病因

急性胆管炎是在胆道梗阻的基础上合并细菌感染引起的胆道系统急性炎症。常见病因有：

1、胆道梗阻

影响急性胆管炎发生的有关疾病有以下几种：

（1）胆管结石：胆管结石是引起急性胆管炎最常见的原因。

（2）恶性狭窄：如胆管癌、胰腺癌、壶腹癌和胆囊癌。

（3）良性狭窄：如吻合口狭窄、结石嵌顿、壶腹狭窄。

（4）寄生虫感染：如胆道蛔虫。

（5）胆管造影：如经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、内镜下逆行胆管造影法ERCP）等创伤性检查。

（6）其他：放置导管或支撑物。

2、胆道感染

胆道感染都是继发于胆道病变的基础上，最常见的是胆道梗阻。胆道梗阻后，胆流停滞而丧失对胆道的持续冲洗作用。同时，升高的胆压可抑制胆汁酸盐分泌，均有利于细菌定植于胆管黏膜形成胆道感染。胆道感染致病菌主要是肠内细菌，多为需氧菌与厌氧菌的混合感染。常见的需氧菌有大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌、绿脓杆菌、枸橼酸杆菌属、肠球菌，其中以大肠杆菌最常见。厌氧菌感染以类杆菌属为主，包括脆弱类杆菌、产黑色素杆菌等。

3、胆道高压

有研究显示胆道感染致胆血屏障损坏是胆道内细菌反流入血的前提，细菌进入血循环和胆道内的压力有关系。

常见疾病

急性梗阻性化脓性胆管炎、胆管结石、胆道蛔虫病、胆道狭窄、胆管壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。

急诊（120）指征

1、突发急性剧烈右上腹疼痛或绞痛，可以放射至肩背部，疼痛难以忍受；

2、伴恶心、呕吐、冷汗或面色苍白；

3、伴寒战、高热；

4、伴皮肤黄疸、皮肤瘙痒、尿发黄等；

5、伴谵妄、烦躁、嗜睡、昏迷等；

6、出现其他危及生命的病症。

以上表现均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

症状

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您出现这种情况多久了？

2、您发热到多少度?

3、您腹部哪个部位较痛？

4、您还有其他不适吗？

5、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

6、您以前有没有出现过类似的症状？

7、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

8、您以前查出过胆管结石、胆囊结石吗？

9、您最近腹部有做过手术吗？

10、您大小便正常吗？大便成形吗？大便颜色正常吗？

诊断原则

1、病史采集

注意起病的急缓，进展的快慢。注意询问过往病史和生活史，是否有胆管手术史；注意询问是否有家族遗传病史，是否有内分泌病史，是否有寄生虫病史、疫区接触史；女生注意询问月经史；询问是否有烟酒嗜好等。

2、体格检查

应做全身检查，注意皮肤颜色，有无蜘蛛痣，心率快慢，心律整齐否，心脏有无杂音，颈静脉有无怒张；腹部膨隆系局部抑或全腹，腹壁静脉有无怒张，有无胃肠型及胃肠蠕动波。腹肌怒张后，有无压痛、反跳痛、肿物，肝、脾大小，有无振水音、波动感，腹部浊音界的分布，有无移动性浊音、肠鸣音有否改变，是否有血管杂音。

3、实验室及其他辅助检查

血尿便常规、生化、血气分析、粪便镜检、B型超声波、X线检查、上腹部CT、核磁共振、内镜下逆行性胰胆管造影检查、经皮经肝胆管造影、磁共振胰胆管造影等检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、查科三联征与雷诺五联征鉴别

查科三联征与雷诺五联征都是急性梗阻性化脓性胆管炎的临床症状。在一般胆道感染的查科三联征（上腹部疼痛、寒战高热、黄疸）之外，出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即为雷诺五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

2、病因鉴别

（1）胆管结石：患者可出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸，部分患者可伴有皮肤瘙痒，B超、CT有助于协助诊断。

（2）胆道蛔虫病：蛔虫进入胆道后，其机械刺激引起括约肌强烈痉挛收缩，出现剑突下突发性剧烈绞痛，疼痛持续时间不等，症状可缓解或消失，痛后可如常人；蛔虫钻入胆道可引起胆管阻塞发生黄疸；蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，是发生寒战高热的原因。

