病因

1、门脉高压导致血管破裂出血

常见于肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化等导致食管和胃底静脉曲张破裂出血。此外门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞、肝静脉阻塞等导致的门静脉高压。

2、炎症与溃疡

（1）炎症：反流性食管炎，急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服吲哚美辛、泼尼松、水杨酸类药物导致急性胃黏膜损害。此外也可见于慢性胃炎、十二指肠炎、胃大部切除术后胆汁反流引起的吻合口炎与残胃炎。

（2）溃疡：食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤。

3、肿瘤

（1）恶性肿瘤：常见的恶性肿瘤有食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌等。

（2）良性肿瘤：胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤。

4、物理或化学损伤

（1）物理损伤：剧烈呕吐引起的食管、贲门黏膜撕裂，器械检查或异物损伤，食管癌深部X线照射引起的放射性损伤。

（2）化学损伤：强酸、强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤。

5、全身性疾病

（1）血液病：急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血等。

（2）血管性疾病：过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。

（3）应激性溃疡：严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、休克、重症心力衰竭等引起的应激状态。

6、其他

尿毒症，系统性红斑狼疮，流行性出血热，钩端螺旋体病，动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，肝或脾动脉瘤破入上消化道，胃及十二指肠结核病等。

常见疾病

食管和胃底静脉曲张破裂出血、食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤、食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌、胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤、急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、休克、重症心力衰竭、尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃及十二指肠结核病等。

急诊（120）指征

1、突发持续大量呕血；

2、伴有头晕、心悸、皮肤苍白、血压下降、昏迷等表现；

3、患者持续呕吐、呕血，突然出现呼吸极度困难、口唇、颜面青紫等异物窒息表现；

4、伴急性剧烈腹痛、高热、寒战等；

5、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、反复发生呕血，或伴大便发黑；

2、伴反复发作的上腹不适、消化不良表现；

3、伴规律性的上腹疼痛，与进食有关，常见于消化性溃疡；

4、伴逐渐加重的吞咽困难，须警惕食管病变；

5、伴有反复皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等血液病表现；

6、伴上腹部包块；

7、伴食欲下降、消瘦、乏力、贫血等全身表现；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、突发大量呕血的患者，可拨打120急救电话或送急诊处理。

2、病情稳定者可咨询消化内科。

3、怀疑血液病导致者，可咨询血液内科。

患者可以问医生哪些问题

1、这种情况是什么时候出现的？多久了？

2、身体其他部位有出血的表现吗？

3、还有其他不适症状吗？

4、以前有过类似情况吗？什么原因造成的？经何种处理恢复的？

5、以前查过凝血功能吗？是否患有血液疾病？

6、近期是否有食管、肝脏、胃肠方面的疾病？近期是否受过伤？

8、还有其他疾病吗？都接受过什么治疗？

9、亲属中是否曾有人患有肿瘤或出现过类似情况？

诊断原则

1、上腹疼痛

有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大都发生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血黑便不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血、黑便有利于胆道出血的诊断。

2、服药及饮酒史

呕血黑便之前有服用乙酰水杨酸、酒精、吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃黏膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门黏膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

3、胃手术史

做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

4、吞咽困难

吞咽困难伴有呕血黑便者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

5、全身出血倾向

呕血黑便同时伴有皮肤黏膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癜、血友病等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

鉴别诊断

呕血与黑便的出现，必须首先确定出血部位，出血是来自上消化道还是呼吸道，以便进一步检查找出病因，制定治疗措施。上消化道出血引起的呕血与黑便首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应与上消化道出血引起的黑便相鉴别。

1、食管疾病

（1）食管与胃底静脉曲张破裂：在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史，查体有严重的肝功能受损，如巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血，一般出血量大且首先表现为呕血，颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小，出血停止后又渐渐增大，同时伴有腹部胀大，腹水增多。

