病因

1、机械性吞咽困难

（1）腔内因素

食团过大或食管异物。

（2）管腔狭窄

①口咽部感染：咽炎、扁桃体炎、口咽损伤（机械性、化学性）、咽白喉、咽喉结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。

②食管良性狭窄：良性肿瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉；食管炎症如反流性食管炎、放射性食管炎、腐蚀性食管炎、食管结核及真菌性感染等。

③恶性肿瘤：舌癌、咽部肿瘤、食管癌等。

④食管蹼：缺铁性吞咽困难。

⑤黏膜环：食管下端黏膜环。

（3）外压性狭窄

咽后壁肿块或脓肿；甲状腺极度肿大；纵膈占位病变，如纵隔肿瘤及脓肿、左心房肥大、主动脉瘤等。

2、动力性吞咽困难

（1）吞咽启动困难

口咽肌麻痹；口腔咽部炎症、脓肿；唾液缺乏，如干燥综合征。

（2）咽、食管横纹肌功能障碍

延髓麻痹、运动神经元疾病、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒、有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病等。

（3）食管平滑肌功能障碍

系统性硬化症、糖尿病或酒精中毒性肌病、食管痉挛、贲门失弛缓症等。

（4）其他

狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒、缺铁性吞咽困难等。某些精神心理疾病如癔症、抑郁症、焦虑症等，都可有吞咽困难的表现。

常见疾病

咽炎、扁桃体炎、口咽损伤、咽白喉、咽喉结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉、反流性食管炎、放射性食管炎、腐蚀性食管炎、食管结核及真菌性感染、舌癌、咽部肿瘤、食管癌、缺铁性吞咽困难、食管下端黏膜环、咽后壁肿块或脓肿、甲状腺极度肿大、纵隔肿瘤及脓肿、左心房肥大、主动脉瘤、口腔咽部炎症、脓肿、唾液缺乏、延髓麻痹、运动神经元疾病、重症肌无力、肉毒杆菌食物中毒、有机磷农药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、甲亢性肌病、狂犬病、破伤风、肉毒杆菌食物中毒、癔症、抑郁症、焦虑症等。

急诊（120）指征

1、儿童突然发生吞咽困难，咽部或食管明显的哽噎感，出现吞咽疼痛、流口水、呕吐、拒乳，可吐出血水，考虑异物吞入可能。小婴儿表现为哭闹，致声音嘶哑、咳嗽、喘鸣，甚至窒息。

2、有异物吞咽史，出现吞咽困难、伴有流口水、恶心、反呕、吞咽疼痛、呼吸困难、颈部活动受限等症状。

3、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、反复或持续在进食时出现咽、胸骨后或剑突后黏着、停滞或堵塞的感觉；

2、逐渐加重的吞咽困难；

3、伴吞咽时胸骨后疼痛或不适感；

4、伴反酸、烧心、食物反流、恶心、呕吐等，常见于反流性食管炎等；

5、伴咽红肿、咽痛、吞咽痛、声音嘶哑等，常见于急性喉炎、急性扁桃体炎；

6、伴吞咽时反复出现呛咳、发声困难，提示支配吞咽活动的神经病变；

7、伴咀嚼无力、吞咽无力、发声困难、四肢无力等，提示全身性肌无力等；

8、伴持续、顽固的打嗝；

9、出现其他持续、严重或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、有异物吞咽史，出现呼吸困难、喘鸣、窒息等危及生命的情况，要及时到急诊科处理。

