病因

1、反射性呕吐

（1）咽部受到刺激

如吸烟、剧咳、鼻咽部炎症或溢脓等。

（2）胃、十二指肠疾病

急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。

（3）肠道疾病

急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜等。

（4）肝胆胰疾病

急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。

（5）腹膜及肠系膜疾病

如急性腹膜炎。

（6）其他疾病

如肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。

2、中枢性呕吐

（1）神经系统疾病

①颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。

②脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。

③颅脑损伤，如脑挫裂伤或颅内血肿。

④癫痫，特别是持续状态。

（2）全身性疾病

尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

（3）药物

如某些抗生素、抗癌药、洋地黄、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。

（4）中毒

乙醇、重金属、一氧化碳、有机磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。

（5）精神因素

胃神经症、癔症、神经性厌食等。

3、前庭障碍性呕吐

凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障碍性呕吐。常见疾病有迷路炎，是化脓性中耳炎的常见并发症；梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐；晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。

常见疾病

急性胃肠炎、慢性胃肠炎、消化性溃疡、功能性消化不良、急性胃扩张、幽门梗阻、十二指肠壅滞、急性阑尾炎、肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过敏性紫癜、急性肝炎、肝硬化、肝淤血、急慢性胆囊炎、胰腺炎、急性腹膜炎、肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、急性心肌梗死、心力衰竭、青光眼、屈光不正、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病、偏头痛、尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症等。

急诊（120）指征

1、同餐多人发病，有不洁食物史，反复腹痛、腹泻、呕吐，提示食物中毒的可能。

2、头部受创后，剧烈头痛，反复喷射性呕吐，警惕颅内损伤。

3、突发高热、寒战，伴头痛、呕吐、意识障碍等，警惕颅内感染等。

4、突发剧烈头痛，持续加重，伴呕吐、视线模糊、颈部僵硬、神志恍惚、肢体瘫痪或昏迷等，警惕脑卒中等。

5、大量频繁呕吐、腹泻，出现虚弱、眼球凹陷、精神萎靡、嗜睡或昏迷，警惕脱水、代谢紊乱。

6、突然发生上腹部持续性疼痛，伴恶心、呕吐、胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、出冷汗等，警惕心肌梗死的可能。

7、有大量饮酒、暴饮暴食或高脂饮食史等，突发弥漫性剧烈腹痛、腹胀、低血压、休克等，警惕急性胰腺炎的可能。

8、突发恶心呕吐，持续性加剧的腹痛、腹肌紧张，甚至休克。

9、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、剧烈头痛、眼痛、视力减退、恶心呕吐，提示青光眼的可能。

2、反复发作眩晕、伴有恶心、呕吐，出现听力下降、耳鸣和耳胀闷感，提示内耳病变的可能。

3、不洁饮食史，反复腹泻、呕吐、腹痛或发热，提示急性胃肠炎的可能。

4、有胃病史，大量呕吐隔夜宿食，警惕幽门梗阻。

5、持续加重的腹胀、腹痛、呕吐，排便、排气减少到停止，警惕肠梗阻的可能。须消化科就诊。

6、育龄期女性，有停经史，反复清晨起床后呕吐，提示怀孕早孕反应的可能。须妇产科就诊。

7、反复饭后立即发生呕吐，呕吐后即可进食，与情绪相关，提示精神性呕吐的可能。须精神心理科就诊。

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

呕吐伴发危及生命的情况，请急诊科处理。病情平稳者，应根据伴随症状选择不同的科室。

1、怀疑胃肠道疾病，如肠胃炎、肠梗阻、胆囊炎等，可就诊于消化科或普外科。

2、怀疑青光眼，可就诊于眼科。

3、怀疑早孕等，可就诊于妇科或产科。

4、怀疑内耳病变，可就诊于耳鼻喉科或神经科。

5、怀疑颅脑相关疾病，可就诊于神经科。

6、怀疑过精神性呕吐，可就诊于精神心理科。

患者可以问医生哪些问题

1、您呕吐是在什么情况下发生的？干呕还是伴有呕吐物？呕吐物是怎么样的？是否存在加重或减轻呕吐的因素？除了呕吐，是否还有其他伴随症状？

2、您既往出现过类似症状吗？是什么原因造成的？

3、既往都有过什么疾病？治疗过吗？使用过哪些药物？

4、既往是否做过手术？若做过，是因为什么做的手术？

5、您的亲属中是否出现过类似状况？或者有确诊的某种遗传相关疾病？

6、您的职业是什么？工作环境是怎么样的？

7、您抽烟吗？抽烟多久了？一天抽多少？

8、您的饮食习惯是怎样的？是否吃过不洁食物？是否同餐多人发病，出现类似症状？

9、您上次来月经是什么时候？呕吐距您停经有多久？

诊断原则

1、病史采集的内容

（1）以往有无肝炎、肾炎、糖尿病病史；育龄妇女应询问月经史；应了解病人有无服药史，不少药物可以引起恶心与呕吐。了解患者的手术史：腹部手术后可因腹膜粘连而致机械性肠梗阻；胃大部切除术后可并发倾倒综合征或输入襻综合征；迷走神经切断术后常有胃潴留，均可引起呕吐。

