病因

1、全身性疾病

如流感、癔病、神经衰弱、月经期、颞颌关节紊乱症、高空飞行髓腔内压力增高。

2、神经系统疾病

（1）三叉神经痛：以牙痛为主诉，颞下凹肿物早期出现三叉神经第三支分布区的疼痛。翼腭凹肿物早期压迫蝶腭神经节出现三叉神经第二支分布区疼痛。

（2）舌咽神经痛：咀嚼吞咽时出现痛而不敢进食，谈话时激发，常见于舌根、扁桃体窝、软腭、会厌。

（3）蝶腭神经痛：具有周期性与每日定时发作的特点，通常在入睡后定时发作，常伴流延，流涕与流泪，紧压颈外动脉或颞浅动脉，可使搏动性疼痛明显减轻。

3、牙齿本身疾病

深龋各型急性牙髓炎、逆行性牙髓炎、髓石、牙本质过敏等。

4、牙周组织的疾病

龋齿外伤、化学药品等引起有急性根尖周炎、龈乳头炎、冠周炎。

5、附近组织的疾病所引起的牵涉痛

如上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌骨内肿物、埋伏牙、中耳炎、咀嚼肌群痉挛不可逆出现牵涉性的牙痛。

常见疾病

流感、癔病、神经衰弱、颞颌关节紊乱症、高空飞行髓腔内压力增高、三叉神经痛、舌咽神经痛、蝶腭神经痛、急性牙髓炎、逆行性牙髓炎、髓石、牙本质过敏、龋齿外伤、急性根尖周炎、龈乳头炎、冠周炎、上颌窦炎、颌骨骨髓炎、颌骨内肿物、埋伏牙、中耳炎、咀嚼肌群痉挛等。

急诊（120）指征

症状

1、牙痛，有时不能触碰，不敢咬合，疼痛放散到颌面部，或可见牙齿有黑色龋洞；

2、牙敏感，牙齿对酸甜饮食、过冷过热饮食敏感，食入时产生酸痛感觉，但刺激去除后症状立即消失；

3、牙龈肿痛，可见牙龈红肿、脱离牙面、牙龈出血等；

4、“长智齿”，牙列最末端好像要挤出新的牙齿，伴随红肿、化脓、疼痛、张口受限；

5、口腔黏膜红斑、疱疹、溃疡等皮损，有时皮损仅存在于口腔，有时可合并身体其它部位皮肤损害；

6、口腔内肿物；

7、反复发作的牙痛，伴面颊、眼眶部疼痛，轻触面部某区域可触发疼痛，考虑三叉神经痛；

8、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

就诊科室

1、口腔牙齿、牙龈、粘膜的疾病，应于口腔科就医咨询。

2、怀疑是神经痛，可于神经内科就医咨询。

3、怀疑是全身性的皮肤病累及口腔，应于皮肤性病科就医咨询。

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候口腔出现疼痛的？这个症状持续了多久了？有没有什么变化规律？

2、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会有加重或缓解？

3、您口腔痛是突然出现的呢，还是慢慢出现的？

4、疼痛的性质是什么样的？怎么来形容自己的疼痛？

5、有没有什么诱发因素，比如冷热刺激、触碰等？

6、除了口腔外，身体其他部位有没有出现疼痛呢？

7、平时口腔卫生怎么样？有没有龋齿？

8、既往身体有什么疾病吗？口腔受过什么外伤或做过什么手术吗？

9、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？

10、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

诊断原则

根据主诉，详细询问病史及症状特点。

1、了解疼痛部位

如三叉神经痛相应分支支配区域疼痛。冠周炎多发生于下颌智齿区域。急性牙髓炎时，患者常不能自行定位。

2、区别疼痛性质

尖锐自发痛最常见于急性牙髓炎、根尖周炎，也可见于急性牙周脓肿、冠周炎、三叉神经痛、急性上颌窦炎等。而自发钝痛则常见于慢性龈乳头炎等。激发痛多见于楔状缺损，牙本质过敏和I°～Ⅲ°龋齿等，仅在敏感处或病损处遇到物理、化学刺激时才发生疼痛，刺激除去后疼痛即消失。咬合痛常发生于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿等。