（3）原发性硬化性胆管炎：多见于年轻男性，而且往往与炎性肠病，尤其是溃疡性结肠炎有关。其起病一般呈隐匿性、进行性的缓慢过程，可有渐进性加重的乏力、瘙痒和梗阻性黄疸。可以出现右上腹疼痛、发热伴寒战，往往提示胆管梗阻继发的细菌性胆管炎。该病后期呈门脉高压、肝衰竭等肝硬化失代偿表现。另外可以出现骨质疏松等脂溶性维生素缺乏的表现。

3、老年急性梗阻性化脓性胆管炎与肝包虫病鉴别

当急性梗阻性化脓性胆管炎发生时，因并发细菌感染会出现寒战、高热，体温可达40℃，但老人因为体弱反应低下，严重时体温反而不升高，此时应与肝包虫病做鉴别。肝包虫病发展至一定阶段时，可出现上腹部轻微疼痛；位于肝下部的囊肿可压迫胆道，可引起阻塞性黄疸。区别于急性梗阻性化脓性胆管炎，肝包虫病伴有上腹部胀满感，发生于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺部而影响呼吸；在CT表现下囊壁可见钙化，呈壳状或环状，厚薄可以规则，为肝包虫病特征性表现。

鉴别诊断

1、查科三联征与雷诺五联征鉴别

查科三联征与雷诺五联征都是急性梗阻性化脓性胆管炎的临床症状。在一般胆道感染的查科三联征（上腹部疼痛、寒战高热、黄疸）之外，出现休克、中枢神经系统受抑制表现，即为雷诺五联征。神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

2、病因鉴别

（1）胆管结石：患者可出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸，部分患者可伴有皮肤瘙痒，B超、CT有助于协助诊断。

（2）胆道蛔虫病：蛔虫进入胆道后，其机械刺激引起括约肌强烈痉挛收缩，出现剑突下突发性剧烈绞痛，疼痛持续时间不等，症状可缓解或消失，痛后可如常人；蛔虫钻入胆道可引起胆管阻塞发生黄疸；蛔虫带入的细菌导致胆管炎症，是发生寒战高热的原因。

（3）原发性硬化性胆管炎：多见于年轻男性，而且往往与炎性肠病，尤其是溃疡性结肠炎有关。其起病一般呈隐匿性、进行性的缓慢过程，可有渐进性加重的乏力、瘙痒和梗阻性黄疸。可以出现右上腹疼痛、发热伴寒战，往往提示胆管梗阻继发的细菌性胆管炎。该病后期呈门脉高压、肝衰竭等肝硬化失代偿表现。另外可以出现骨质疏松等脂溶性维生素缺乏的表现。

3、老年急性梗阻性化脓性胆管炎与肝包虫病鉴别

当急性梗阻性化脓性胆管炎发生时，因并发细菌感染会出现寒战、高热，体温可达40℃，但老人因为体弱反应低下，严重时体温反而不升高，此时应与肝包虫病做鉴别。肝包虫病发展至一定阶段时，可出现上腹部轻微疼痛；位于肝下部的囊肿可压迫胆道，可引起阻塞性黄疸。区别于急性梗阻性化脓性胆管炎，肝包虫病伴有上腹部胀满感，发生于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺部而影响呼吸；在CT表现下囊壁可见钙化，呈壳状或环状，厚薄可以规则，为肝包虫病特征性表现。

治疗方法

积极治疗原发病，此三联征多可缓解或消失。当明确急性梗阻性化脓性胆管炎时，立即解除胆道梗阻并引流。尽早有效降低胆管内压力，积极控制感染和抢救患者生命。

1、非手术治疗

既是治疗手段，又是术前准备，主要措施：

（1）维持有效输液通道：补液扩容，恢复有效循环血量。

（2）抗感染治疗：联合应用足量、有效、广谱、对肝肾毒性小的抗生素。

（3）纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

（4）吸氧，降温，支持治疗等，以保护重要内脏器官功能。

（5）引流：如以上非手术治疗后病情无明显改善，甚至加重，可以考虑经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）进行胆道减压或立即进行手术。即使休克不易纠正，也应争取手术引流。

2、手术治疗

主要目的是解除胆管梗阻、胆道减压、挽救患者生命。主要是胆总管切开减压，T管引流术。

3、介入治疗

主要包括经内镜乳头括约肌切开术（EST）、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）、内镜下鼻胆管引流术（ENBD）、胆道支架引流术（ERBD）等。

日常