病因

1、呼吸道疾病

（1）上呼吸道疾病

因细菌、病毒、冷空气或刺激性气体等刺激所致的炎症性疾病，如鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、急性或慢性咽炎、喉炎等。

（2）气管、支气管疾病

如各种疾病微生物所致的急慢性气管支气管炎，支气管结核，支气管扩张及支气管肿瘤或过敏因素所致的支气管哮喘等。

（3）肺部疾病

以各种病原体侵袭所致的肺炎、肺结核、肺脓肿等最为常见。此外还有白血病、尿毒症和结缔组织病所致的肺浸润和特发或继发的肺间质纤维化疾病等。

（4）其他

如纵隔肿瘤、各种原因引起的淋巴结肿大或胸骨后甲状腺肿大等压迫气管或支气管所致的继发性呼吸道感染。呼吸道的原发性或转移性恶性、良性肿瘤继发感染性炎症。

2、胸膜疾病

胸膜疾病所致的咳痰多为继发性，如常见的肺脓肿、肺结核并发脓气胸、外伤性气胸、血气胸等。

3、心血管疾病

如二尖瓣狭窄或其他原因所致左心衰竭引起肺淤血、急性肺水肿；因右心及体循环的静脉栓子脱落引起肺栓塞。

4、中枢神经因素

从大脑皮质发出冲动传至延髓咳嗽中枢，可随意引起咳嗽或抑制咳嗽反射，如脑炎、脑膜炎时可招致干咳，若合并气道感染时还有咳痰。

常见疾病

鼻炎、鼻窦炎、扁桃体炎、急性咽炎、慢性咽炎、喉炎、过敏性鼻炎、急性气管支气管炎、慢性气管支气管炎、支气管结核、支气管扩张、支气管肿瘤、支气管哮喘、肺炎、肺结核、白血病、尿毒症、纵隔肿瘤、肺脓肿、脓气胸、外伤性气胸、血气胸、肺栓塞、脑炎、脑膜炎、二尖瓣狭窄等。

急诊（120）指征

1、咳脓痰，伴高热、寒战；

2、痰黏稠，不易咳出，患者出现呼吸困难、窒息表现；

3、咳大量粉红色泡沫痰，伴极度乏力、心慌、虚弱、呼吸困难等急性心衰表现；

4、哮喘发作，咳大量稀痰，伴严重气喘、呼吸困难、哮鸣音，迟迟不能缓解；

5、伴大咯血；

6、出现其它危急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

咳痰或伴以下情况，均须及时就医咨询：

1、频繁发作或长期持续；

2、伴咳血痰、铁锈色痰，或伴胸闷、胸痛、呼吸费力等；

3、伴咽干、咽痛、咽痒、干呕等慢性咽炎表现；

4、伴发热、喷嚏、鼻塞、流鼻涕、咳嗽、咽痒等上呼吸道感染表现；

5、反复发作喘息、喘鸣、呼吸困难、咳嗽，咳大量稀薄痰液等，要考虑哮喘可能；

6、伴劳动耐力下降，乏力，活动后气喘，夜间可憋醒，或伴下肢凹陷性水肿，提示心衰的可能；

7、曾接触过结核患者，出现长期午后低热、夜间盗汗、乏力等，须警惕肺结核的可能；

8、长期接触有害粉尘史，出现反复咳嗽、胸痛，需警惕尘肺；

9、伴桶状胸、杵状指；

10、出现其他持续、严重或进展性症状体征。

就诊科室

1、危急情况应及时急诊处理。

2、呼吸道疾病，应去呼吸内科就医。

3、疑似心衰表现，应去心血管内科。

患者可以问医生哪些问题

1、您是从什么时候出现咳痰的症状的？随着时间的推移有加重的情况吗？

2、您咳痰的量是多少？痰液是什么颜色的？痰液的性质是什么样的，如稀薄的、浓稠的？

3、您咳痰的症状什么时候会加重？什么时候会减轻？

4、您除了咳痰以外还有其他症状吗，如咳嗽、鼻塞、咳血、呼吸急促、发热、胸痛？

5、您在咳痰前接触过结核病人吗？

6、您有高血压、冠心病、心脏瓣膜疾病或其他疾病的病史吗？

7、您平时有吸烟的嗜好吗？吸烟多久了？每天的量是多少？

8、您的工作什么？会经常吸入粉尘吗？

诊断原则

1、病史

（1）既往史

既往有无呼吸系统疾患，有无意识障碍、麻醉（特别是全身麻醉手术史）等病史。

（2）咳痰的病程

急性者一般不超过3周，慢性者常持续3周以上。

（3）咳痰与昼夜有无差异

如晨起时或夜间时痰量较多等。每日痰量多少，有无痰量骤减现象及原因。

（4）咳痰与体位改变有无关系

如侧卧位时易于诱发咳痰等。

（5）痰液的性状

①浆液性痰或泡沫性痰：稀薄而多泡沫，以浆液为主，细胞较少，是肺淤血或肺毛细血管通透性增高，毛细血管内液体渗入肺泡所致。如肺水肿。

②黏液性痰：质黏稠、无色透明或稍白。多见于急性炎症、支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期。