3、了解疼痛的病程

三叉神经痛为一过性电击样痛，疼痛间歇期无任何不适。急性牙髓炎表现为自发痛、夜间痛、阵发性加剧的反射痛。慢性颌下腺炎及颌下腺导管结石的疼痛与进食有关。

鉴别诊断

1、龋病

龋病是使牙体硬组织逐渐毁坏崩解形成实质缺损的一种疾病。临床上，按牙体破坏的程度分为浅龋（釉质龋）、中龋（牙本质浅龋）、深龋（牙本质深龋）。浅龋牙体破坏只限于釉质层，在点隙裂沟或邻面呈墨浸样或白垩色。患者一般无主诉症状。中龋破坏达牙本质浅层，形成龋洞。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显者，但刺激去除后症状立即消失。深龋达牙本质深层。临床上可见很深的龋洞。冷热刺激和食物嵌入龋洞内部，产生疼痛。当刺激除去后，疼痛停止，患者无自发性疼痛，此点可与牙髓炎鉴别。用探针测龋洞时有探痛。位于牙体邻接面、近颈部的龋的判断，有时有困难，需借助X线检查辅助诊断。

2、急性牙髓炎

急性牙髓炎具有以下特点：

（1）自发性和阵发性疼痛。痛的性质尖锐，剧烈难忍。早期疼痛持续时间较短，而缓解时间较长。而到晚期，可能为连续不断的疼痛，但仍有轻重程度的交替间隔，即在一直疼痛的情况下，有阵发性加重的现象。

（2）温度刺激引起或加重疼痛。有些化脓性牙髓炎的患牙，对热刺激极为敏感，比口腔温度略高的刺激即可引起剧痛，而冷刺激则能缓解疼痛。

（3）疼痛常不能定位。疼痛不局限在患牙，而是放散到颌面部。有时上颌牙齿发生牙髓炎，而感觉是下颌牙痛。前牙患病，也可能感觉后牙痛。

（4）疼痛常在夜间发作，且较白天剧烈。平卧时加剧。

3、慢性牙髓炎

多有深龋，牙髓多已暴露，表层或无感觉，深部有探痛并出血。往往有反复急性发作史。有自发痛或自发痛史。温度试验反应为持续片刻的、呈放射性的疼痛。

4、逆行性牙髓炎

临床上除有急性或慢性牙髓炎表现之外，还可发现深牙周袋，或有创伤性咬合，或牙松动及叩痛等。X线照片检查可见根周牙槽骨吸收。

5、急性根尖周炎

有持续性钝痛。初期咬紧时有舒适感，以后随病变发展，咬着患牙反而加重疼痛，不敢咬合咀嚼。有牙浮起感并松动。患者能明确指出患牙部位。叩诊会引起剧痛。扪压根尖相应部位也会引起疼痛。患牙多有牙髓炎病史，温度试验或电活力试验患牙无反应或极为迟钝。

6、慢性根尖周炎

一般无自觉症状。多为死髓牙，可以在相应根尖部的牙龈或牙槽黏膜见到瘘管口，有瘘管排脓史。可有反复急性反作史。

7、牙周脓肿

牙周脓肿是发生于牙周袋壁的急性局限性化脓性炎症，一般发生于重度牙周炎的深牙周袋。临床上具有以下特点：

（1）突然发作，在患牙的唇颊侧或舌侧牙龈形成椭圆形成半球形的肿胀突起。牙龈发红、水肿、表面光亮，伴局限性的搏动性疼痛。患牙有浮起感，叩痛，松动明显。后期，脓液局限，扣诊有波动感，挤压牙龈可有脓液自袋内流出或脓肿从表面破溃，肿胀消退。

（2）X线像示牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋。

（3）患牙牙体一般无龋，牙髓活力存在。

8、冠周炎

牙萌出过程或阻生而引起的牙冠周围软组织炎症称为冠周炎，临床以下颌第三磨牙最多见。临床特点：

（1）局部肿胀、疼痛、进食、吞咽时更为严重。

（2）张口受限，甚至“牙关紧闭”。

（3）探及有阻生牙或萌出牙存在。

（4）多发生于年轻人。可反复发作。

9、急性颌骨骨髓炎

常有冠周炎、牙髓炎、牙槽脓肿病史或有接触放射线及砒霜、磷、酚等病史。局部疼痛、肿胀、功能障碍明显，疼痛常常向患侧颌骨或沿三叉神经分布区放射。多数牙松动、叩痛、牙槽溢胀以及下唇麻木。全身反应重，甚至出现中毒症状。