（2）发病的缓急、持续时间及与饮食的关系。餐后近期内出现呕吐，如系骤起且集体发病，首先应考虑食物中毒。活动性消化性溃疡位于幽门，因该处有水肿、充血、痉挛，常导致餐后呕吐；精神性呕吐多在餐后即刻发生；在餐后较久或数餐之后才出现呕吐，见于消化性溃疡、胃癌、十二指肠结核或肠系膜上动脉压迫等引起的幽门、十二指肠慢性梗阻以及胃轻瘫。

（3）呕吐发生时间、呕吐的特点。

（4）呕吐物的情况，包括呕吐物的量、颜色、性质、气味。

（5）呕吐的伴随症状。

（6）与精神、情绪的关系。

2、呕吐的特征及伴随症状

（1）不伴有恶心的呕吐：常见于精神性呕吐、颅内压升高。一般先有明显恶心，然后出现呕吐的协调运动，但精神性呕吐可无先驱恶心或仅有轻微恶心，呕吐并不费力。

（2）喷射性呕吐：常见于颅内压升高、第Ⅷ对脑神经病变。一般有以下几种情况：喷射性呕吐+头痛+视乳头水肿，见于颅内压升高；喷射性呕吐+头痛+颈强直，见于脑膜刺激征；喷射性呕吐+眩晕+眼震，见于第Ⅷ对脑神经病变。

（3）呕吐伴有头痛：除应考虑到引起颅内压增高的疾病外，也应想到偏头痛、鼻窦炎、青光眼、屈光不正等。

（4）伴有眩晕：常见于第Ⅷ对脑神经病变、椎基底动脉供血不足、小脑后下动脉供血不足。还要考虑迷路病变，包括：Meniere病、迷路炎等。还需了解是否由硫酸链霉素、卡那霉素、新霉素或偶由庆大霉素等药物引起。

（5）晨起时发生恶心、呕吐：常见于妊娠呕吐；有时也见于尿毒症或慢性酒精中毒；鼻窦炎有鼻后流脓者因有稠厚分泌物刺激咽部，常出现晨起恶心与干呕。夜间发生者，常见于幽门梗阻，这是由于日间多次进餐，有大量胃潴留，入夜时胃平滑肌已受明显牵伸而产生较强的传入神经冲动，兴奋呕吐中枢，引起呕吐。

（6）伴有胸痛：常见于急性心肌梗死、肺梗死。

（7）伴有腹痛：常见于腹腔内炎症、梗阻、缺血、内脏充血、器官破裂等病变；有时腹痛可在呕吐之后获得暂时缓解，提示消化性溃疡、急性胃炎或高位肠梗阻；但在胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫病、急性胰腺炎等，呕吐并不能使腹痛得到缓解。

（8）伴有黄疸，常见于肝炎、胆囊炎、胰腺炎。

（9）呕吐伴有发热，考虑感染性疾病。

（10）伴有腹胀，常见于幽门梗阻、肠梗阻。

（11）营养状况：呕吐频繁而持续时间较久者，常有脱水、消瘦、营养不良，但精神性呕吐的全身情况可基本保持稳定。

3、呕吐的性状对病因的鉴别

（1）呕吐物量大，见于幽门梗阻、小肠上部梗阻。

（2）呕吐物为血性，见于上消化道出血，如食管下端黏膜撕裂症、溃疡病、出血性胃炎、胃癌、食管静脉曲张破裂、胆道出血等。

（3）混有胆汁，提示梗阻的部位在十二指肠以下。

（4）混有隔餐食物或隔日食物，提示幽门梗阻。

（5）呕吐物有粪臭味，提示小肠低位梗阻、麻痹性肠梗阻、近段肠腔内有大量细菌繁殖、结肠梗阻而有回盲瓣关闭不全、胃结肠瘘或上段小肠结肠瘘。

（6）呕吐物中可见多量未消化食物，见于贲门失弛缓症等食管性呕吐。

（7）呕吐物中带有脓液者少见，须考虑化脓性胃炎或胃周围脓肿破入胃。还应注意呕吐物中有无蛔虫、胆石或吞入的异物。

鉴别诊断

呕吐涉及各系统或全身性许多疾病，应根据其临床特点进行鉴别。

1、与反胃鉴别

反胃是因为食管下端括约肌功能障碍，同时有胃及食管的逆蠕动，从而导致胃内容物反流到口腔。发生反胃的原因多为功能性，但也可能由于消化系统器质性疾病引起，如幽门梗阻、贲门失弛缓症、食管癌、食管良性狭窄、食管巨大憩室裂孔疝等，均可发生反胃症状。反胃时，毫不费力将胃内容物反流到口腔，并不伴恶心，亦无迷走神经兴奋现象，如流诞、出冷汗、脉缓等，呕吐前伴有恶心，并有迷走神经兴奋现象。

2、与反刍鉴别

反刍是主动将胃内容物反流到口腔，经再次咀嚼后重新咽下，发生于饭后15~30分钟，持续半小时左右，次数不等，当胃内容物呈酸时，反刍消失。反刍不伴有恶心，为功能性。

诊断要点：根据2006年美国消化疾病周制定的罗马Ⅲ标准，成人反刍综合征必须满足以下条件：①持续或反复发作的将刚进食的食物反入口中，继之以吐出或在咀嚼后咽下；②反流前无干呕，诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上诊断标准。

