病因

1、胃出血

消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。其他如胃息肉、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、促胃液素瘤等，均可发生出血。

2、下消化道出血

痔、肛裂是最常见的原因，其他常见的病因有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变（溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等）、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。

3、全身性疾病

不具特异性地累及部分消化道，也可弥散于全消化道。

（1）血管性疾病：如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤及Degos病等。

（2）血液病：如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。

（3）其他：如尿毒症、流行性出血热或钩端螺旋体病等。

常见疾病

消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、十二指肠憩室、促胃液素瘤、痔、肛裂、肠息肉、结肠癌、溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎、肠道憩室、肠套叠、过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑性狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤、Degos病、血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血、尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

急诊（120）指征

1、突发持续大量呕血，或伴有头晕、心悸、皮肤苍白、血压下降、昏迷等表现，应警惕出血性休克。

2、呕血患者，突发极度呼吸困难、口唇、颜面青紫，患者极度烦躁不安，须警惕窒息的可能。

4、有阿司匹林、非甾类抗炎药、肾上腺皮质激素损伤胃黏膜的药物使用史，或酗酒史，突发大量呕血、黑便，常见于急性糜烂出血性胃炎。

5、反复周期性节律性上腹痛，伴呕血、黑便的患者，突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、腹部呈板样、休克等，须警惕消化道溃疡穿孔的可能。

6、出现其它危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

反复出现呕血、黑便、便血，或伴有以下情况，均须及时就医咨询：

1、伴反复腹部不适、疼痛、腹胀、消化不良表现；

2、伴乏力、消瘦、贫血等全身表现；

3、伴腹部肿块；

4、伴逐渐加重的吞咽困难，须警惕食管病变；

5、伴反复上腹疼痛，疼痛可与进食有关，有一定周期节律性，常见于胃十二指肠溃疡病；

6、伴反复下腹痛、反复腹泻、排脓血便等肠病表现；

7、便鲜血，伴肛门疼痛、瘙痒、肿物脱出，常见于痔疮、肛裂等疾病；

8、伴全身皮肤黏膜出血、鼻出血、牙龈出血，应考虑血液病的可能；

9、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

1、大量呕血、便血等，应前往急诊科就诊。

2、病情稳定者，一般可于消化科就医。

3、怀疑肛肠疾病者，可咨询肛肠外科。

患者可以问医生哪些问题

1、您胃肠道出血多久了？

2、您的出血量有多少？

3、除了出血以外，您还有其他不适么？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过么？是如何治疗的？效果如何？

6、您有消化道溃疡、胃炎、食管胃底静脉曲张等疾病么？

7、您有肛裂、痔疮等疾病么？

诊断原则

1、确定消化道出血

根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度\\红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血，但必须排除消化道以外的出血因素，如：①需鉴别咯血与呕血；②口、鼻、咽喉部出血，需仔细询问病史和局部检查；③食物及药物引起的黑粪，如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物，详细询问病史可鉴别。

2、出血程度的评估和周围循环状态的判断

成人每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验即出现阳性。每日出血量超过50ml可出现黑粪；胃内积血量＞250ml可引起呕血。一次出血量＜400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量＞400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量＞1000ml，可出现休克表现。

当患者消化道出血未及时排除，可通过观察其循环状态判断出血程度。体位性低血压常提示早期循环容量不足，即由平卧位改为坐位时，血压下降幅度＞15～20mmHg、心率增快＞10次/分。当如收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清，则表明有严重大出血导致的休克。

3、判断出血是否停止

由于肠道内积血需经数日（约3日）才能排尽，故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。下列情况应考虑有消化道活动出血：①反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

4、判断出血部位及病因

（1）病史与体检：在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要，基于此，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能高效完成诊断。

（2）内镜、影像学检查或手术探查可判断出血部位及病因。

鉴别诊断

1、根据呕血和便血的鉴别

（1）一般呕血几乎可以确认为上消化道出血，便血较多提示下消化道出血，特别是结肠、直肠出血。

（2）便血而伴有呕血者多为上消化道出血。

（3）对无呕血者用胃管吸取胃内容物，若为血液，则同呕血具有同样的定位价值。

（4）出血部位在幽门以上者多有呕血及便血，而出血部位在幽门以下者，只有便血，如出血量较大亦可为新鲜的血便。

2、根据病史及临床表现鉴别

（1）上消化道出血多见于溃疡病、胃炎、门脉高压症及胃肿瘤。其病程长，表现多为上腹规律性空腹疼痛，进食渐缓解，返酸，嗳气等。门脉高压症伴出血常有慢性肝炎病史，肝脾大、腹水、肝功能不良及水肿，常以呕血为多见或呕血便血兼有，其它疾病引起的出血如胃肿瘤、胃炎等也各有其不同病史。