10、慢性颌骨骨髓炎

多有急性炎症发作或肿胀反复发作史。下唇麻木。多有瘘管存在，长期溢脓。有时可见死骨排出或探及活动的死骨。X线片示骨质破坏，吸收与增生现象同时存在。

11、三叉神经痛

临床表现有以下特点：

（1）疼痛呈阵发性、放射性剧痛。每次疼痛持续几秒钟至1～2min,每日次数不定。

（2）轻触面部某区可诱发疼痛，称为扳机点。

（3）疼痛部位与三叉神经分支有关，常局限于颜面一侧。第I支痛常表现在前额部和内眦部。第Ⅱ支表现在眶下、上唇、上牙、颧部和腭部。第Ⅲ支常在下唇、颜、下牙、舌、颊及颞部。

（4）每次疼痛发作之间，可无任何不适。

（5）阻滞麻醉定位法有助于诊断。

12、急性上颌窦炎

疼痛为持续性胀痛，局限在面颊部，有时放射至龈窝和上颌后牙。患者同时伴有头痛、鼻阻及流脓鼻涕等症状。检查可见患侧眶下区水肿、压痛。鼻腔内鼻甲充血，中鼻道有脓。X线片显示患侧上颌窦密度增高，呈均匀模糊的影像。窦内有脓时，坐位投照可见其内有液平面表现。

13、颞下颌关节紊乱综合征

疼痛发生在颞下颌关节区，可放射至耳颞部。一般无自发痛及剧烈性疼痛。通常是开口和咀嚼时疼痛。多伴有关节弹响、咀嚼肌酸胀、咀嚼无力或张口受限等症状。口腔检查多见不同类型的咬合错乱等。可发生头痛、头晕、耳鸣、四肢无力等全身症状。关节部X线检查有助于该疾患的诊断。

14、恶性肿瘤

当恶性肿瘤压迫和侵犯神经时可产生相应神经分布区的疼痛，有时波及同侧三叉神经分布区。临床检查对浅表的肿瘤易查到，而对深部的肿瘤，如上颌窦或翼腭窝的肿瘤可结合病史，经X线照相，穿刺活检等有助于诊断。

15、全身性疾病

口腔疾病与很多全身系统性疾病是一个局部和整体的关系。不少系统性疾病可引起口腔病变，导致口腔痛。某些口腔表现为全身系统性疾病的首发症状。

（1）麻疹：以婴幼儿最常见。于发病第二、三天，皮疹未出现前，颊黏膜见到白色斑点，周围环以红晕。出疹期时，咽部及口腔黏膜红肿疼痛。

（2）念珠菌病：典型者的口腔表现为鹅口疮，于舌、颊、软腭及口底等处出现散在点状或融合成条片状的凝乳状白色假膜，不易剥离，刮下假膜后局部黏膜充血、水肿、灼痛，重者延及全口。

（3）猩红热：在口腔主要表现为发病3～4 d舌苔脱落，舌乳突有弥漫的肿胀、色红，称为“杨梅舌”。口腔黏膜炎亦可见。

（4）白喉病变：主要在扁桃体及咽峡形成灰白色假膜，不易试去。在口腔黏膜如软腭等处也可出现斑膜。

（5）淋病：男性淋病主要是尿道炎，女性因尿道短，易蔓延至膀胱并伴发外阴、阴道等炎症。口腔症状为全口黏膜充血发红，浅表溃疡，覆有黄白色假膜，假膜易擦去，呈现出血性创面，唾液分泌增加。

（6）维生素缺乏症：如维生素B₂、烟酸、维生素C等缺乏时可致口角炎、唇炎、舌炎及牙龈炎等，黏膜充血水肿，舌乳头萎缩，甚至形成溃疡，表现相应受损部位的灼痛、触痛甚至自发痛。

（7）再生障碍性贫血：口腔黏膜苍白，并可出现黏膜紫色瘀点、瘀斑或血肿。牙龈易出血。口腔黏膜对感染的易感性增加，特别是容易受到刺激或创伤的部位，常反复感染发炎，引起疼痛。全身表现为粒细胞、血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，骨髓检查呈再生障碍，但也可能有局部增生灶。

（8）粒细胞缺乏症：常常在口腔表现出早期症状，如咽喉部和口腔黏膜常有坏死性溃疡，严重者其坏死表面呈灰黑色坏疽的外观。牙跟和口腔黏膜易继发感染，伴有局部疼痛，流涎、淋巴结肿大、低热等。