③黏液脓性痰：介于黏液性痰与脓性痰之间。痰内除黏液外有一部分脓，呈黄白色，富黏性，是由肺组织受化脓性细菌的感染在炎症过程中形成脓液。同时有大量黏液分泌物相混形成，如见于支气管炎、肺结核等。

④脓性痰：呈黄色或绿色，视不同致病菌而异，质黏稠，主要成分是脓细胞、组织残渣、弹力纤维和化脓性细菌等。由于化脓性细菌（包括葡萄球菌、链球菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、结核杆菌等)、真菌、菌体蛋白质、细菌毒素、化学剂或毒气如光气、芥子气的刺激侵蚀所致炎症都可产生脓性痰；厌氧菌感染可造成肺组织坏死，产生大量带臭味的脓性痰。由于脓胸或肝、脊椎、纵隔脓肿溃穿肺部造成支气管瘘，则咳出大量脓液和痰的混合物。

⑤血性痰：以上各种痰都可带血，这是由于呼吸道及其黏膜受损，毛细血管破损、血液渗入肺泡而产生。

（6）痰液的颜色

由痰中所含物质的色泽而定。

①无色透明或灰白色黏痰：见于健康人或支气管黏膜轻度炎症者。

②黄绿色痰：化脓性炎症所产生的痰常带黄色。绿色痰常常因含胆汁、变性血红蛋白或绿脓素所致，见于黄疸、吸收缓慢的大叶性肺炎及肺部绿脓杆菌感染。进展期肺结核或慢性支气管炎的脓性痰在肺内潴留过久也可带黄绿色。

③红色、棕色或红棕色痰：肺癌、肺结核、肺梗死等痰内含有血液或血红蛋白，痰呈红色或红棕色。心脏病患者肺部慢性淤血或出血后，红细胞在肺泡内被巨噬细胞吞噬，红细胞溶解产生游离的血红蛋白形成含铁血黄素，使痰带棕色。

④粉红色泡沫痰：见于急性肺水肿。

⑤铁锈色痰：是大叶性肺炎典型表现之一。

⑥红褐色或巧克力色痰：多见于肺阿米巴病，是阿米巴肝脓肿溃穿入肺所致，痰内血和脓均匀混合，含有肝组织和阿米巴滋养体。

⑦烂桃样或果酱样痰：是由肺组织坏死分解而成，见于肺吸虫病。

⑧灰色或黑色痰：见于各种尘肺，尤其是吸入煤尘后。

（7）痰液的气味

一般的痰无臭味；放置时久，由于痰内细菌的分解作用产生臭味。炎症由厌氧菌所致者痰有恶臭，见于肺脓肿、肺坏疽、支气管扩肺癌的晚期。

（8）咳痰伴随的症状

①咳痰伴高热者应考虑肺炎、肺脓肿。

②咳痰伴胸痛者应注意肺部病变波及胸膜者如肺炎、肺癌、肺梗死等。

③长期接触有害粉尘史时应考虑相应的尘肺。

④咳粉红色泡沫痰伴呼吸困难者应注意急性肺水肿。

⑤40岁以上男性且有长期吸烟史者，咳血性痰应警惕肺癌的可能。

2、体格检查

（1）一般性体格检查要点

①发育与营养状况：有无消瘦或恶病体质、贫血等。

②体温、呼吸、脉率、血压：呼吸系统疾患常有体温升高、呼吸频率加快改变。感染毒血症状严重时还可有血压下降。

③意识状态：严重呼吸系统感染时，可出现意识障碍。

④有无缺氧表现：如唇周或指端发绀、呼吸频率改变等。

（2）胸部体格检查要点

①胸廓的形态有无异常。

②呼吸运动有无受限。

③胸部触诊有无压痛，语颤有无异常，有无胸膜摩擦音。

④胸部叩诊有无异常叩诊区。

⑤胸部听诊肺部呼吸音是否正常、减弱或消失，有无病理性呼吸音、啰音、胸腔摩擦音等，若有异常应标明部位。

⑥有无胸腔积液或积气的体征。

（3）其他

①气管位置是否居中或偏移。

②颈部、锁骨上窝浅表淋巴结是否肿大，质地、活动度如何，有无触痛、瘘道等。

③颈部静脉血管有无充盈，颈动脉搏动有无异常。胸壁有无静脉曲张及血流方向。

④有无杵状指（趾）。

3、实验室及辅助检查检查

血常规、痰液显微镜、微生物、胸部X线、胸部CT等检查可明确诊断病原菌及原发病。

鉴别诊断

1、上呼吸道疾病

（1）鼻后滴流综合征（PNDS）

它是慢性咳嗽、咳痰的最常见病因之一。临床见于鼻炎。此外鼻息肉、急、慢性鼻窦炎等都可造成鼻后滴流，刺激咽喉部咳嗽感受器，引起咳嗽反射咳痰。患者常感觉有东西滴入喉咙，经常需要清喉，可有咽喉发痒、疼痛、咳黏液脓性痰。鼻咽镜检查对诊断有重要意义，可发现后咽部有分泌物附着或下滴，咽后壁见结节状淋巴滤泡，鼻窦CT示有鼻窦炎。