2、疑似胃、食管消化道疾病者，可咨询消化内科。

3、怀疑患者为扁桃体炎、咽喉炎等导致的吞咽困难，可选择在耳鼻喉科就医诊治。

4、疑似神经肌肉病变者，应咨询神经内科。

患者可以问医生哪些问题

1、您是什么时候出现吞咽困难的症状的？

2、症状会有加重或减轻的迹象吗？什么情况下会有加重或减轻的倾向？

3、您除了吞咽困难的症状，还有其他的症状吗，如流口水、味觉减退、疼痛、反流等？

4、吞咽困难的症状是突然出现的还是既往就存在？

5、近期吃过什么刺激性的食物吗，如带刺的、坚硬的？

6、近期进食不干净的食物了吗？接触什么不干净的东西了吗？身体有没有发生感染？

7、近期口腔、咽喉、食管、胃等有没有受到过什么外伤？既往有没有受过外伤或做过手术？

8、自从不舒服以来，饮食完全受限还是可以进食一点？睡眠怎么样？大小便怎么样？

诊断原则

1、中年以上的患者吞咽困难以食管癌可能性为大；儿童突然发生吞咽困难，应想到有食管内异物的可能；以往有吞服腐蚀剂或异物等病史，提示为食管良性狭窄。因精神创伤或情绪激动而诱发吞咽困难者。应考虑食管贲门失弛缓症。食管癌一旦出现吞咽困难，常是进行性恶化；食管贲门失弛缓可间歇，反复发作，症状可时轻时重。

2、吞咽困难的伴发症状有一定诊断意义。如吞咽困难伴呃逆，提示食管末段病变如癌肿、食管贲门失弛缓症或膈疝。如先有声音嘶哑，后有吞咽困难，可能为喉头病变或食管外恶性肿瘤蔓延与喉返神经受累。吞咽困难如伴有构音障碍，提示为延髓麻痹。吞咽食物或饮水引起咳嗽，提示食管气管瘘。吞咽后有时发生咳嗽，可能因食管贲门失弛缓使食物返流而致。