支持条件：①反流之前无恶心；②反流物变酸味后发作停止；③反流物是可以认的食物，无异味。

3、反射性呕吐常见的疾病

（1）头部器官疾病

①急性闭角性青光眼

因眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐，同时多伴有剧烈头痛、虹视视力减退、视野缺损、瞳孔散大、睫状肌充血、眼压升高。

②迷路病变

包括梅尼埃病、迷路炎、晕动病等。梅尼埃病是一原因不明、以迷路积水为主要病理特征的内耳病。梅尼埃病的典型临床表现为反复发作的眩晕、感音性听力下降、耳鸣和耳胀闷感，发作间歇期内无眩晕，为耳蜗和前庭受累的表现。典型者为突然发作性眩晕，患者睁开眼时感到周围物体绕自身呈水平旋转或摇晃、升降及漂浮感。发作时常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏缓慢或血压下降。患者喜闭眼静卧，厌恶噪声，头部的任何活动均可使眩晕加重。

（2）胸部疾病

①急性心肌梗死

常突然发生上腹部持续性疼痛，伴恶心、呕吐，有时伴有胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、出冷汗等。常见于老年人，有高血压、糖尿病、冠心病史，常有过度劳累、情绪紧张、饱餐等诱因，疼痛可向颈部、下颌放射，心电图检查可发现心肌梗死图形，测定肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶（MB）均有明显升高。

②肺部疾病

恶心、呕吐亦常见于呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭及肺性脑病；肺梗死也可引起恶心、呕吐，但不常见，且多不严重。小儿患急性呼吸道传染病百日咳，在剧烈咳嗽时，可发生呕吐。

③食管癌

当癌肿引起食管部分或完全梗阻时，导致食物、唾液、饮水及肿瘤引起的病理性分泌物不能顺利进入胃内，食管扩张引起逆蠕动将食管内容物吐出。严重者呕吐可很频繁，但每次呕吐量不太大，呕吐物可呈泡沫状黏液，或混有食物残渣，或混有陈旧性血迹，本病多见于50岁以上患者，男性发病率约为女性的7倍。食管内镜下早期表现有局限性糜烂，局部黏膜充血，其边界不清楚，粗糙小颗粒、小肿物、小溃疡、小斑块。中晚期食管癌的镜下表现为结节或菜花样肿物，还可见溃疡、管腔狭窄。X线钡剂检查对早期病例多有漏诊，中晚期时可见食管局部有钡影不规则缺损、黏膜皱襞中断、管腔狭窄、管壁僵硬，梗阻近段常有轻度扩张。

④贲门失弛缓症

发生的原因可能是食管胆碱能神经缺陷使其发生运动障碍。患者的食管可明显地扩张，亦可发生逆蠕动而呕吐。其与食管癌不同之处在于，病程长，且咽下困难可以缓解。特征为：间歇性咽下困难X线检查见“乌嘴状”改变，或呈“萝卜根状”狭窄；内镜排除器质性病变；食管测压LES压（LESP）升高和LES松弛障碍。

（3）腹部疾病

①胃肠道疾病

A、急性胃炎或急性胃肠炎：常同餐多人发病，有不洁食物史；腹痛发生于上腹部或脐周呈阵发性绞痛；呕吐及腹泻后腹痛可减轻，常伴有发热；血常规白细胞（WBC）常升高；粪便检测常有异常，并可分离出病原体。

B、消化性溃疡急性穿孔：有多年反复发作的消化性溃疡病史；突然剧烈的上腹痛、伴恶心、呕吐；腹部检查呈板状腹，腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛及肝浊音消失；X线腹部平片可见膈下游离气体。

C、幽门梗阻：多见于幽门及十二指肠球部溃疡和胃癌。在幽门梗阻时，呕吐严重而且呕吐物量大，有隔日食物及酸臭味，常可看到胃型及胃蠕动波，胃镜可确诊病变的性质。诊断要点：既往有“胃病”史；呕吐隔日食物；查体有胃型及胃蠕动波、振水音；胃镜确诊。

D、急性阑尾炎：转移性右下腹痛；腹部检查右下腹有肌紧张、压痛、反跳痛；血常规WBC及中性粒细胞比例常升高；重者B超和CT可见阑尾区脓肿等。

E、急性肠梗阻：腹痛为阵发性剧烈的脐周绞痛，伴排便、排气停止；腹部检查可见腹胀、肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进呈高调金属音，如发生绞窄性肠梗阻则出现全腹压痛、肌紧张和反跳痛及肠鸣音减弱；X线腹部平片可见多个液平的肠梗阻征象；常有腹部疝、手术、肠蛔虫、先天性畸形、肿瘤和结核等病史。

F、急性出血坏死型肠炎：突然发生脐周或中上腹剧烈、持续性疼痛，伴阵发性加剧，恶心、呕吐和发热，严重者有休克、肠麻痹等征象，有时需与急性坏死型胰腺炎进行鉴别。本病常有不洁食物、受冷、劳累等病史，伴有明显腹泻症状，初为稀水样，后转为赤豆汤样，或粪量少、血便且恶臭，X线平片见肠麻痹、肠扩张征象，测定血清淀粉酶常正常。