（2）慢性咽炎

患者可出现咽部不适感、异物感、瘙痒感、干燥感或刺激感，还可有微痛感。大多有继发上呼吸道（鼻炎、鼻窦炎）或口腔慢性炎症而出现黏液性稠痰，常在晨起时出现刺激性咳嗽及恶心。由于咽部异物感可表现为频繁吞咽。咽部分泌物少且不易咳出者常表现为习惯性的干咳及清嗓子咳痰动作，若用力咳嗽或清嗓子可引起咽部黏膜出血，造成分泌物中带血。

（3）慢性喉炎

慢性喉炎分单纯性、增殖性和萎缩性三种类型。

①单纯性慢性喉炎：以声嘶为主要特征症状。早期呈间歇性发生，且于发音较多时出现，病情加重时声嘶可持续存在，同时喉部有瘙痒、刺痛不适的感觉，干咳可减轻症状。间接喉镜检查见喉部黏膜充血、声带丧失其原有色泽，血管扩张，声带和杓状间隙见有黏性分泌物附着，常伴有咳痰。

②慢性增殖性喉炎：以声嘶为主要特征性症状，由单纯性喉炎进一步发展所致。间接喉镜检查黏膜呈暗红色，且增厚，声带暗红，肥厚呈圆钝，发音时声带闭合不全，喉室可因代偿活动增厚，严重时可掩盖声带的全部。常伴有咳痰。

③慢性萎缩性喉炎：其主要症状为刺激性干咳，有喉部灼热感、痛感，严重时可导致声门痉挛，咳出黄绿色的痂皮，剧咳时黏膜破损出现血痰，声嘶，痂皮咳出后可减轻好转。间接喉镜检查有喉肌萎缩，喉部黄绿色痂皮或黑绿色痂皮，严重时可累及气管。

（4）咽结核与喉结核。

咽结核、喉结核常继发于开放性肺结核（即痰菌阳性的肺结核）。

①咽结核：早期咽峡有水肿苍白软腭或舌根部继之出现灰白色的结节，破溃后形成溃疡，发生于咽部各处甚至舌部，其溃疡的特征是发展缓慢浅表性边缘不整齐、附有黏液、其底较清洁。患者常有低热、咽痛或舌咽痛、消瘦、咳黏液稠痰等，喉镜检查取分泌物涂片抗酸染色检查有助于诊断。

②喉结核：早期有杓状间隙和会厌披裂部肿胀或会厌肿胀、黏膜苍白并有黏液附着。其后声带甚至喉室带、会厌等处先后出现灰白色，不规整的溃疡，严重者整个喉部形态难以辨认。患者有干咳、声嘶、发音无力、咽喉部痛、呼吸困难、吞咽疼痛、进食困难、发热等。喉镜或纤维支气管镜检查可见喉局部有上述病变，活检送病理检查可确定诊断。

（5）喉癌

多见于40岁以上的中年男性、病情发展缓慢，逐渐出现咽部异物感吞咽不适、咽痛、咳血痰，此后出现声嘶、失音、呼吸困难等。特别是声嘶超过6周的喉部不适者，应注意喉癌的可能性，需耳鼻咽喉科做喉镜检查诊断与鉴别。

2、支气管疾病

（1）支气管炎

①急性支气管炎：发病初期常常表现为上呼吸道感染症状，患者通常有鼻塞、流清涕、咽痛和声音嘶哑等临床表现。而全身症状较为轻微，但可出现低热、畏寒、周身乏力，自觉咽喉部发痒，并有刺激性咳嗽及胸骨后疼痛。早期痰液不易咳出，2～3日后痰液可由黏液性转为黏液脓性。患者受凉、吸入冷空气或刺激性气体可使咳嗽加剧或诱发咳嗽。患者晨起时或夜间咳嗽常较显著。咳嗽剧烈时常常伴有恶心、呕吐及胸部、腹部肌肉疼痛。如伴有支气管痉挛，可有哮鸣和气急。

②慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床表现为缓慢起病，慢性咳嗽、咳痰或伴喘息。患者的咳嗽一般表现为晨间较重，白天较轻，临睡前有慢性阵咳或排痰。寒冷季节好发。患者的咳痰一般为白色黏液性或浆液性痰，合并感染时则为黏液脓性或脓性痰，且痰量增多，偶尔带血痰。本病早期可无任何异常体征，仅在急性发作期出现肺部干、湿性啰音，以背部及肺底部位为主，可闻及哮鸣音。