（2）食管贲门黏膜撕裂伤：多见由剧烈呕吐而诱发，一般首先是剧烈呕吐或干呕，继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，深度一般达黏膜下层，个别可深达肌层，大多是单个撕裂，偶可有2～4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

（3）食管癌：食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛，出血一般为小量持续性，以呕血为主，但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄，黏膜皱璧破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小及糜烂出血情况，并可活检确定细胞类型。

2、胃、十二指肠疾病

（1）胃、十二指肠溃疡：溃疡病出血占上消化道出血的首位，但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天，多有上腹部疼痛加剧，服碱性药物止痛效果不佳，出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便，十二指肠溃疡出血多以黑便为主，确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象，是确诊溃疡病的可靠依据，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑，并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合术后的一种严重并发症，较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便，应考虑吻合口溃疡出血，应进行胃镜检查。

（2）胃癌：发病年龄在40岁以上，尤其病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病，其疼痛规律消失，服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血，典型者呕吐物为咖啡渣样，黑便往往持续时间较久，出血后胃痛症状无明显减轻。

（3）糜烂性出血性胃炎：大多有饮酒服药史（阿司匹林、保泰松等），由于损伤表浅，仅侵犯黏膜层，故X线检查无阳性发现。出血后24～48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑，治疗效果好。

3、全身性疾病

应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。

鉴别诊断

呕血与黑便的出现，必须首先确定出血部位，出血是来自上消化道还是呼吸道，以便进一步检查找出病因，制定治疗措施。上消化道出血引起的呕血与黑便首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应与上消化道出血引起的黑便相鉴别。

1、食管疾病

（1）食管与胃底静脉曲张破裂：在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史，查体有严重的肝功能受损，如巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血，一般出血量大且首先表现为呕血，颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小，出血停止后又渐渐增大，同时伴有腹部胀大，腹水增多。

（2）食管贲门黏膜撕裂伤：多见由剧烈呕吐而诱发，一般首先是剧烈呕吐或干呕，继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，深度一般达黏膜下层，个别可深达肌层，大多是单个撕裂，偶可有2～4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

（3）食管癌：食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛，出血一般为小量持续性，以呕血为主，但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄，黏膜皱璧破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小及糜烂出血情况，并可活检确定细胞类型。

2、胃、十二指肠疾病

（1）胃、十二指肠溃疡：溃疡病出血占上消化道出血的首位，但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天，多有上腹部疼痛加剧，服碱性药物止痛效果不佳，出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便，十二指肠溃疡出血多以黑便为主，确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象，是确诊溃疡病的可靠依据，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑，并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合术后的一种严重并发症，较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便，应考虑吻合口溃疡出血，应进行胃镜检查。

（2）胃癌：发病年龄在40岁以上，尤其病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病，其疼痛规律消失，服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血，典型者呕吐物为咖啡渣样，黑便往往持续时间较久，出血后胃痛症状无明显减轻。

（3）糜烂性出血性胃炎：大多有饮酒服药史（阿司匹林、保泰松等），由于损伤表浅，仅侵犯黏膜层，故X线检查无阳性发现。出血后24～48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑，治疗效果好。

3、全身性疾病

应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、休克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。

治疗方法

呕血和黑便的治疗首先是镇静，避免恐惧，做好保暖，卧床休息，严密观察出血情况。随访心率、血压，如果心率在每分钟120次以上，血压进行性下降，说明出血在继续，必要时紧急输血输液。在饮食方面根据病情不同，可先禁食，之后开放流质、软食，偏凉的饮料容易止血，可喝牛奶、吃奶油蛋糕，因为奶油可以保护胃黏膜。止血剂要用血管收缩剂，如冰水加去甲肾上腺素口服；中成药也可以，如三七粉、云南白药等。如果已经明确为食管静脉曲张，应迅速插入三腔管压迫止血，静脉应用垂体后叶素或生长抑素及其衍生物。高龄老人手术要慎重，因为术后伤口愈合差极易导致多器官功能衰竭。

日常