G、肠系膜上动脉综合征：任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的距离变小，使夹在其中的十二指肠受压，造成排空困难。发病以瘦长体形的女性多见，年龄多在20~40岁，主要表现为逐渐发生的上腹胀痛、恶心、呕吐，于进食数小时后发作，俯卧位可使症状缓解。X线钡餐透视检查可见十二指肠近段扩张，钡剂淤滞，胃、十二指肠排空延缓。

②肝脏疾病

急性、慢性肝炎及药物和酒精性肝损伤、肝硬化、肝癌等，均可有恶心、呕吐症状，但恶心厌油明显，而呕吐多不严重。患者可有乏力、腹胀及黄疸，肝功能和肝炎病毒学检查有助诊断。肝破裂时，首先出现右上腹剧烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续性疼痛，腹部检查有全腹压痛、反跳痛。患者B超和CT检查，可发现肝肿瘤的征象和腹水，腹腔穿刺可抽出不凝血液。

③胆道疾病

急慢性胆囊炎、胆石症，可引起恶心、呕吐。本病常有饱餐、脂餐诱因，出现上腹部、右上腹部剧烈而持续疼痛，伴阵发性绞痛，同时可伴有发热和黄疸，墨菲征（Murphy征）阳性，B超、CT有助诊断。

急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断要点：腹痛可向右肩和右肩胛区放射；常有寒战高热、黄疸；右上腹可扪及肿大胆囊，Murphy征阳性；B超、CT可显示胆囊肿大，胆管结石征象。

④胰腺疾病

如急性胰腺炎时，可发生较严重的恶心、呕吐，同时伴有剧烈的上腹部疼痛，向腰背部放射，弯腰屈膝或前倾坐位可减轻疼痛，呕吐后腹痛缓解不明显。常有饮酒、暴饮暴食或高脂饮食的诱因，或有胆囊炎、胆石症病史。急性重型胰腺炎病人的腹痛持续时间长，并可发生弥漫性腹膜炎，严重病人可出现低血压、休克、低钙手足搐搦及糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷、胰性脑病等多脏器功能损伤的症状。体格检查在中上腹部有深压痛，少数病人有黄疸，当发生腹膜炎时，有全腹肌紧张、压痛和反跳痛及腹水征，严重病例可有腹壁皮肤瘀血斑，称Grey-Turner征和Cullen征。

急性胰腺炎的诊断要点：常有饮酒、暴饮暴食或高脂饮食的诱因，或有胆囊炎、胆石症病史；典型的腹痛：剧烈的上腹部疼痛，向腰背部放射，弯腰屈膝或前倾坐位可减轻疼痛，呕吐后腹痛缓解不明显；血清淀粉酶、脂肪酶或腹水淀粉酶明显升高，外周血WBC计数升高；B超和上腹部强化CT有胰腺炎症的形态学变化，如胰腺肿大、渗出、假性囊肿等。

⑤腹膜及腹腔血管病变

A、急性肠系膜动脉栓塞：突然发生剧烈持续性腹痛，初期腹痛症状严重而体征轻，症状与体征不符。可伴有恶心、呕吐，病情进展，可出现腹胀、弥漫性腹膜炎和休克等征象。本病常有心脏瓣膜病、换瓣术后、感染性心内膜炎、心房颤动、心肌梗死等基础疾病，常伴腹泻与血便，测定血清淀粉酶常正常，行彩色多普勒超声、腹腔动脉造影、MRI、CTA可发现肠系膜动脉栓塞，而获确诊。

B、急性原发性腹膜炎：常突然起病，出现腹部持续性疼痛、寒战、高热、恶心、呕吐和腹膜炎等征象。本病常见于营养不良和全身抵抗力较差的病人，如肝硬化、肾病综合征、晚期血吸虫病，往往是全身感染通过血行播散引起。血或腹水细菌培养可获阳性，血常规WBC及中性粒细胞比例常升高，腹水呈渗出液。

⑥泌尿生殖系统疾病

A、输尿管结石：突发性一侧腹部剧烈绞痛，疼痛向下腹和腹股沟区放射，可发生明显的恶心、呕吐，症状虽重但体征轻微。一旦绞痛发作停止，恶心呕吐亦随之消失，患者可有肉眼或镜下血尿，肾、输尿管膀胱B超和腹部平片有助诊断。

B、妊娠呕吐：已婚的育龄期女性，有停经史，多为清晨起床后呕吐，多发生在妊娠期第5~6周，但最早可见于妊娠第2周。尿液妊娠试验阳性和血的HCG升高，B超可确诊。妊娠高血压综合征发生于妊娠期第24周以后，多见于年轻初产妇，主要症状为血压高、蛋白尿、水肿与视力减退，恶心、呕吐常是先兆子痫的表现。

C、宫外孕破裂：患者有月经过期史，最多见于1~2周。破裂前可有少量阴道流血，破裂时，突然发生下腹痛，可伴有恶心、呕吐，体格检查可有贫血、下腹压痛、腹水。下腹或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液。如出血量大，可出现休克等。B超对诊断有帮助。