（2）支气管扩张

支气管扩张以青壮年多见。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味。若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。严重可有呼吸困难、气急或发绀。部分病人可有杵状指（趾），全身营养不良。胸部X线检查、支气管碘油或碘水造影、胸部高分辨CT检查可帮助诊断与鉴别。

（3）支气管结核

患者可出现原因不明的阵发性剧咳、反复咯血、咳黏稠痰、喘鸣、胸骨后闷痛、呼吸困难等症状。胸部X线片呈现变化较快的肺不张、肺门部有浸润或肿块影、时大时小的张力性空洞或空洞内有空气液平面以及一侧或双侧反复出现不规则的支气管播散病灶等。纤维支气管镜检发现相应的病变有助于诊断。

（4）支气管哮喘

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。有的青少年患者则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为唯一的临床表现（运动性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

3、肺部疾病

（1）肺炎球菌肺炎（肺炎链球菌肺炎）

急性起病，多数有寒战、高热（39～40℃），多数患者有咳嗽与咳痰，典型者为咳铁锈色痰、胸痛、口角疱疹和肺实变体征，消散期可闻及湿性啰音等。严重感染时可伴发感染性休克、弥漫性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征和神经症状，如（意识障碍）等。胸部X线可显示肺叶或肺实变，无空洞等。

（2）金黄色葡萄球菌肺炎

临床表现起病急、寒战、高热、呼吸急促、发绀、胸痛、咳黄色脓痰或脓血痰等。严重者有周围循环衰竭，即感染性休克。若系血行感染者有原发感染病灶的表现。白细胞常＞15×10⁹/L，中性粒细胞增多，有核左移现象。胸片主要表现肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润，可见肺脓肿、肺气囊、脓胸、脓气胸等并且具有易变性的特点。血源性金黄色葡萄球菌肺炎则出现两肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊等改变。以上病变易累及胸膜形成脓胸。经血行感染者还可发生中枢神经系统、骨髓、关节、肝、肾等处形成脓肿。

（3）肺炎杆菌（克雷伯杆菌）肺炎

原发性肺炎杆菌肺炎常呈大叶性分布，而继发性者则多为小叶分布。肺炎杆菌肺炎主要临床表现有起病急、寒战、高热、咳嗽、呼吸困难、咳砖红色胶冻状痰。严重者有全身衰竭、休克、黄疸。病变部位有肺实变体征和湿性啰音。白细胞总数和中性粒细胞增多和核左移。痰菌培养可获肺炎杆菌，但应注意排除口咽部定植菌。胸部X线检查可有肺大叶实变，小叶浸润和脓肿形成。大叶实变多位于右上叶，且叶间裂弧形下坠。

（4）铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）肺炎

本病好发于原有慢性肺部疾病、血液病、肿瘤、器官移植、烧伤、结缔组织病、糖尿病、肝病、肾病、大手术后，以及长期昏迷的患者。多数起病急骤、有寒战、高热、全身败血症样表现，发热高峰多在早晨，多呈稽留热或弛张热。咳嗽、咳黄绿色或蓝绿色黏液脓性痰为其特征。全身中毒症状重、呼吸困难、发绀、贫血、低蛋白血症、呼吸衰竭酸碱失衡、精神症状等。严重病者发生败血症、休克。肺部听诊有湿性啰音，少数有干性啰音或肺实变体征。胸部X线表现最常见为弥漫性、双侧支气管肺炎、可累及多肺叶，以两下肺多见，呈结节状影，在斑片状或结节状高密度影中可见多个小透亮区。

（5）流感嗜血杆菌肺炎

①婴幼儿或有基础免疫缺陷者，发病较快，出现畏寒、发热、咳嗽、咳脓性痰、胸痛等，与肺炎链球菌或其他杆菌肺炎不易区别。

②慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制或抗肿瘤药物、丙种球蛋白合成异常以及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等成人患者则通常表现起病缓慢、低热、咳嗽、咳较多的脓性痰及较重的呼吸困难。菌血症少见。体格检查可有肺实变征，能闻及湿性啰音。偶尔有胸膜摩擦音。胸部X线显示肺段或肺叶实变，亦可呈斑片状支气管肺炎或多叶性浸润阴影。

（6）大肠埃希菌（大肠杆菌）肺炎

本病主要发生在原有慢性基础疾病、危重病、长期使用糖皮质激素、免疫抑制药物及胸腹部大手术后免疫力下降的衰弱病者，临床表现为寒战、发热、咳嗽、胸痛、发绀、呼吸困难，咳稀薄痰或脓性痰，尤以具有腥臭味为其特征。另外，常有恶心、呕吐、腹痛与腹泻等消化道症状。病情进展迅速时，很快出现意识障碍或末梢循环衰竭。体格检查双下肺呼吸音低和湿性啰音。胸部X线检查、痰液或胸液细菌培养有助于诊断。

（7）肺结核病

肺结核病是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病。本病的临床表现与肺内病变的范围病变的性质、患者有无基础疾病和并发症等诸多因素有关。

