性共济失调、肌营养不良症等往往有明显的家族史。对于家族中有无和患者疾病有关的癫痫、肿瘤、周期性麻痹、偏头痛等也应注意。此外，尚应询问直系亲属中有无近亲婚姻。

2、检查

体格检查、脑CT、MRI、脑电图等检查有助于明确诊断。

鉴别诊断

1、瘫痪分布的鉴别

可分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫、四肢瘫、截瘫及周围性瘫痪。

（1）单瘫

指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。因皮质运动区呈一长带，局限性病变仅损伤其一部分，故多表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪叫单瘫。刺激性病灶，可出现对侧有关部位的局限性阵发性抽搐或杰克逊癫痫。由于单瘫有时较轻，临床上容易忽视，应细致检查。下面几种检查方法有利于鉴别诊断：

①数指试验：嘱咐患者把手指全部伸开，然后逐个屈曲，患指笨拙或不能。也可做相反的动作检查。

②Hoover征：检查者的双手分别放在患者的双下肢的足跟下面，瘫痪肢体的下压力较大。

③Nei征：嘱咐患者站立，轻瘫侧肢体膝关节屈曲。

④Barre征：嘱咐患者将双手平伸，并闭眼，保持此姿势几分钟，轻瘫侧上肢首先下降；患者俯卧，双小腿抬高45°，并保持此位置，瘫痪侧肢体首先下降。

（2）偏瘫

指一侧上下肢的瘫痪和同侧脑神经的瘫痪，由于锥体束在此最集中，此处病变易使一侧锥体束全部受损而引起对侧比较完全的偏瘫，同时还引起对侧偏身感觉减退及对侧同向偏盲，称“三偏”征。以内囊区脑血管病最常见。

（3）交叉瘫

脑干不同平面的损害可引起不同的交叉性瘫痪，即同侧本平面的下神经元瘫痪及对侧病灶平面以下的上运动神经元瘫痪（脑神经和躯体神经）。因病变既累及本侧本平面的脑神经运动核，又可累及对侧皮质脊髓束及皮质脑干束。

（4）四肢瘫痪

病变的脊髓在颈膨大以上引起四肢瘫痪。格林-巴利综合征亦可出现四肢瘫痪。

（5）截瘫

指两下肢瘫痪，常见于脊髓病变在胸髓时引起受损平面以下两下肢痉挛性瘫痪。

（6）周围性瘫痪

病变位于前角，引起迟缓性瘫痪而无感觉障碍，瘫痪分布呈节段型，常伴有肌束颤动。病变位于前根，瘫痪分布呈节段型，因后根亦常同时受累而常伴根痛及节段型感觉障碍。病变位于末梢，瘫痪及感觉障碍的分布同每个周围神经的支配一致。

2、引起的瘫痪的常见疾病

（1）脑梗死

脑梗死好发于大血管的分叉及弯曲处，如颈内动脉起始部位及虹吸部，大脑中动脉主干，大脑前动脉在胼胝体绕行处，大脑后动脉在大脑脚绕行处，基底动脉下部，椎动脉上部，小脑后下动脉起始部，以及无名动脉，颈总动脉，锁骨下动脉和椎动脉的起始部等。

脑梗死多在安静状态下发病，病情于1～3d内达高峰，其症状和体征可归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损。多无明显头痛，呕吐，意识障碍及脑膜刺激征，脑脊液正常，头颅CT帮助确诊。

（2）脑栓塞

主要临床特点是突然起病，在数秒或数分钟内症状发展到高峰，是所有脑血管病中发病最快者，多属完全卒中，常有不同程度的意识障碍，但持续时间比脑出血短。

（3）脑出血

多发于50岁以上，高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发展迅速，早期有意识障碍及头痛，呕吐等颅内压增高症状及偏瘫，失语等定位体征，可合并有脑膜刺激征。CT早期即可发现高密度出血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否穿破入脑室等。

