病因

1、直接因素

是指肿瘤本身所引起的出血，具体情况如下：

（1）肿瘤血管的缺陷，有血管曲张、管壁变薄、血管瘘等很易发生血管破裂，以胶质母细胞瘤多见。

（2）肿瘤的本质为多血管性，含有大量的血窦，易损伤出血。

（3）血液质量的异常，如白血病。

（4）随着肿瘤增大，血液供应增加，新生动脉因不能抵抗血压的压力而发生动脉瘤性曲张、破裂。

（5）瘤细胞对血管壁的破坏。

（6）静脉血栓形成或被瘤细胞阻塞。

（7）放射治疗、头部外伤、手术操作等。

2、间接因素

是指非肿瘤本身直接引起的出血，具体情况如下：

（1）当颅压增高超过微循环灌注压时，则血流停滞缺氧、血管内皮细胞受损、管壁破裂，发生血管周围灶状出血，被称为微循环出血。

（2）当颅压继续升高达到极为严重程度时，则致脑干移位和扭曲，发生大片出血，被称为体循环出血。

3、常见疾病

如垂体瘤、转移瘤（支气管肺癌、绒癌、黑色素瘤和肾癌）、恶性胶质瘤、少突胶质细胞瘤、脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤、黑色素瘤和血管网状细胞瘤等。

常见疾病

垂体瘤、支气管肺癌、绒癌、黑色素瘤、肾癌、恶性胶质瘤、少突胶质细胞瘤、脑膜瘤、脉络丛乳头状瘤、黑色素瘤、血管网状瘤等。

急诊（120）指征

1、既往长期头痛者，头痛突然加重，剧烈难忍；

2、伴剧烈头晕、呕吐；

3、伴站不稳，肢体麻木、无力、瘫痪；

4、伴言语视听功能障碍；

5、伴嗜睡、意识模糊、昏迷等；

6、既往被诊断为脑肿瘤或体检发现颅内占位者，出现以上表现；

7、出现其他紧急情况。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、体检发现颅内占位；

2、长期存在头痛、头晕，有加重趋势；

3、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、患者起病急骤，或出现意识障碍、休克等危险症状时，可送急诊科进行相关的检查和处理。

2、对于病情平稳的患者可在神经科或颅脑外科进行相关的诊疗措施。

患者可以问医生哪些问题

1、您此次就诊主要有哪些不适呢？症状持续了多久了？有没有什么变化规律？

2、您的症状有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会加重或缓解？

3、您的不适症状是突然出现的呢，还是慢慢出现的？

4、您有头痛、呕吐、肢体麻木、视力下降、平衡感下降等症状吗？

5、近期头颅有受过什么外伤吗？以前受过什么外伤或做过什么手术吗？

6、您以前有没有什么脑部疾患？

7、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？

8、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

诊断原则

1、病史采集

注意起病的急缓，进展的快慢，肿瘤发生的部位，有无头晕、头痛、恶心、呕吐、昏迷、嗜睡、听力下降、视力损伤、共济失调等症状。若是女性病人应注意询问其月经史；要注意询问既往病史及生活史，是否有烟酒嗜好，是否有家族遗传史等。

2、体格检查

应做全身检查，注意皮肤颜色，心率快慢，心率是否整齐，心脏有无杂音，颈静脉有无怒张；注意观察头部外形是否异常、毛发分布、头部运动是否异常；注意检查双眼视力是否受损，有无复视等；注意检查双耳听力是否正常。注意检查共济运动、步态是否异常。

3、实验室检查

腰椎穿刺与脑脊液检查可协助鉴别诊断颅内肿瘤性出血的部位类型。

4、辅助检查

颅骨X线平片检查、脑CT、核磁共振、脑血管造影、脑超声检查等。其中脑CT与MRI是当前对脑瘤诊断最具有价值的检查方法，阳性率达95%以上，对明确肿瘤的部位、大小、范围具有重要价值。近年来应用正电子发射断层扫描（PET），可显示肿瘤影像和局部脑细胞功能活动情况。