①全身中毒性症状：以发热最多见。发热持续时间较长，多达数周，多为午后低热，血行播散型和干酪性肺炎，可出现高热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸、面颊潮红，女性患者有月经失调或闭经。

②呼吸系症状：患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等症状，一般为单声干咳，合并有其他细菌感染时则呈黄色脓样痰；合并厌氧菌感染时则有大量脓性臭痰。

（8）肺脓肿

多发生于壮年，男多于女。有病原体经口腔、鼻咽腔吸入下呼吸道的病史或体表、体内引起败血症、脓毒血症的感染病灶的病史和身体受凉疲劳等诱发因素。

①急性吸入性肺脓肿：起病急骤畏寒、高热，呈弛张热型，伴咳嗽与咳黏液脓性痰，胸痛、气促，有肺实变体征。之后咳出大量脓性臭痰，可伴血痰或中等量咯血。如治疗不及时不彻底，病变可渐转为慢性。此时患者呈消耗病容、贫血、低蛋白血症等表现。

②血源性肺脓肿：在原发病变的基础上出现畏寒、高热、全身脓毒血症的症状，经数日至2周出现咳嗽、咳脓性痰。体征多不明显

（9）原发性支气管肺癌（肺癌）

患者有患癌的高危因素，临床表现为咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，痰中带血或咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑等局部症状，可伴有发热、消瘦、贫血、恶病质等全身症状。胸部X线检查、CT等有助于诊断。

（10）尘肺

该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘（灰尘），并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化（瘢痕）为主的全身性疾病。尘肺病无特异的临床表现，其临床表现多与合并症有关。早期尘肺患者咳嗽多不明显，但随着病程的进展，患者多合并慢性支气管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。患者咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。尘肺患者常常感觉胸痛，一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。严重者可出现呼吸困难。胸部X线可明确诊断。

4、心血管疾病

（1）肺水肿

起病时胸闷、咳嗽、呼吸浅速的呼吸困难、烦躁不安、发绀、肺部可闻及哮鸣音或干啰音，满肺湿性啰音；继之咳出大量粉红色泡沫痰，呼吸困难进一步加重，强迫体位、面色苍白、心悸、大汗淋漓、肢凉、心率增快、心律不齐、奔马律等，甚至可出现休克、神志障碍、酸碱失衡等。

（2）肺源性心脏病（慢性肺心病）

慢性肺心病是由于慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、增大，甚至发生右心衰竭的心脏病。本病是我国的常见病、多发病。慢性肺心病发展缓慢，临床表现除原有的肺、胸廓疾病的咳嗽与咳痰、心悸、气促等各种症状和体征外，主要是逐步出现和发展的肺、心功能不全（或失代偿）的表现，即呼吸衰竭和心力衰竭，多数患者以呼吸衰竭为主，而后发生心力衰竭，少数可无心力衰竭或以心力衰竭为主。同时还可出现其他器官功能受损的征象。

5、胸膜疾病

（1）胸膜炎

是指由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，临床主要表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难。继发感染时可出现恶寒、发热、咳痰等症状。多见于青年人和儿童。

（2）支气管胸膜瘘

是支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起，如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其临床表现主要是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽、咳脓性痰，其程度除了与瘘的大小和胸膜腔脓液量的多寡有关外，体位改变常影响症状的轻重。胸部X线检查可发现液、气胸征象。

鉴别诊断

1、上呼吸道疾病

（1）鼻后滴流综合征（PNDS）

它是慢性咳嗽、咳痰的最常见病因之一。临床见于鼻炎。此外鼻息肉、急、慢性鼻窦炎等都可造成鼻后滴流，刺激咽喉部咳嗽感受器，引起咳嗽反射咳痰。患者常感觉有东西滴入喉咙，经常需要清喉，可有咽喉发痒、疼痛、咳黏液脓性痰。鼻咽镜检查对诊断有重要意义，可发现后咽部有分泌物附着或下滴，咽后壁见结节状淋巴滤泡，鼻窦CT示有鼻窦炎。

（2）慢性咽炎

患者可出现咽部不适感、异物感、瘙痒感、干燥感或刺激感，还可有微痛感。大多有继发上呼吸道（鼻炎、鼻窦炎）或口腔慢性炎症而出现黏液性稠痰，常在晨起时出现刺激性咳嗽及恶心。由于咽部异物感可表现为频繁吞咽。咽部分泌物少且不易咳出者常表现为习惯性的干咳及清嗓子咳痰动作，若用力咳嗽或清嗓子可引起咽部黏膜出血，造成分泌物中带血。

（3）慢性喉炎

慢性喉炎分单纯性、增殖性和萎缩性三种类型。

①单纯性慢性喉炎：以声嘶为主要特征症状。早期呈间歇性发生，且于发音较多时出现，病情加重时声嘶可持续存在，同时喉部有瘙痒、刺痛不适的感觉，干咳可减轻症状。间接喉镜检查见喉部黏膜充血、声带丧失其原有色泽，血管扩张，声带和杓状间隙见有黏性分泌物附着，常伴有咳痰。