4、中枢性呕吐常见疾病

（1）颅内压升高

颅内压升高见于颅内占位病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑血肿；颅内炎症病变，如各种病因引起的脑炎、脑膜炎；全身病变，如心跳骤停后、肝昏迷、肺性脑病等。颅内压升高后可引起恶心、呕吐，呕吐的特点是喷射状，而且相当严重，呕吐物量大，多伴有较明显的头痛，但可无明显的恶心。呕吐与饮食无关，亦可伴有不同程度的意识障碍。多有阳性的病理体征及视乳头水肿，脑脊液检查及颅脑CT、MRI等有助判断病变的性质。

（2）第Ⅷ对脑神经疾病

临床上常见者有梅尼埃综合征、晕车、晕船等。多伴有明显的眩晕，呕吐比较重，也可呈喷射性。呕吐常与体位的变动有关。体检可发现眼震，多有耳鸣、耳聋。小脑后下动脉血栓形成椎基底动脉供血不足，累及前庭神经核，也可发生眩晕及呕吐，体检多可发现有眼震，病人可有其他病理体征。

（3）脑血管运动障碍——偏头痛

偏头痛是周期性发作的一种血管性头痛，发病年龄多在青春期，女性多见，多有家族史。多为单侧搏动性头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、视觉改变等特点。偏头痛的诱发因素为饮含有酪氨酸的啤酒，吃巧克力、乳酪等也可以诱发。精神紧张、月经期亦易发作。偏头痛的临床表现可分为三种类型，即典型偏头痛、普通型偏头痛及特殊型偏头痛。

（4）化学感受器触发区受刺激

这种呕吐常伴有明显的恶心，多见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、药物引起者。

①糖尿病酮症酸中毒

常有腹胀、腹痛、恶心、呕吐，患者有糖尿病病史，全身检查有明显脱水，皮肤黏膜干燥，两颊红润，眼球下陷的体征，呼气可有烂苹果味，血糖、血酮明显增高，经补充水、电解质和胰岛素治疗后病情很快好转。

②尿毒症

患者多有高血压、糖尿病、肾病等病史；常伴有腹痛、恶心、呕吐、黑粪、乏力、夜尿增多、少尿，甚至无尿等；贫血、高血压、水肿（早期以早晨眼睑浮肿多见）；测定BUN、Cr明显增高，可有高血钾。

③甲状腺功能亢进危象

是甲状腺功能亢进的严重并发症，诱因为感染、创伤、未经充分准备而施行手术、精神刺激等，主要症状为高热或过高热、心动过速、不安或瞻望、大汗、呕吐与腹泻等，如不及时治疗，可因周围循环衰竭死亡。甲状腺功能（rT3、rT4、TSH）等检查可确诊。

④肾上腺危象

慢性肾上腺皮质功能减退（艾迪生病）或希恩综合征可因感染、创伤、手术、过度劳累、中断糖皮质激素治疗等诱发危象。主要表现为体温降低、恶心、呕吐、失水、血压下降与周围循环衰竭，最后可陷入昏迷。患者可有分娩时大出血史，血皮质醇等内分泌检查有助诊断。

⑤精神性呕吐

精神性呕吐多发生于青年女性，病程较久，反复发作。呕吐多在饭后立即发生，为小量多次，呕吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐也不费力，呕吐后即可进食。呕吐的发生和加重多与精神及情绪因素有关。患者同时有多种神经官能症症状。虽有频繁的呕吐，但食欲及体重无改变，患者的一般情况好，体格检查和辅助检查均无阳性发现。

鉴别诊断

呕吐涉及各系统或全身性许多疾病，应根据其临床特点进行鉴别。

1、与反胃鉴别

反胃是因为食管下端括约肌功能障碍，同时有胃及食管的逆蠕动，从而导致胃内容物反流到口腔。发生反胃的原因多为功能性，但也可能由于消化系统器质性疾病引起，如幽门梗阻、贲门失弛缓症、食管癌、食管良性狭窄、食管巨大憩室裂孔疝等，均可发生反胃症状。反胃时，毫不费力将胃内容物反流到口腔，并不伴恶心，亦无迷走神经兴奋现象，如流诞、出冷汗、脉缓等，呕吐前伴有恶心，并有迷走神经兴奋现象。

2、与反刍鉴别

反刍是主动将胃内容物反流到口腔，经再次咀嚼后重新咽下，发生于饭后15~30分钟，持续半小时左右，次数不等，当胃内容物呈酸时，反刍消失。反刍不伴有恶心，为功能性。

诊断要点：根据2006年美国消化疾病周制定的罗马Ⅲ标准，成人反刍综合征必须满足以下条件：①持续或反复发作的将刚进食的食物反入口中，继之以吐出或在咀嚼后咽下；②反流前无干呕，诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上诊断标准。