（4）面神经炎

急性起病，常清晨起床后发现，病初可有同侧下颌角或耳后痛，症状可于1～2d内达高峰，表现为一侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，眼裂扩大，眼睑不能闭合或闭合不全，用力闭眼，眼球上转，病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，口角歪向健侧，鼓气时患侧漏气，患侧流口水。应与面神经炎鉴别诊断的疾病有：

①各种中耳炎、迷路炎、乳突炎并发的耳源性面神经麻痹：多有原发病的特殊症状。

②卒中和脑瘤引起的中枢性面瘫：为病灶对侧眼裂以下面部表情肌的瘫痪，常并有肢体瘫痪。鉴别要点是检查时可先观察额纹及鼻唇沟是否变浅，口角是否低垂或向一侧歪斜，眼裂是否增宽，嘱患者做皱眉、闭眼、露齿、鼓腮等动作。比较两侧面肌收缩是否相等。周围性损害（核或核下）同侧额纹减少，眼睛不能闭合或闭合不全，用力闭眼双眼球上转，鼻唇沟变浅，示齿口角歪向健侧。中枢性损害出现病灶，对侧眼裂以下面肌瘫痪，皱额、闭眼不受影响。

（5）舌下神经损害

嘱伸舌观察有无偏斜，舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌偏向瘫痪侧，两侧麻痹时舌不能伸出口外，核下性病变有同侧舌肌萎缩及肌束颤动，舌下神经的中枢性损害引起对侧舌肌瘫痪，舌肌无萎缩。

（6）急性脊髓炎

主要为受累脊髓节段平面以下肢体瘫痪，感觉缺失，尿便障碍，多见于青壮年，病前数天或1～2周有上呼吸道感染症状或疫苗接种史等，脊髓症状急速发生，常先背部疼痛或腹痛或胸腹束带感。双下肢麻木无力，多数患者于数小时或数日内发展为脊髓完全的横贯性损害。急性病例早期出现脊髓休克现象，瘫痪肢体肌张力下降，腱反射消失，病理反射不能引出，尿潴留及尿便失禁。受损平面以下呈传导束型感觉障碍，各种感觉减退或消失，以痛温觉消失明显，感觉消失区上缘可有一感觉过敏带。受损平面以下植物神经障碍，在上升性脊髓炎患者感觉障碍平面不断上升，可波及颈髓段，四肢呈弛缓性瘫痪。当侵及高颈段影响膈肌运动功能时，可出现呼吸麻痹，并有高热，可致死亡。播散性脊髓炎在感染后或疫苗接种后1～3周发病，呈急性起病，若同时出现脑和脑膜症状时称播散性脑脊髓炎。

（7）脊髓压迫症

为脊髓横贯损害和椎管阻塞的一大组病症。临床以慢性起病，缓慢的椎管内占位性病变压迫脊髓所致的病症。通常可分三个时期：刺激期、脊髓部分受压期、脊髓完全横贯损害期。

（8）格林-巴利综合征

病前1～4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓瘫痪，脑神经损害，脑脊液蛋白-细胞分离现象，主要鉴别的疾病有：

①急性脊髓灰质炎：起病时有发热，肌肉瘫痪为节段性，可以对称，也可以不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白质及细胞均增多。

②全身型重症肌无力：起病较慢，症状有波动，疲劳试验及新斯的明试验阳性，脑脊液正常。

③周期性麻痹：过去有发作史，无感觉障碍与脑神经损害，脑脊液正常，发作时血钾降低，补钾后症状缓解。

（9）重症肌无力全身型

重症肌无力是一种表现为神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病、临床特征为一部分或全身横纹肌软弱和异常，易于疲劳，即病态疲劳，活动后肌无力加重，休息后好转，晨起时轻，傍晚时重。各年龄组均可发病，起病隐袭，缓慢进展。眼外肌最常受损，其次为脑神经支配的肌群、颈肌、肩胛带，以及髋部屈肌。眼外肌障碍产生上睑下垂、斜视和复视，面肌受累时皱纹减少，表情动作无力。咬肌受损影响咀嚼、进食时常中断，累及延髓各肌，发生吞咽困难不能连续下咽、语音低、肩胛无力使上臂不能连续抬举。重症肌无力的诊断主要依据是根据临床特征、药物试验和实验室检查。