②慢性增殖性喉炎：以声嘶为主要特征性症状，由单纯性喉炎进一步发展所致。间接喉镜检查黏膜呈暗红色，且增厚，声带暗红，肥厚呈圆钝，发音时声带闭合不全，喉室可因代偿活动增厚，严重时可掩盖声带的全部。常伴有咳痰。

③慢性萎缩性喉炎：其主要症状为刺激性干咳，有喉部灼热感、痛感，严重时可导致声门痉挛，咳出黄绿色的痂皮，剧咳时黏膜破损出现血痰，声嘶，痂皮咳出后可减轻好转。间接喉镜检查有喉肌萎缩，喉部黄绿色痂皮或黑绿色痂皮，严重时可累及气管。

（4）咽结核与喉结核。

咽结核、喉结核常继发于开放性肺结核（即痰菌阳性的肺结核）。

①咽结核：早期咽峡有水肿苍白软腭或舌根部继之出现灰白色的结节，破溃后形成溃疡，发生于咽部各处甚至舌部，其溃疡的特征是发展缓慢浅表性边缘不整齐、附有黏液、其底较清洁。患者常有低热、咽痛或舌咽痛、消瘦、咳黏液稠痰等，喉镜检查取分泌物涂片抗酸染色检查有助于诊断。

②喉结核：早期有杓状间隙和会厌披裂部肿胀或会厌肿胀、黏膜苍白并有黏液附着。其后声带甚至喉室带、会厌等处先后出现灰白色，不规整的溃疡，严重者整个喉部形态难以辨认。患者有干咳、声嘶、发音无力、咽喉部痛、呼吸困难、吞咽疼痛、进食困难、发热等。喉镜或纤维支气管镜检查可见喉局部有上述病变，活检送病理检查可确定诊断。

（5）喉癌

多见于40岁以上的中年男性、病情发展缓慢，逐渐出现咽部异物感吞咽不适、咽痛、咳血痰，此后出现声嘶、失音、呼吸困难等。特别是声嘶超过6周的喉部不适者，应注意喉癌的可能性，需耳鼻咽喉科做喉镜检查诊断与鉴别。

2、支气管疾病

（1）支气管炎

①急性支气管炎：发病初期常常表现为上呼吸道感染症状，患者通常有鼻塞、流清涕、咽痛和声音嘶哑等临床表现。而全身症状较为轻微，但可出现低热、畏寒、周身乏力，自觉咽喉部发痒，并有刺激性咳嗽及胸骨后疼痛。早期痰液不易咳出，2～3日后痰液可由黏液性转为黏液脓性。患者受凉、吸入冷空气或刺激性气体可使咳嗽加剧或诱发咳嗽。患者晨起时或夜间咳嗽常较显著。咳嗽剧烈时常常伴有恶心、呕吐及胸部、腹部肌肉疼痛。如伴有支气管痉挛，可有哮鸣和气急。

②慢性支气管炎：是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床表现为缓慢起病，慢性咳嗽、咳痰或伴喘息。患者的咳嗽一般表现为晨间较重，白天较轻，临睡前有慢性阵咳或排痰。寒冷季节好发。患者的咳痰一般为白色黏液性或浆液性痰，合并感染时则为黏液脓性或脓性痰，且痰量增多，偶尔带血痰。本病早期可无任何异常体征，仅在急性发作期出现肺部干、湿性啰音，以背部及肺底部位为主，可闻及哮鸣音。

（2）支气管扩张

支气管扩张以青壮年多见。幼年患有麻疹、百日咳或流感后肺炎病史，或有肺结核、支气管内膜结核、肺纤维化等病史。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。咳痰在晨起、傍晚和就寝时最多，咳痰通畅时患者自感轻松；痰液引流不畅，则感胸闷、全身症状亦明显加重。痰液多呈黄绿色脓样，合并厌氧菌感染时可臭味。若反复继发感染，病人时有发热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等。严重可有呼吸困难、气急或发绀。部分病人可有杵状指（趾），全身营养不良。胸部X线检查、支气管碘油或碘水造影、胸部高分辨CT检查可帮助诊断与鉴别。

（3）支气管结核

患者可出现原因不明的阵发性剧咳、反复咯血、咳黏稠痰、喘鸣、胸骨后闷痛、呼吸困难等症状。胸部X线片呈现变化较快的肺不张、肺门部有浸润或肿块影、时大时小的张力性空洞或空洞内有空气液平面以及一侧或双侧反复出现不规则的支气管播散病灶等。纤维支气管镜检发现相应的病变有助于诊断。

（4）支气管哮喘

发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽是唯一的症状（咳嗽变异型哮喘）。有的青少年患者则以运动时出现胸闷、咳嗽及呼吸困难为唯一的临床表现（运动性哮喘）。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张剂缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。