鉴别诊断

1、出血类型的鉴别

（1）肿瘤内出血：脑实质内出血是肿瘤出血最常见的一种类型，大多为瘤内出血，仅15%的出血位于肿瘤周围。在原发性肿瘤的出血中，以胶质母细胞瘤、恶性星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤和垂体腺瘤最常见；在转移性肿瘤中，以肺癌、黑色素瘤、绒瘤和胃癌最常见。约2/3的肿瘤出血为急性起病。

（2）蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血是仅次于脑实质内出血的另一种类型，多由位于脑表面的肿瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤、垂体腺瘤和转移癌引起。其中，转移癌引起的下腔出血要较原发肿瘤的发生率高。

（3）脑室内出血：肿瘤引起脑室内出血的发生率较低。可由脑实质内出血破入脑室或由生长在脑室内的肿瘤出血引起，常见的肿瘤有脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤和转移癌等。

（4）硬膜下出血：肿瘤引起硬膜下出血的发生率较低，以转移癌最多见。出血的主要来源可能是肿瘤出血流到硬膜下或由于肿瘤的侵袭导致位于硬膜下的桥静脉破裂，相关的肿瘤还有黑色素瘤、恶性淋巴瘤、前列腺癌、肺癌、肝癌等。脑膜瘤有时可引起硬膜下血肿。

（5）硬膜外出血：极少见，可由脑膜瘤引起。

2、颅内肿瘤性出血与脑卒中的鉴别

（1）颅内肿瘤性出血一般多不伴高血压；而脑卒中大约70%有高血压病史。

（2）发病前多有长期头痛等颅内压增高症状或偏侧肢体乏力等轻微神经系统症状，出血后症状加重。

（3）颅内肿瘤性出血多为转移瘤所致，有原发病灶，以肺癌转移最为多见，所以多有原发病的表现；而脑卒中则无相关疾病症状。

（4）颅内肿瘤性出血常经脱水及对症治疗后症状好转，后来又症状反复，仍会再加重；脑卒中经治疗好转后，一般不会再反复。

（5）颅内肿瘤性出血偏瘫较轻，并常伴有癫痫发作；脑卒中偏瘫重，癫痫发生率很低或没有。

（6）颅内肿瘤性出血眼底检查视乳头水肿较重，且常进行性加重；而脑卒中视乳头水肿往往较轻，多数经治疗后很快消失。

（7）颅内肿瘤性出血腰穿刺脑脊液压力多较高，且呈持续性升高，蛋白质含量也甚高；脑卒中腰穿脑脊液压力到后期渐近正常，蛋白质含量也基本正常。

总之，颅内肿瘤性出血一般而言发病相对较慢，症状多为持续性、进行性加重；而脑卒中发作只是其特殊表现而已。

3、其他原因造成的颅内出血

（1）高血压性脑出血：多见于有长期高血压病史的中老年人，急骤起病，突发偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲及失语，CT见壳核、丘脑、小脑和脑干等典型部位的高密度灶，边界清楚、周围水肿明显。

（2）脑动静脉畸形出血：多有长期头痛、癫痫或“盗血”症状，CT见额、顶、枕叶等典型部位血肿，周围有低密度影或钙化影；核磁共振可见血肿周围血管流空影和含铁血黄素沉着，CTA、DSA或MRA可明确病灶。

（3）出血型烟雾病：烟雾病以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，可继发颅底异常血管网形成。严重者可出现蛛网膜下腔出血或脑实质出血。脑血管造影是确诊此病的主要手段。