（9）中毒：如汞中毒、铋中毒等，常伴有口腔灼痛、唾液增多，淋巴结肿大压痛。

鉴别诊断

1、龋病

龋病是使牙体硬组织逐渐毁坏崩解形成实质缺损的一种疾病。临床上，按牙体破坏的程度分为浅龋（釉质龋）、中龋（牙本质浅龋）、深龋（牙本质深龋）。浅龋牙体破坏只限于釉质层，在点隙裂沟或邻面呈墨浸样或白垩色。患者一般无主诉症状。中龋破坏达牙本质浅层，形成龋洞。患者对酸甜饮食敏感，过冷过热饮食也能产生酸痛感觉，冷刺激尤为显者，但刺激去除后症状立即消失。深龋达牙本质深层。临床上可见很深的龋洞。冷热刺激和食物嵌入龋洞内部，产生疼痛。当刺激除去后，疼痛停止，患者无自发性疼痛，此点可与牙髓炎鉴别。用探针测龋洞时有探痛。位于牙体邻接面、近颈部的龋的判断，有时有困难，需借助X线检查辅助诊断。

2、急性牙髓炎

急性牙髓炎具有以下特点：

（1）自发性和阵发性疼痛。痛的性质尖锐，剧烈难忍。早期疼痛持续时间较短，而缓解时间较长。而到晚期，可能为连续不断的疼痛，但仍有轻重程度的交替间隔，即在一直疼痛的情况下，有阵发性加重的现象。

（2）温度刺激引起或加重疼痛。有些化脓性牙髓炎的患牙，对热刺激极为敏感，比口腔温度略高的刺激即可引起剧痛，而冷刺激则能缓解疼痛。

（3）疼痛常不能定位。疼痛不局限在患牙，而是放散到颌面部。有时上颌牙齿发生牙髓炎，而感觉是下颌牙痛。前牙患病，也可能感觉后牙痛。

（4）疼痛常在夜间发作，且较白天剧烈。平卧时加剧。

3、慢性牙髓炎

多有深龋，牙髓多已暴露，表层或无感觉，深部有探痛并出血。往往有反复急性发作史。有自发痛或自发痛史。温度试验反应为持续片刻的、呈放射性的疼痛。

4、逆行性牙髓炎

临床上除有急性或慢性牙髓炎表现之外，还可发现深牙周袋，或有创伤性咬合，或牙松动及叩痛等。X线照片检查可见根周牙槽骨吸收。

5、急性根尖周炎

有持续性钝痛。初期咬紧时有舒适感，以后随病变发展，咬着患牙反而加重疼痛，不敢咬合咀嚼。有牙浮起感并松动。患者能明确指出患牙部位。叩诊会引起剧痛。扪压根尖相应部位也会引起疼痛。患牙多有牙髓炎病史，温度试验或电活力试验患牙无反应或极为迟钝。

6、慢性根尖周炎

一般无自觉症状。多为死髓牙，可以在相应根尖部的牙龈或牙槽黏膜见到瘘管口，有瘘管排脓史。可有反复急性反作史。

7、牙周脓肿

牙周脓肿是发生于牙周袋壁的急性局限性化脓性炎症，一般发生于重度牙周炎的深牙周袋。临床上具有以下特点：

（1）突然发作，在患牙的唇颊侧或舌侧牙龈形成椭圆形成半球形的肿胀突起。牙龈发红、水肿、表面光亮，伴局限性的搏动性疼痛。患牙有浮起感，叩痛，松动明显。后期，脓液局限，扣诊有波动感，挤压牙龈可有脓液自袋内流出或脓肿从表面破溃，肿胀消退。

（2）X线像示牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋。

（3）患牙牙体一般无龋，牙髓活力存在。

8、冠周炎

牙萌出过程或阻生而引起的牙冠周围软组织炎症称为冠周炎，临床以下颌第三磨牙最多见。临床特点：

（1）局部肿胀、疼痛、进食、吞咽时更为严重。

（2）张口受限，甚至“牙关紧闭”。

（3）探及有阻生牙或萌出牙存在。

（4）多发生于年轻人。可反复发作。

9、急性颌骨骨髓炎

常有冠周炎、牙髓炎、牙槽脓肿病史或有接触放射线及砒霜、磷、酚等病史。局部疼痛、肿胀、功能障碍明显，疼痛常常向患侧颌骨或沿三叉神经分布区放射。多数牙松动、叩痛、牙槽溢胀以及下唇麻木。全身反应重，甚至出现中毒症状。