（10）营养不良症

肌营养不良症是一组由遗传因素所致的肌肉变性疾病。表现为不同程度分布和进行速度的骨骼肌无力和萎缩。临床分以下几型：

①Duchenne型：好发于男性，婴幼儿起病，3～6岁之间症状明显，逐渐加重，表现为躯干四肢近端无力，跑步、上楼困难，行走鸭步步态，腓肠肌假性肥大，仰卧起立时须先转身俯卧，后双手支撑足背膝部等处攀扶站起，方能直立。肌酶、肌酸磷酸激酶等增加。

②Becker型：起病多在10岁以上，进展慢，以骨盆带和大腿肌群无力萎缩为主，腓肠肌假性肥大。

③面肩肱型：两性均见，儿童青春期、中年均可发病，青春期为多。以面部表情肌、肩胛带肌群无力为主。

④眼咽型：两性均见，中年发病，主要表现眼睑下垂和吞咽困难。

⑤肢带综合征：青春期起病，缓慢进展，以肩胛带肌无力萎缩为主，假性肥大。

肌营养不良症的诊断主要根据以上类型、发展年龄、患肌分布、进展速度、血清肌酶与肌电图、心电图，诊断时做肌肉病理检查诊断。

鉴别诊断

1、瘫痪分布的鉴别

可分为单瘫、偏瘫、交叉性瘫、四肢瘫、截瘫及周围性瘫痪。

（1）单瘫

指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。因皮质运动区呈一长带，局限性病变仅损伤其一部分，故多表现为一个上肢、下肢或面部的瘫痪叫单瘫。刺激性病灶，可出现对侧有关部位的局限性阵发性抽搐或杰克逊癫痫。由于单瘫有时较轻，临床上容易忽视，应细致检查。下面几种检查方法有利于鉴别诊断：

①数指试验：嘱咐患者把手指全部伸开，然后逐个屈曲，患指笨拙或不能。也可做相反的动作检查。

②Hoover征：检查者的双手分别放在患者的双下肢的足跟下面，瘫痪肢体的下压力较大。

③Nei征：嘱咐患者站立，轻瘫侧肢体膝关节屈曲。

④Barre征：嘱咐患者将双手平伸，并闭眼，保持此姿势几分钟，轻瘫侧上肢首先下降；患者俯卧，双小腿抬高45°，并保持此位置，瘫痪侧肢体首先下降。

（2）偏瘫

指一侧上下肢的瘫痪和同侧脑神经的瘫痪，由于锥体束在此最集中，此处病变易使一侧锥体束全部受损而引起对侧比较完全的偏瘫，同时还引起对侧偏身感觉减退及对侧同向偏盲，称“三偏”征。以内囊区脑血管病最常见。

（3）交叉瘫

脑干不同平面的损害可引起不同的交叉性瘫痪，即同侧本平面的下神经元瘫痪及对侧病灶平面以下的上运动神经元瘫痪（脑神经和躯体神经）。因病变既累及本侧本平面的脑神经运动核，又可累及对侧皮质脊髓束及皮质脑干束。

（4）四肢瘫痪

病变的脊髓在颈膨大以上引起四肢瘫痪。格林-巴利综合征亦可出现四肢瘫痪。

（5）截瘫

指两下肢瘫痪，常见于脊髓病变在胸髓时引起受损平面以下两下肢痉挛性瘫痪。

（6）周围性瘫痪

病变位于前角，引起迟缓性瘫痪而无感觉障碍，瘫痪分布呈节段型，常伴有肌束颤动。病变位于前根，瘫痪分布呈节段型，因后根亦常同时受累而常伴根痛及节段型感觉障碍。病变位于末梢，瘫痪及感觉障碍的分布同每个周围神经的支配一致。