鉴别诊断

1、出血类型的鉴别

（1）肿瘤内出血：脑实质内出血是肿瘤出血最常见的一种类型，大多为瘤内出血，仅15%的出血位于肿瘤周围。在原发性肿瘤的出血中，以胶质母细胞瘤、恶性星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤和垂体腺瘤最常见；在转移性肿瘤中，以肺癌、黑色素瘤、绒瘤和胃癌最常见。约2/3的肿瘤出血为急性起病。

（2）蛛网膜下腔出血：蛛网膜下腔出血是仅次于脑实质内出血的另一种类型，多由位于脑表面的肿瘤、胶质母细胞瘤、脑膜瘤、星形细胞瘤、垂体腺瘤和转移癌引起。其中，转移癌引起的下腔出血要较原发肿瘤的发生率高。

（3）脑室内出血：肿瘤引起脑室内出血的发生率较低。可由脑实质内出血破入脑室或由生长在脑室内的肿瘤出血引起，常见的肿瘤有脉络丛乳头状瘤、室管膜瘤和转移癌等。

（4）硬膜下出血：肿瘤引起硬膜下出血的发生率较低，以转移癌最多见。出血的主要来源可能是肿瘤出血流到硬膜下或由于肿瘤的侵袭导致位于硬膜下的桥静脉破裂，相关的肿瘤还有黑色素瘤、恶性淋巴瘤、前列腺癌、肺癌、肝癌等。脑膜瘤有时可引起硬膜下血肿。

（5）硬膜外出血：极少见，可由脑膜瘤引起。

2、颅内肿瘤性出血与脑卒中的鉴别

（1）颅内肿瘤性出血一般多不伴高血压；而脑卒中大约70%有高血压病史。

（2）发病前多有长期头痛等颅内压增高症状或偏侧肢体乏力等轻微神经系统症状，出血后症状加重。

（3）颅内肿瘤性出血多为转移瘤所致，有原发病灶，以肺癌转移最为多见，所以多有原发病的表现；而脑卒中则无相关疾病症状。

（4）颅内肿瘤性出血常经脱水及对症治疗后症状好转，后来又症状反复，仍会再加重；脑卒中经治疗好转后，一般不会再反复。

（5）颅内肿瘤性出血偏瘫较轻，并常伴有癫痫发作；脑卒中偏瘫重，癫痫发生率很低或没有。

（6）颅内肿瘤性出血眼底检查视乳头水肿较重，且常进行性加重；而脑卒中视乳头水肿往往较轻，多数经治疗后很快消失。

（7）颅内肿瘤性出血腰穿刺脑脊液压力多较高，且呈持续性升高，蛋白质含量也甚高；脑卒中腰穿脑脊液压力到后期渐近正常，蛋白质含量也基本正常。

总之，颅内肿瘤性出血一般而言发病相对较慢，症状多为持续性、进行性加重；而脑卒中发作只是其特殊表现而已。

3、其他原因造成的颅内出血

（1）高血压性脑出血：多见于有长期高血压病史的中老年人，急骤起病，突发偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲及失语，CT见壳核、丘脑、小脑和脑干等典型部位的高密度灶，边界清楚、周围水肿明显。

（2）脑动静脉畸形出血：多有长期头痛、癫痫或“盗血”症状，CT见额、顶、枕叶等典型部位血肿，周围有低密度影或钙化影；核磁共振可见血肿周围血管流空影和含铁血黄素沉着，CTA、DSA或MRA可明确病灶。

（3）出血型烟雾病：烟雾病以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，可继发颅底异常血管网形成。严重者可出现蛛网膜下腔出血或脑实质出血。脑血管造影是确诊此病的主要手段。

治疗方法

颅内肿瘤性出血的治疗包括血肿的清除和肿瘤的切除。小的出血可不必特别处理，而较大的出血特别是因出血凶猛而有较明显占位效应，在颅内压急剧升高的情况下需急诊外科手术。手术在清除血肿的同时应将肿瘤一并切除，否则有引起再出血的危险。但对于恶性肿瘤可根据具体情况进行切除，术后辅以放疗、化疗。

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