支持条件：①反流之前无恶心；②反流物变酸味后发作停止；③反流物是可以认的食物，无异味。

3、反射性呕吐常见的疾病

（1）头部器官疾病

①急性闭角性青光眼

因眼压突然升高，经三叉神经的反射作用引起恶心、呕吐，同时多伴有剧烈头痛、虹视视力减退、视野缺损、瞳孔散大、睫状肌充血、眼压升高。

②迷路病变

包括梅尼埃病、迷路炎、晕动病等。梅尼埃病是一原因不明、以迷路积水为主要病理特征的内耳病。梅尼埃病的典型临床表现为反复发作的眩晕、感音性听力下降、耳鸣和耳胀闷感，发作间歇期内无眩晕，为耳蜗和前庭受累的表现。典型者为突然发作性眩晕，患者睁开眼时感到周围物体绕自身呈水平旋转或摇晃、升降及漂浮感。发作时常伴有恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏缓慢或血压下降。患者喜闭眼静卧，厌恶噪声，头部的任何活动均可使眩晕加重。

（2）胸部疾病

①急性心肌梗死

常突然发生上腹部持续性疼痛，伴恶心、呕吐，有时伴有胸痛、胸闷、心悸、呼吸困难、出冷汗等。常见于老年人，有高血压、糖尿病、冠心病史，常有过度劳累、情绪紧张、饱餐等诱因，疼痛可向颈部、下颌放射，心电图检查可发现心肌梗死图形，测定肌红蛋白、肌钙蛋白和肌酸磷酸激酶（MB）均有明显升高。

②肺部疾病

恶心、呕吐亦常见于呼吸衰竭、肺源性心脏病、心力衰竭及肺性脑病；肺梗死也可引起恶心、呕吐，但不常见，且多不严重。小儿患急性呼吸道传染病百日咳，在剧烈咳嗽时，可发生呕吐。

③食管癌

当癌肿引起食管部分或完全梗阻时，导致食物、唾液、饮水及肿瘤引起的病理性分泌物不能顺利进入胃内，食管扩张引起逆蠕动将食管内容物吐出。严重者呕吐可很频繁，但每次呕吐量不太大，呕吐物可呈泡沫状黏液，或混有食物残渣，或混有陈旧性血迹，本病多见于50岁以上患者，男性发病率约为女性的7倍。食管内镜下早期表现有局限性糜烂，局部黏膜充血，其边界不清楚，粗糙小颗粒、小肿物、小溃疡、小斑块。中晚期食管癌的镜下表现为结节或菜花样肿物，还可见溃疡、管腔狭窄。X线钡剂检查对早期病例多有漏诊，中晚期时可见食管局部有钡影不规则缺损、黏膜皱襞中断、管腔狭窄、管壁僵硬，梗阻近段常有轻度扩张。

④贲门失弛缓症

发生的原因可能是食管胆碱能神经缺陷使其发生运动障碍。患者的食管可明显地扩张，亦可发生逆蠕动而呕吐。其与食管癌不同之处在于，病程长，且咽下困难可以缓解。特征为：间歇性咽下困难X线检查见“乌嘴状”改变，或呈“萝卜根状”狭窄；内镜排除器质性病变；食管测压LES压（LESP）升高和LES松弛障碍。

（3）腹部疾病

①胃肠道疾病

A、急性胃炎或急性胃肠炎：常同餐多人发病，有不洁食物史；腹痛发生于上腹部或脐周呈阵发性绞痛；呕吐及腹泻后腹痛可减轻，常伴有发热；血常规白细胞（WBC）常升高；粪便检测常有异常，并可分离出病原体。

B、消化性溃疡急性穿孔：有多年反复发作的消化性溃疡病史；突然剧烈的上腹痛、伴恶心、呕吐；腹部检查呈板状腹，腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛及肝浊音消失；X线腹部平片可见膈下游离气体。

C、幽门梗阻：多见于幽门及十二指肠球部溃疡和胃癌。在幽门梗阻时，呕吐严重而且呕吐物量大，有隔日食物及酸臭味，常可看到胃型及胃蠕动波，胃镜可确诊病变的性质。诊断要点：既往有“胃病”史；呕吐隔日食物；查体有胃型及胃蠕动波、振水音；胃镜确诊。

D、急性阑尾炎：转移性右下腹痛；腹部检查右下腹有肌紧张、压痛、反跳痛；血常规WBC及中性粒细胞比例常升高；重者B超和CT可见阑尾区脓肿等。

E、急性肠梗阻：腹痛为阵发性剧烈的脐周绞痛，伴排便、排气停止；腹部检查可见腹胀、肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进呈高调金属音，如发生绞窄性肠梗阻则出现全腹压痛、肌紧张和反跳痛及肠鸣音减弱；X线腹部平片可见多个液平的肠梗阻征象；常有腹部疝、手术、肠蛔虫、先天性畸形、肿瘤和结核等病史。

F、急性出血坏死型肠炎：突然发生脐周或中上腹剧烈、持续性疼痛，伴阵发性加剧，恶心、呕吐和发热，严重者有休克、肠麻痹等征象，有时需与急性坏死型胰腺炎进行鉴别。本病常有不洁食物、受冷、劳累等病史，伴有明显腹泻症状，初为稀水样，后转为赤豆汤样，或粪量少、血便且恶臭，X线平片见肠麻痹、肠扩张征象，测定血清淀粉酶常正常。