鉴别诊断

1、食管癌

（1）吞咽困难逐渐发生，呈进行性加重，发病初期病人进食干硬食物时有阻塞感，随着病情发展，软食和流质也难咽下。

（2）吞咽时可有胸骨后疼痛或不适感。

（3）晚期病人可有食物反流、出血、体重减轻。因喉返神经受侵而声音嘶哑，并可有转移性淋巴结肿大。

（4）食管钡餐检查可见食管蠕动减弱，食管壁僵硬，黏膜纹粗乱，不规则的狭窄，充盈缺损等改变。

（5）食管镜检查可直接发现食管病变，并可做活组织检查。

2、食管贲门失弛缓症

（1）发病年龄轻，病程长，全身状态好。

（2）吞咽困难与精神因素有关，症状时轻时重，往往先有进食流质开始。如进热饮或舌下含服硝酸甘油，可使症状暂时减轻。

（3）由于吞咽困难与食管扩张，常有食物返流。在食管高度扩张时，食物可潴留数小时或数日后，才返流而出。

（4）钡餐检查，发现食管贲门阻塞部呈边缘光滑的锥形狭窄，其上有食管扩张。

3、食管良性狭窄

（1）先天性食管狭窄罕见，常见者为吞服腐蚀剂或异物而引起的食管疤痕性狭窄。

（2）有关病史有助于诊断，X线钡餐检查可以明确狭窄的部位和程度。

4、食管憩室

（1）食管憩室按部位可分为咽食管憩室、胸中部憩室与膈上憩室，而以咽食管憩室为多见。

（2）咽食管憩室因易压迫食管入口，症状较多。早期仅有咽部异物感，憩室增大后出现吞咽困难，如压迫食管，则吞咽困难尤著。

（3）胸中部憩室与膈上憩室常较小，一般不产生症状，如有发炎、水肿、溃疡等可出现胸骨后痛或吞咽不适及出血。

（4）钡餐检查可发现憩室的部位、大小与食管腔的关系，食管镜检查可发现憩室有无炎症及溃疡。

5、延髓麻痹

（1）舌咽、迷走、舌下神经的核性或核下性损害则产生延髓麻痹，双侧大脑皮质或皮质脑干束损害则产生假性球麻痹。

（2）吞咽困难伴有言语不清；吞咽固体食物反较流质为容易。

（3）进食时食物常自鼻腔返流而出。

（4）可有舌肌萎缩，肌束震颤，咽反射消失。

（5）有原发病的其他症状与神经系统症状。

鉴别诊断

1、食管癌

（1）吞咽困难逐渐发生，呈进行性加重，发病初期病人进食干硬食物时有阻塞感，随着病情发展，软食和流质也难咽下。

（2）吞咽时可有胸骨后疼痛或不适感。

（3）晚期病人可有食物反流、出血、体重减轻。因喉返神经受侵而声音嘶哑，并可有转移性淋巴结肿大。

（4）食管钡餐检查可见食管蠕动减弱，食管壁僵硬，黏膜纹粗乱，不规则的狭窄，充盈缺损等改变。

（5）食管镜检查可直接发现食管病变，并可做活组织检查。

2、食管贲门失弛缓症

（1）发病年龄轻，病程长，全身状态好。

（2）吞咽困难与精神因素有关，症状时轻时重，往往先有进食流质开始。如进热饮或舌下含服硝酸甘油，可使症状暂时减轻。

（3）由于吞咽困难与食管扩张，常有食物返流。在食管高度扩张时，食物可潴留数小时或数日后，才返流而出。

（4）钡餐检查，发现食管贲门阻塞部呈边缘光滑的锥形狭窄，其上有食管扩张。

3、食管良性狭窄

（1）先天性食管狭窄罕见，常见者为吞服腐蚀剂或异物而引起的食管疤痕性狭窄。

（2）有关病史有助于诊断，X线钡餐检查可以明确狭窄的部位和程度。

4、食管憩室

（1）食管憩室按部位可分为咽食管憩室、胸中部憩室与膈上憩室，而以咽食管憩室为多见。

（2）咽食管憩室因易压迫食管入口，症状较多。早期仅有咽部异物感，憩室增大后出现吞咽困难，如压迫食管，则吞咽困难尤著。

（3）胸中部憩室与膈上憩室常较小，一般不产生症状，如有发炎、水肿、溃疡等可出现胸骨后痛或吞咽不适及出血。

（4）钡餐检查可发现憩室的部位、大小与食管腔的关系，食管镜检查可发现憩室有无炎症及溃疡。

5、延髓麻痹

（1）舌咽、迷走、舌下神经的核性或核下性损害则产生延髓麻痹，双侧大脑皮质或皮质脑干束损害则产生假性球麻痹。

（2）吞咽困难伴有言语不清；吞咽固体食物反较流质为容易。

（3）进食时食物常自鼻腔返流而出。

（4）可有舌肌萎缩，肌束震颤，咽反射消失。

（5）有原发病的其他症状与神经系统症状。

治疗方法

吞咽困难的治疗原则是：积极治疗原发病，对症支持治疗，防止和减少并发症。

1、手术治疗

对各种良恶性占位病变，均应首先考虑，以解除局部压迫。

2、球囊扩张

主要适用于强酸强碱灼伤引起的瘢痕狭窄及贲门失弛缓综合征。

3、经内镜支架置放

分临时置放和永久安置两种方式，前者适用于球囊扩张效果欠佳的患者，后者适用于食管恶性肿瘤晚期或不能耐受各种手术的患者。

4、药物治疗

主要包括促动力药，抗生素，抑酸剂，镇静剂，适用于动力障碍，各种炎症，酸反流及精神因素所致吞咽困难。

日常

1、与患者谈论食物，并将柠檬汁或泡菜放置到托盘上以刺激唾液分泌。餐前或餐后进行口腔护理。如果唾液分泌减少可用少量液体将食物润湿。使用抗胆碱能或止吐药物以控制唾液分泌。如果患者咳嗽反射减弱或消失，可以开始鼻饲或从食管滴入。

2、咨询营养师选择不同温度及质地的食物。避免使用黏性食物如香蕉及花生酱。如果患者分泌黏痰较多，避免食用未烹饪的奶制品。安排专家评价患者误吸风险，然后教患者进行吞咽练习以降低误吸风险。就餐时，采取措施减少患者哽噎及误吸风险，将患者直立位，颈部向前屈，下颌保持中位，指导患者在下一次吞咽前练习多次吞咽，因个体对固液食物吞咽困难程度不同，将固体及液体食物分开。

3、对患者进行诊断性试验如内镜检查、食管测压、描计术及泌酸试验以发现吞咽困难原因。