2、引起的瘫痪的常见疾病

（1）脑梗死

脑梗死好发于大血管的分叉及弯曲处，如颈内动脉起始部位及虹吸部，大脑中动脉主干，大脑前动脉在胼胝体绕行处，大脑后动脉在大脑脚绕行处，基底动脉下部，椎动脉上部，小脑后下动脉起始部，以及无名动脉，颈总动脉，锁骨下动脉和椎动脉的起始部等。

脑梗死多在安静状态下发病，病情于1～3d内达高峰，其症状和体征可归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损。多无明显头痛，呕吐，意识障碍及脑膜刺激征，脑脊液正常，头颅CT帮助确诊。

（2）脑栓塞

主要临床特点是突然起病，在数秒或数分钟内症状发展到高峰，是所有脑血管病中发病最快者，多属完全卒中，常有不同程度的意识障碍，但持续时间比脑出血短。

（3）脑出血

多发于50岁以上，高血压病史，在体力活动或情绪激动时突然起病，发展迅速，早期有意识障碍及头痛，呕吐等颅内压增高症状及偏瘫，失语等定位体征，可合并有脑膜刺激征。CT早期即可发现高密度出血影，可显示血肿的部位、大小、邻近的脑水肿带、脑移位及是否穿破入脑室等。

（4）面神经炎

急性起病，常清晨起床后发现，病初可有同侧下颌角或耳后痛，症状可于1～2d内达高峰，表现为一侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，眼裂扩大，眼睑不能闭合或闭合不全，用力闭眼，眼球上转，病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，口角歪向健侧，鼓气时患侧漏气，患侧流口水。应与面神经炎鉴别诊断的疾病有：

①各种中耳炎、迷路炎、乳突炎并发的耳源性面神经麻痹：多有原发病的特殊症状。

②卒中和脑瘤引起的中枢性面瘫：为病灶对侧眼裂以下面部表情肌的瘫痪，常并有肢体瘫痪。鉴别要点是检查时可先观察额纹及鼻唇沟是否变浅，口角是否低垂或向一侧歪斜，眼裂是否增宽，嘱患者做皱眉、闭眼、露齿、鼓腮等动作。比较两侧面肌收缩是否相等。周围性损害（核或核下）同侧额纹减少，眼睛不能闭合或闭合不全，用力闭眼双眼球上转，鼻唇沟变浅，示齿口角歪向健侧。中枢性损害出现病灶，对侧眼裂以下面肌瘫痪，皱额、闭眼不受影响。

（5）舌下神经损害

嘱伸舌观察有无偏斜，舌肌萎缩及肌束颤动。一侧舌下神经麻痹时，伸舌偏向瘫痪侧，两侧麻痹时舌不能伸出口外，核下性病变有同侧舌肌萎缩及肌束颤动，舌下神经的中枢性损害引起对侧舌肌瘫痪，舌肌无萎缩。

（6）急性脊髓炎

主要为受累脊髓节段平面以下肢体瘫痪，感觉缺失，尿便障碍，多见于青壮年，病前数天或1～2周有上呼吸道感染症状或疫苗接种史等，脊髓症状急速发生，常先背部疼痛或腹痛或胸腹束带感。双下肢麻木无力，多数患者于数小时或数日内发展为脊髓完全的横贯性损害。急性病例早期出现脊髓休克现象，瘫痪肢体肌张力下降，腱反射消失，病理反射不能引出，尿潴留及尿便失禁。受损平面以下呈传导束型感觉障碍，各种感觉减退或消失，以痛温觉消失明显，感觉消失区上缘可有一感觉过敏带。受损平面以下植物神经障碍，在上升性脊髓炎患者感觉障碍平面不断上升，可波及颈髓段，四肢呈弛缓性瘫痪。当侵及高颈段影响膈肌运动功能时，可出现呼吸麻痹，并有高热，可致死亡。播散性脊髓炎在感染后或疫苗接种后1～3周发病，呈急性起病，若同时出现脑和脑膜症状时称播散性脑脊髓炎。