G、肠系膜上动脉综合征：任何原因导致肠系膜上动脉与腹主动脉之间的距离变小，使夹在其中的十二指肠受压，造成排空困难。发病以瘦长体形的女性多见，年龄多在20~40岁，主要表现为逐渐发生的上腹胀痛、恶心、呕吐，于进食数小时后发作，俯卧位可使症状缓解。X线钡餐透视检查可见十二指肠近段扩张，钡剂淤滞，胃、十二指肠排空延缓。

②肝脏疾病

急性、慢性肝炎及药物和酒精性肝损伤、肝硬化、肝癌等，均可有恶心、呕吐症状，但恶心厌油明显，而呕吐多不严重。患者可有乏力、腹胀及黄疸，肝功能和肝炎病毒学检查有助诊断。肝破裂时，首先出现右上腹剧烈疼痛，然后扩散至全腹，呈持续性疼痛，腹部检查有全腹压痛、反跳痛。患者B超和CT检查，可发现肝肿瘤的征象和腹水，腹腔穿刺可抽出不凝血液。

③胆道疾病

急慢性胆囊炎、胆石症，可引起恶心、呕吐。本病常有饱餐、脂餐诱因，出现上腹部、右上腹部剧烈而持续疼痛，伴阵发性绞痛，同时可伴有发热和黄疸，墨菲征（Murphy征）阳性，B超、CT有助诊断。

急性梗阻性化脓性胆管炎的诊断要点：腹痛可向右肩和右肩胛区放射；常有寒战高热、黄疸；右上腹可扪及肿大胆囊，Murphy征阳性；B超、CT可显示胆囊肿大，胆管结石征象。

④胰腺疾病

如急性胰腺炎时，可发生较严重的恶心、呕吐，同时伴有剧烈的上腹部疼痛，向腰背部放射，弯腰屈膝或前倾坐位可减轻疼痛，呕吐后腹痛缓解不明显。常有饮酒、暴饮暴食或高脂饮食的诱因，或有胆囊炎、胆石症病史。急性重型胰腺炎病人的腹痛持续时间长，并可发生弥漫性腹膜炎，严重病人可出现低血压、休克、低钙手足搐搦及糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷、胰性脑病等多脏器功能损伤的症状。体格检查在中上腹部有深压痛，少数病人有黄疸，当发生腹膜炎时，有全腹肌紧张、压痛和反跳痛及腹水征，严重病例可有腹壁皮肤瘀血斑，称Grey-Turner征和Cullen征。

急性胰腺炎的诊断要点：常有饮酒、暴饮暴食或高脂饮食的诱因，或有胆囊炎、胆石症病史；典型的腹痛：剧烈的上腹部疼痛，向腰背部放射，弯腰屈膝或前倾坐位可减轻疼痛，呕吐后腹痛缓解不明显；血清淀粉酶、脂肪酶或腹水淀粉酶明显升高，外周血WBC计数升高；B超和上腹部强化CT有胰腺炎症的形态学变化，如胰腺肿大、渗出、假性囊肿等。

⑤腹膜及腹腔血管病变

A、急性肠系膜动脉栓塞：突然发生剧烈持续性腹痛，初期腹痛症状严重而体征轻，症状与体征不符。可伴有恶心、呕吐，病情进展，可出现腹胀、弥漫性腹膜炎和休克等征象。本病常有心脏瓣膜病、换瓣术后、感染性心内膜炎、心房颤动、心肌梗死等基础疾病，常伴腹泻与血便，测定血清淀粉酶常正常，行彩色多普勒超声、腹腔动脉造影、MRI、CTA可发现肠系膜动脉栓塞，而获确诊。

B、急性原发性腹膜炎：常突然起病，出现腹部持续性疼痛、寒战、高热、恶心、呕吐和腹膜炎等征象。本病常见于营养不良和全身抵抗力较差的病人，如肝硬化、肾病综合征、晚期血吸虫病，往往是全身感染通过血行播散引起。血或腹水细菌培养可获阳性，血常规WBC及中性粒细胞比例常升高，腹水呈渗出液。

⑥泌尿生殖系统疾病

A、输尿管结石：突发性一侧腹部剧烈绞痛，疼痛向下腹和腹股沟区放射，可发生明显的恶心、呕吐，症状虽重但体征轻微。一旦绞痛发作停止，恶心呕吐亦随之消失，患者可有肉眼或镜下血尿，肾、输尿管膀胱B超和腹部平片有助诊断。

B、妊娠呕吐：已婚的育龄期女性，有停经史，多为清晨起床后呕吐，多发生在妊娠期第5~6周，但最早可见于妊娠第2周。尿液妊娠试验阳性和血的HCG升高，B超可确诊。妊娠高血压综合征发生于妊娠期第24周以后，多见于年轻初产妇，主要症状为血压高、蛋白尿、水肿与视力减退，恶心、呕吐常是先兆子痫的表现。

C、宫外孕破裂：患者有月经过期史，最多见于1~2周。破裂前可有少量阴道流血，破裂时，突然发生下腹痛，可伴有恶心、呕吐，体格检查可有贫血、下腹压痛、腹水。下腹或阴道后穹隆穿刺可抽出不凝血液。如出血量大，可出现休克等。B超对诊断有帮助。