（2）下消化道出血多见于炎症及肿瘤，病程一般较短而易反复，主要表现在脐及下腹部有疼痛、腹胀及大便习惯、便柱形态等改变，痛处往往有局限性压痛，并可扪及包块，出血少为黑便。出血量大者亦可为棕色、暗红或鲜红色。

3、根据实验室检查鉴别

（1）胃管内抽胃液检查：①抽出鲜红或咖啡样胃液多为上消化道出血；②抽出物潜血阳性者亦多为上消化道出血。抽取物潜血阴性者为下消化道出血。

（2）直肠指诊检查：通过指诊可发现有无血迹，可根据血的颜色鉴别。①如为柏油样便多为上消化道出血；②如暗红或鲜红色则多为下消化道出血；③如黑便潜血阴性，则为食物中含铁剂、铋剂或某些药物引起，而非出血。

（3）测定血浆尿素浓度及肌酐浓度比值：上消化道出血远较下消化道出血的比值为高，不论出血多少，87%的上消化道出血病例比值≥100，而95%的下消化道出血病例比值则＜100。利用这个简单的生化指标。可用于区分上、下消化道出血的部位，从而确定进一步检查的程序。

4、根据部位鉴别诊断

主要是上、下消化道出血的疾病相互鉴别。

鉴别诊断

1、根据呕血和便血的鉴别

（1）一般呕血几乎可以确认为上消化道出血，便血较多提示下消化道出血，特别是结肠、直肠出血。

（2）便血而伴有呕血者多为上消化道出血。

（3）对无呕血者用胃管吸取胃内容物，若为血液，则同呕血具有同样的定位价值。

（4）出血部位在幽门以上者多有呕血及便血，而出血部位在幽门以下者，只有便血，如出血量较大亦可为新鲜的血便。

2、根据病史及临床表现鉴别

（1）上消化道出血多见于溃疡病、胃炎、门脉高压症及胃肿瘤。其病程长，表现多为上腹规律性空腹疼痛，进食渐缓解，返酸，嗳气等。门脉高压症伴出血常有慢性肝炎病史，肝脾大、腹水、肝功能不良及水肿，常以呕血为多见或呕血便血兼有，其它疾病引起的出血如胃肿瘤、胃炎等也各有其不同病史。

（2）下消化道出血多见于炎症及肿瘤，病程一般较短而易反复，主要表现在脐及下腹部有疼痛、腹胀及大便习惯、便柱形态等改变，痛处往往有局限性压痛，并可扪及包块，出血少为黑便。出血量大者亦可为棕色、暗红或鲜红色。

3、根据实验室检查鉴别

（1）胃管内抽胃液检查：①抽出鲜红或咖啡样胃液多为上消化道出血；②抽出物潜血阳性者亦多为上消化道出血。抽取物潜血阴性者为下消化道出血。

（2）直肠指诊检查：通过指诊可发现有无血迹，可根据血的颜色鉴别。①如为柏油样便多为上消化道出血；②如暗红或鲜红色则多为下消化道出血；③如黑便潜血阴性，则为食物中含铁剂、铋剂或某些药物引起，而非出血。

（3）测定血浆尿素浓度及肌酐浓度比值：上消化道出血远较下消化道出血的比值为高，不论出血多少，87%的上消化道出血病例比值≥100，而95%的下消化道出血病例比值则＜100。利用这个简单的生化指标。可用于区分上、下消化道出血的部位，从而确定进一步检查的程序。

4、根据部位鉴别诊断

主要是上、下消化道出血的疾病相互鉴别。

治疗方法

消化道大量出血病情急、变化快，抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。

1、一般急救措施

卧位，保持呼吸道通畅，避免呕血时吸入引起窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑粪、血便情况；定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮；必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。

2、积极补充血容量

立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水甚至胶体扩容剂。输液量以维持组织灌注为目标，尿量是有价值的参考指标。应注意避免因输液过快、过多而引起肺水肿，原有心脏病或老年患者必要时可根据中心静脉压调节输入量。下列情况为输浓缩红细胞的指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②心率增快（＞120次/分）；③血红蛋白＜70g/L或血细胞比容＜25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。

3、止血措施

（1）食管胃底静脉曲张出血

本病常出血量大、死亡率高，止血措施如下：

①药物：尽早给予血管活性药物如生长抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压，从而止血。生长抑素及奥曲肽短期使用无严重不良反应，成为治疗食管胃底静脉曲张出血的最常用药物。垂体加压素可致腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛等副作用，严重者甚至可发生心肌梗死。故对老年患者应同时使用硝酸甘油，以减少该药的不良反应。