（7）脊髓压迫症

为脊髓横贯损害和椎管阻塞的一大组病症。临床以慢性起病，缓慢的椎管内占位性病变压迫脊髓所致的病症。通常可分三个时期：刺激期、脊髓部分受压期、脊髓完全横贯损害期。

（8）格林-巴利综合征

病前1～4周有感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性弛缓瘫痪，脑神经损害，脑脊液蛋白-细胞分离现象，主要鉴别的疾病有：

①急性脊髓灰质炎：起病时有发热，肌肉瘫痪为节段性，可以对称，也可以不对称，无感觉障碍，脑脊液蛋白质及细胞均增多。

②全身型重症肌无力：起病较慢，症状有波动，疲劳试验及新斯的明试验阳性，脑脊液正常。

③周期性麻痹：过去有发作史，无感觉障碍与脑神经损害，脑脊液正常，发作时血钾降低，补钾后症状缓解。

（9）重症肌无力全身型

重症肌无力是一种表现为神经肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病、临床特征为一部分或全身横纹肌软弱和异常，易于疲劳，即病态疲劳，活动后肌无力加重，休息后好转，晨起时轻，傍晚时重。各年龄组均可发病，起病隐袭，缓慢进展。眼外肌最常受损，其次为脑神经支配的肌群、颈肌、肩胛带，以及髋部屈肌。眼外肌障碍产生上睑下垂、斜视和复视，面肌受累时皱纹减少，表情动作无力。咬肌受损影响咀嚼、进食时常中断，累及延髓各肌，发生吞咽困难不能连续下咽、语音低、肩胛无力使上臂不能连续抬举。重症肌无力的诊断主要依据是根据临床特征、药物试验和实验室检查。

（10）营养不良症

肌营养不良症是一组由遗传因素所致的肌肉变性疾病。表现为不同程度分布和进行速度的骨骼肌无力和萎缩。临床分以下几型：

①Duchenne型：好发于男性，婴幼儿起病，3～6岁之间症状明显，逐渐加重，表现为躯干四肢近端无力，跑步、上楼困难，行走鸭步步态，腓肠肌假性肥大，仰卧起立时须先转身俯卧，后双手支撑足背膝部等处攀扶站起，方能直立。肌酶、肌酸磷酸激酶等增加。

②Becker型：起病多在10岁以上，进展慢，以骨盆带和大腿肌群无力萎缩为主，腓肠肌假性肥大。

③面肩肱型：两性均见，儿童青春期、中年均可发病，青春期为多。以面部表情肌、肩胛带肌群无力为主。

④眼咽型：两性均见，中年发病，主要表现眼睑下垂和吞咽困难。

⑤肢带综合征：青春期起病，缓慢进展，以肩胛带肌无力萎缩为主，假性肥大。

肌营养不良症的诊断主要根据以上类型、发展年龄、患肌分布、进展速度、血清肌酶与肌电图、心电图，诊断时做肌肉病理检查诊断。

治疗方法

1、病因治疗

积极治疗原发病如格林巴利综合征、多发性神经病。

2、预防并发症治疗

坠积性肺炎可用广谱抗生素治疗，护理上加强翻身拍背、吸痰；给予定时翻身保持床单位平整，勤擦身预防压疮；可穿弹力袜预防深静脉血栓形成；早期给予肢体功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节挛缩；尿潴留可做下腹部加压按摩，无效者给予导尿；便秘者给予灌肠。

3、中医治疗

给予针灸、按摩、理疗等中医治疗。

4、康复治疗

应早期进行肢体康复治疗，给予肢体功能位，给予瘫痪肢体被动活动和主动活动，防止肌肉萎缩、关节变形。

日常

因瘫痪的患者易出现长期不活动所引起的并发症，故应定期改换姿势，进行皮肤护理及胸部物理治疗。一定活动范围的运动可保持肌张力，夹板的应用可防止挛缩，踏脚板或其他器械可预防足下垂。若脑神经受累，患者可出现咀嚼或吞咽困难，给予流食或软食，准备好吸痰器以防误吸。重度瘫痪患者给予管饲或胃肠道外营养。瘫痪伴视力障碍者离床活动易发生危险，故嘱其活动时可呼叫帮助。必要时，可进行体格、语言或职业疗法。