10、慢性颌骨骨髓炎

多有急性炎症发作或肿胀反复发作史。下唇麻木。多有瘘管存在，长期溢脓。有时可见死骨排出或探及活动的死骨。X线片示骨质破坏，吸收与增生现象同时存在。

11、三叉神经痛

临床表现有以下特点：

（1）疼痛呈阵发性、放射性剧痛。每次疼痛持续几秒钟至1～2min,每日次数不定。

（2）轻触面部某区可诱发疼痛，称为扳机点。

（3）疼痛部位与三叉神经分支有关，常局限于颜面一侧。第I支痛常表现在前额部和内眦部。第Ⅱ支表现在眶下、上唇、上牙、颧部和腭部。第Ⅲ支常在下唇、颜、下牙、舌、颊及颞部。

（4）每次疼痛发作之间，可无任何不适。

（5）阻滞麻醉定位法有助于诊断。

12、急性上颌窦炎

疼痛为持续性胀痛，局限在面颊部，有时放射至龈窝和上颌后牙。患者同时伴有头痛、鼻阻及流脓鼻涕等症状。检查可见患侧眶下区水肿、压痛。鼻腔内鼻甲充血，中鼻道有脓。X线片显示患侧上颌窦密度增高，呈均匀模糊的影像。窦内有脓时，坐位投照可见其内有液平面表现。

13、颞下颌关节紊乱综合征

疼痛发生在颞下颌关节区，可放射至耳颞部。一般无自发痛及剧烈性疼痛。通常是开口和咀嚼时疼痛。多伴有关节弹响、咀嚼肌酸胀、咀嚼无力或张口受限等症状。口腔检查多见不同类型的咬合错乱等。可发生头痛、头晕、耳鸣、四肢无力等全身症状。关节部X线检查有助于该疾患的诊断。

14、恶性肿瘤

当恶性肿瘤压迫和侵犯神经时可产生相应神经分布区的疼痛，有时波及同侧三叉神经分布区。临床检查对浅表的肿瘤易查到，而对深部的肿瘤，如上颌窦或翼腭窝的肿瘤可结合病史，经X线照相，穿刺活检等有助于诊断。

15、全身性疾病

口腔疾病与很多全身系统性疾病是一个局部和整体的关系。不少系统性疾病可引起口腔病变，导致口腔痛。某些口腔表现为全身系统性疾病的首发症状。

（1）麻疹：以婴幼儿最常见。于发病第二、三天，皮疹未出现前，颊黏膜见到白色斑点，周围环以红晕。出疹期时，咽部及口腔黏膜红肿疼痛。

（2）念珠菌病：典型者的口腔表现为鹅口疮，于舌、颊、软腭及口底等处出现散在点状或融合成条片状的凝乳状白色假膜，不易剥离，刮下假膜后局部黏膜充血、水肿、灼痛，重者延及全口。

（3）猩红热：在口腔主要表现为发病3～4 d舌苔脱落，舌乳突有弥漫的肿胀、色红，称为“杨梅舌”。口腔黏膜炎亦可见。

（4）白喉病变：主要在扁桃体及咽峡形成灰白色假膜，不易试去。在口腔黏膜如软腭等处也可出现斑膜。

（5）淋病：男性淋病主要是尿道炎，女性因尿道短，易蔓延至膀胱并伴发外阴、阴道等炎症。口腔症状为全口黏膜充血发红，浅表溃疡，覆有黄白色假膜，假膜易擦去，呈现出血性创面，唾液分泌增加。

（6）维生素缺乏症：如维生素B₂、烟酸、维生素C等缺乏时可致口角炎、唇炎、舌炎及牙龈炎等，黏膜充血水肿，舌乳头萎缩，甚至形成溃疡，表现相应受损部位的灼痛、触痛甚至自发痛。

（7）再生障碍性贫血：口腔黏膜苍白，并可出现黏膜紫色瘀点、瘀斑或血肿。牙龈易出血。口腔黏膜对感染的易感性增加，特别是容易受到刺激或创伤的部位，常反复感染发炎，引起疼痛。全身表现为粒细胞、血小板减少，出血时间延长，血块收缩不良，骨髓检查呈再生障碍，但也可能有局部增生灶。

（8）粒细胞缺乏症：常常在口腔表现出早期症状，如咽喉部和口腔黏膜常有坏死性溃疡，严重者其坏死表面呈灰黑色坏疽的外观。牙跟和口腔黏膜易继发感染，伴有局部疼痛，流涎、淋巴结肿大、低热等。

（9）中毒：如汞中毒、铋中毒等，常伴有口腔灼痛、唾液增多，淋巴结肿大压痛。

治疗方法

1、神经痛

一般服药，局封，无水乙醇注射。

2、牙痛

根据牙髓炎、根尖周炎、冠周炎的治疗原则。

3、附近组织的肿物

应采取手术切除，放疗或化疗。

日常