②内镜治疗：当出血量为中等以下，应紧急采用EVL或内镜直视下注射液态栓塞胶至曲张的静脉。止血成功率与视野是否清楚及操作医生的技术水平有关。主要并发症为局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄及异位栓塞等，谨慎操作及术后妥善处理可使这些并发症大为减少。

③经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS）：由于其对急性大出血的止血率达到95%，新近的国际共识认为，对于大出血和估计内镜治疗成功率低的患者应在72小时内行TIPS。通常择期TIPS对患者肝功能要求在Child-Pugh评分B，食管胃底静脉曲张急性大出血时，TIPS对肝功能的要求可放宽至Child-Pugh评分C14，这与该血管介入微创治疗具有创伤小、恢复快、并发症少和疗效确切等特点有关。

④气囊压迫止血：在药物治疗无效的大出血时暂时使用，为后续有效止血起“桥梁”作用。三腔二囊管经鼻腔插入，注气入胃囊（囊内压50～70mmHg），向外加压牵引，用以压迫胃底。若未能止血，再注气入食管囊（囊内压为35～45mmHg），压迫食管曲张静脉。为防黏膜糜烂，一般持续压迫时间不应超过24小时，放气解除压迫一段时间后，必要时可重复应用。气囊压迫短暂止血效果肯定，但患者痛苦大、并发症较多，如吸入性肺炎、窒息、食管炎、食管黏膜坏死、心律失常等，不能长期使用，停用后早期再出血发生率高。当患者合并充血性心力衰竭、呼吸衰竭、心律失常及不能肯定为曲张静脉破裂出血时，不宜使用。

⑤急诊外科手术并发症多，死亡率高，目前多不采用。

（2）非曲张静脉出血

上消化道大出血指除食管胃底静脉曲张破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，其中以消化性溃疡所致出血最为常见。止血措施主要有：

①抑制胃酸分泌：血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6.0时才能有效发挥，而且新形成的凝血块在pH＜5.0的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值具有止血作用。常用PPI或H₂受体拮抗剂，大出血时应选用前者，并应静脉途径给药。

②内镜治疗：消化性溃疡出血约80%不经特殊处理可自行止血，其余部分患者则会持续出血或再出血。急诊胃镜观察到出血灶的Forrest分型，有助于判断患者是否为高危再出血或持续出血，也是内镜治疗的重要依据。内镜止血方法包括注射药物、电凝及使用止血夹等。

③介入治疗：内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。上消化道各供血动脉之间侧支循环丰富，超选病变血管介入治疗，可减少组织坏死的危险。

④手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。

（3）中下消化道出血

①炎症及免疫性病变：较为常见，如重型溃疡性结肠炎、Crohn病、过敏性紫癜等，应通过抗炎达到止血的目的。

A、糖皮质激素：大出血时，应予琥珀酸氢化可的松300～400mg/d或甲强龙40～60mg/d静脉滴注。病情缓解后可改口服泼尼松20～60mg/d。

B、生长抑制素或奥曲肽：大出血时使用方法同前。少量慢性出血，可皮下注射奥曲肽0.1mg，1～3次/天。

C、5-氨基水杨酸类：适用于少量慢性出血。

②血管畸形：小肠、结肠黏膜下静脉和黏膜毛细血管发育不良出血常可自行停止，但再出血率高，可达50%。内镜下高频电凝或氩离子凝固器烧灼治疗可使黏膜下层小血管残端凝固，是肠血管发育不良的简便、经济和有效方法，适用于病灶较局限的患者。此外，凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。

③各种病因的动脉性出血：急诊结肠镜检査如能发现出血病灶，可在内镜下止血。对内镜不能止血的病灶，可行肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。由于中、下消化道栓塞容易导致肠坏死，需用微导管超选至出血灶，选用吸收性明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞。对于弥漫出血、血管造影检查无明显异常征象者或无法超选择性插管的消化道出血患者，可经导管动脉内注入止血药物，使小动脉收缩，血流量减少，达到止血目的。生长抑素或奥曲肽静脉滴注有一定作用，可与各种微创手术联合使用。

④不明原因反复大量出血：经内科保守治疗仍出血不止，危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

⑤肠息肉及痔疮：前者多在内镜下切除，后者可通过局部药物治疗、注射硬化剂及结扎疗法止血。

早期识别再出血及死亡危险性高的患者，加强监护和积极治疗，此为急性消化道大量出血处理的重点。下列情况死亡率较高：①高龄患者，＞65岁；②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等；③本次出血量大或短期内反复出血；④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭；⑤消化性溃疡Forrest Ia型。

日常