3、肺部疾病

（1）肺炎球菌肺炎（肺炎链球菌肺炎）

急性起病，多数有寒战、高热（39～40℃），多数患者有咳嗽与咳痰，典型者为咳铁锈色痰、胸痛、口角疱疹和肺实变体征，消散期可闻及湿性啰音等。严重感染时可伴发感染性休克、弥漫性血管内凝血、急性呼吸窘迫综合征和神经症状，如（意识障碍）等。胸部X线可显示肺叶或肺实变，无空洞等。

（2）金黄色葡萄球菌肺炎

临床表现起病急、寒战、高热、呼吸急促、发绀、胸痛、咳黄色脓痰或脓血痰等。严重者有周围循环衰竭，即感染性休克。若系血行感染者有原发感染病灶的表现。白细胞常＞15×10⁹/L，中性粒细胞增多，有核左移现象。胸片主要表现肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润，可见肺脓肿、肺气囊、脓胸、脓气胸等并且具有易变性的特点。血源性金黄色葡萄球菌肺炎则出现两肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊等改变。以上病变易累及胸膜形成脓胸。经血行感染者还可发生中枢神经系统、骨髓、关节、肝、肾等处形成脓肿。

（3）肺炎杆菌（克雷伯杆菌）肺炎

原发性肺炎杆菌肺炎常呈大叶性分布，而继发性者则多为小叶分布。肺炎杆菌肺炎主要临床表现有起病急、寒战、高热、咳嗽、呼吸困难、咳砖红色胶冻状痰。严重者有全身衰竭、休克、黄疸。病变部位有肺实变体征和湿性啰音。白细胞总数和中性粒细胞增多和核左移。痰菌培养可获肺炎杆菌，但应注意排除口咽部定植菌。胸部X线检查可有肺大叶实变，小叶浸润和脓肿形成。大叶实变多位于右上叶，且叶间裂弧形下坠。

（4）铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）肺炎

本病好发于原有慢性肺部疾病、血液病、肿瘤、器官移植、烧伤、结缔组织病、糖尿病、肝病、肾病、大手术后，以及长期昏迷的患者。多数起病急骤、有寒战、高热、全身败血症样表现，发热高峰多在早晨，多呈稽留热或弛张热。咳嗽、咳黄绿色或蓝绿色黏液脓性痰为其特征。全身中毒症状重、呼吸困难、发绀、贫血、低蛋白血症、呼吸衰竭酸碱失衡、精神症状等。严重病者发生败血症、休克。肺部听诊有湿性啰音，少数有干性啰音或肺实变体征。胸部X线表现最常见为弥漫性、双侧支气管肺炎、可累及多肺叶，以两下肺多见，呈结节状影，在斑片状或结节状高密度影中可见多个小透亮区。

（5）流感嗜血杆菌肺炎

①婴幼儿或有基础免疫缺陷者，发病较快，出现畏寒、发热、咳嗽、咳脓性痰、胸痛等，与肺炎链球菌或其他杆菌肺炎不易区别。

②慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病、长期应用肾上腺皮质激素、免疫抑制或抗肿瘤药物、丙种球蛋白合成异常以及获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等成人患者则通常表现起病缓慢、低热、咳嗽、咳较多的脓性痰及较重的呼吸困难。菌血症少见。体格检查可有肺实变征，能闻及湿性啰音。偶尔有胸膜摩擦音。胸部X线显示肺段或肺叶实变，亦可呈斑片状支气管肺炎或多叶性浸润阴影。

（6）大肠埃希菌（大肠杆菌）肺炎

本病主要发生在原有慢性基础疾病、危重病、长期使用糖皮质激素、免疫抑制药物及胸腹部大手术后免疫力下降的衰弱病者，临床表现为寒战、发热、咳嗽、胸痛、发绀、呼吸困难，咳稀薄痰或脓性痰，尤以具有腥臭味为其特征。另外，常有恶心、呕吐、腹痛与腹泻等消化道症状。病情进展迅速时，很快出现意识障碍或末梢循环衰竭。体格检查双下肺呼吸音低和湿性啰音。胸部X线检查、痰液或胸液细菌培养有助于诊断。

（7）肺结核病

肺结核病是结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病。本病的临床表现与肺内病变的范围病变的性质、患者有无基础疾病和并发症等诸多因素有关。

①全身中毒性症状：以发热最多见。发热持续时间较长，多达数周，多为午后低热，血行播散型和干酪性肺炎，可出现高热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸、面颊潮红，女性患者有月经失调或闭经。

②呼吸系症状：患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等症状，一般为单声干咳，合并有其他细菌感染时则呈黄色脓样痰；合并厌氧菌感染时则有大量脓性臭痰。

（8）肺脓肿

多发生于壮年，男多于女。有病原体经口腔、鼻咽腔吸入下呼吸道的病史或体表、体内引起败血症、脓毒血症的感染病灶的病史和身体受凉疲劳等诱发因素。

①急性吸入性肺脓肿：起病急骤畏寒、高热，呈弛张热型，伴咳嗽与咳黏液脓性痰，胸痛、气促，有肺实变体征。之后咳出大量脓性臭痰，可伴血痰或中等量咯血。如治疗不及时不彻底，病变可渐转为慢性。此时患者呈消耗病容、贫血、低蛋白血症等表现。