4、中枢性呕吐常见疾病

（1）颅内压升高

颅内压升高见于颅内占位病变，如脑肿瘤、脑脓肿、脑血肿；颅内炎症病变，如各种病因引起的脑炎、脑膜炎；全身病变，如心跳骤停后、肝昏迷、肺性脑病等。颅内压升高后可引起恶心、呕吐，呕吐的特点是喷射状，而且相当严重，呕吐物量大，多伴有较明显的头痛，但可无明显的恶心。呕吐与饮食无关，亦可伴有不同程度的意识障碍。多有阳性的病理体征及视乳头水肿，脑脊液检查及颅脑CT、MRI等有助判断病变的性质。

（2）第Ⅷ对脑神经疾病

临床上常见者有梅尼埃综合征、晕车、晕船等。多伴有明显的眩晕，呕吐比较重，也可呈喷射性。呕吐常与体位的变动有关。体检可发现眼震，多有耳鸣、耳聋。小脑后下动脉血栓形成椎基底动脉供血不足，累及前庭神经核，也可发生眩晕及呕吐，体检多可发现有眼震，病人可有其他病理体征。

（3）脑血管运动障碍——偏头痛

偏头痛是周期性发作的一种血管性头痛，发病年龄多在青春期，女性多见，多有家族史。多为单侧搏动性头痛，可伴有恶心、呕吐、畏光、视觉改变等特点。偏头痛的诱发因素为饮含有酪氨酸的啤酒，吃巧克力、乳酪等也可以诱发。精神紧张、月经期亦易发作。偏头痛的临床表现可分为三种类型，即典型偏头痛、普通型偏头痛及特殊型偏头痛。

（4）化学感受器触发区受刺激

这种呕吐常伴有明显的恶心，多见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、药物引起者。

①糖尿病酮症酸中毒

常有腹胀、腹痛、恶心、呕吐，患者有糖尿病病史，全身检查有明显脱水，皮肤黏膜干燥，两颊红润，眼球下陷的体征，呼气可有烂苹果味，血糖、血酮明显增高，经补充水、电解质和胰岛素治疗后病情很快好转。

②尿毒症

患者多有高血压、糖尿病、肾病等病史；常伴有腹痛、恶心、呕吐、黑粪、乏力、夜尿增多、少尿，甚至无尿等；贫血、高血压、水肿（早期以早晨眼睑浮肿多见）；测定BUN、Cr明显增高，可有高血钾。

③甲状腺功能亢进危象

是甲状腺功能亢进的严重并发症，诱因为感染、创伤、未经充分准备而施行手术、精神刺激等，主要症状为高热或过高热、心动过速、不安或瞻望、大汗、呕吐与腹泻等，如不及时治疗，可因周围循环衰竭死亡。甲状腺功能（rT3、rT4、TSH）等检查可确诊。

④肾上腺危象

慢性肾上腺皮质功能减退（艾迪生病）或希恩综合征可因感染、创伤、手术、过度劳累、中断糖皮质激素治疗等诱发危象。主要表现为体温降低、恶心、呕吐、失水、血压下降与周围循环衰竭，最后可陷入昏迷。患者可有分娩时大出血史，血皮质醇等内分泌检查有助诊断。

⑤精神性呕吐

精神性呕吐多发生于青年女性，病程较久，反复发作。呕吐多在饭后立即发生，为小量多次，呕吐物为食物，常不伴有恶心，呕吐也不费力，呕吐后即可进食。呕吐的发生和加重多与精神及情绪因素有关。患者同时有多种神经官能症症状。虽有频繁的呕吐，但食欲及体重无改变，患者的一般情况好，体格检查和辅助检查均无阳性发现。

治疗方法

呕吐的治疗主要是病因治疗及对症治疗，由于引起呕吐的原因非常广泛，所以要认真的寻找病因，才能积极治疗原发病，防止和减少并发症。

1、病因治疗

包括维持水电解质平衡及酸碱平衡，降颅内压，护肝退黄，透析清除血中毒素，降血糖，抑制胃酸，抗感染，镇静缓解精神紧张，外科手术解除消化道梗阻等。

2、对症治疗

目前最为有效控制呕吐症状的方法是使用止吐药物，目前常用于止吐治疗的药物有吩噻嗪类（如非那根，苯海拉明等）、多巴胺受体拮抗剂、抗组胺药、选择性5-羟色胺受体拮抗剂等。

日常

1、抽血化验电解质、酸碱平衡，因长期呕吐可导致脱水、电解质紊乱及代谢性碱中毒。嘱患者深呼吸以减轻恶心并防止呕吐。便盆及呕吐物应尽快清理，保持患者房间整洁清新。抬高头部或侧卧，防止呕吐物误吸。持续监测生命体征及出入量（包括呕吐物及便量）。如必要可静脉补液或口服补液，以防脱水。

2、因疼痛可引发或加剧恶心、呕吐，可予患者合适剂量的止痛剂。可以注射或栓剂给予，以防加重病情。阿片类药物可用于镇痛，要密切监测肠鸣音、排气情况及肠蠕动，因为阿片类可减弱胃肠动力从而加重呕吐。如使用止吐药，应警惕腹胀及肠鸣音减弱，因该体征可提示胃肠潴留。如出现此类情况应使用鼻胃管。