②血源性肺脓肿：在原发病变的基础上出现畏寒、高热、全身脓毒血症的症状，经数日至2周出现咳嗽、咳脓性痰。体征多不明显

（9）原发性支气管肺癌（肺癌）

患者有患癌的高危因素，临床表现为咳嗽，典型的表现为阵发性刺激性干咳，痰中带血或咯血、胸痛、胸闷、气急、声音嘶哑等局部症状，可伴有发热、消瘦、贫血、恶病质等全身症状。胸部X线检查、CT等有助于诊断。

（10）尘肺

该病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘（灰尘），并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化（瘢痕）为主的全身性疾病。尘肺病无特异的临床表现，其临床表现多与合并症有关。早期尘肺患者咳嗽多不明显，但随着病程的进展，患者多合并慢性支气管炎，晚期患者多合并肺部感染，均可使咳嗽明显加重。咳嗽与季节、气候等有关。患者咳痰量不多，多为灰色稀薄痰。尘肺患者常常感觉胸痛，一般为隐痛，也可胀痛、针刺样痛等。严重者可出现呼吸困难。胸部X线可明确诊断。

4、心血管疾病

（1）肺水肿

起病时胸闷、咳嗽、呼吸浅速的呼吸困难、烦躁不安、发绀、肺部可闻及哮鸣音或干啰音，满肺湿性啰音；继之咳出大量粉红色泡沫痰，呼吸困难进一步加重，强迫体位、面色苍白、心悸、大汗淋漓、肢凉、心率增快、心律不齐、奔马律等，甚至可出现休克、神志障碍、酸碱失衡等。

（2）肺源性心脏病（慢性肺心病）

慢性肺心病是由于慢性肺、胸廓疾病或肺血管病变所引起的肺循环阻力增加、肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、增大，甚至发生右心衰竭的心脏病。本病是我国的常见病、多发病。慢性肺心病发展缓慢，临床表现除原有的肺、胸廓疾病的咳嗽与咳痰、心悸、气促等各种症状和体征外，主要是逐步出现和发展的肺、心功能不全（或失代偿）的表现，即呼吸衰竭和心力衰竭，多数患者以呼吸衰竭为主，而后发生心力衰竭，少数可无心力衰竭或以心力衰竭为主。同时还可出现其他器官功能受损的征象。

5、胸膜疾病

（1）胸膜炎

是指由致病因素（通常为病毒或细菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症，临床主要表现为胸痛、咳嗽、胸闷、气急，甚则呼吸困难。继发感染时可出现恶寒、发热、咳痰等症状。多见于青年人和儿童。

（2）支气管胸膜瘘

是支气管与胸膜间形成的异常通道。可由多种原因引起，如结核性脓胸、大叶性肺炎、肺脓肿及术后感染等。其临床表现主要是胸膜腔脓液经支气管瘘口进入呼吸道，引起频发性咳嗽、咳脓性痰，其程度除了与瘘的大小和胸膜腔脓液量的多寡有关外，体位改变常影响症状的轻重。胸部X线检查可发现液、气胸征象。

治疗方法

1、原发病的治疗

针对原发病进行治疗。如积极治疗支气管炎、支气管扩张、肺部感染等疾病。

2、深呼吸和有效咳嗽

适用于神志清醒，一般状况良好、能够配合的病人，有利于气道远端分泌物的排除。

（1）病人尽可能采用坐位，先进行深而慢的呼吸5～6次，其后深吸气至膈肌完全下降，屏气3～5秒，继而缩唇，缓慢地通过口腔将肺内气体呼出，再深吸一口气后屏气3～5秒，身体前倾，从胸腔进行2～3次短促有力的咳嗽，同时收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助痰液排出。病人也可取俯卧屈膝位，借助膈肌、腹肌收缩，增加腹压，咳出痰液。

（2）经常变换体位，有利于痰液的咳出。

（3）胸痛不敢咳嗽的病人，应避免因咳嗽加重疼痛。如胸部有伤口可用双手或枕头轻压伤口两侧，可避免咳嗽时胸廓扩展牵拉伤口而引起疼痛。

3、吸入疗法

适用于痰液黏稠和排痰困难者。通常是在湿化的同时加入药物以雾化方式吸入，可在雾化液中加入痰溶解剂、抗生素、平喘药等，达到祛痰、止咳、平喘的作用。

4、胸部叩击

适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿的病人。

5、机械吸痰

适用于无力咳出黏稠痰液、意识不清或排痰困难者。可经病人的口鼻、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。

日常

机械吸痰时需注意以下几个方面：

1、吸痰动作

吸痰动作要迅速、轻柔，将不适感降至最低。

2、吸痰要求

（1）在吸痰前中后适当提高吸入氧的浓度，避免吸痰引起低氧血症。

（2）严格无菌操作，避免呼吸道交叉感染。