病因

视网膜出血是由于全身性及眼局部病变常累及视网膜血管，致血管通透性增加，红细胞外溢所致。其主要起因包括：

1、眼部病变

（1）炎症性，如视乳头炎等。

（2）视网膜血管病变，如视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、视网膜血管瘤病等。

（3）变性，如老年黄斑盘状变性、高度近视等均可致视网膜黄斑区出血。

（4）眼外伤，挫伤多引起视网膜出血，且常伴脉络膜裂伤。异物伤或穿孔性眼外伤常合并有玻璃体积血。

（5）其他，视网膜撕裂或裂孔形成致视网膜小血管破裂可引起视网膜出血。脉络膜恶性黑色素瘤或转移癌在肿瘤附近可见有视网膜出血。

2、全身系统性疾病

（1）糖尿病、高血压、动脉硬化，常伴有视网膜出血。

（2）血液病，如白血病、再生障碍性贫血等。

（3）颅内疾病，颅内压增高引起视乳头水肿，蛛网膜下腔出血等。

（4）急性发热及感染性疾病，如疟疾、败血症等。

（5）外伤，如头部外伤、胸部挤压伤、产钳伤等。

（6）其他，如系统性红斑狼疮、Behcet病，药物如抗凝血药和青霉胺等。

常见疾病

1、眼部疾病

视乳头炎、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞、视网膜血管瘤病、老年黄斑盘状变性、高度近视、眼外伤、脉络膜恶性黑色素瘤或转移癌等。

2、全身系统性疾病

糖尿病、高血压、动脉硬化、血液病、蛛网膜下腔出血、系统性红斑狼疮、Behcet病等。

急诊（120）指征

以下应立即急诊科或眼科处理：

1、眼前突然出现黑影飘动；

2、视力在数小时或数日内急剧下降；

3、眼前大片黑影，或如黑幕遮挡；

4、患者看不到东西，仅能感受到眼前有光；

5、眼前仿佛有红雾；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

症状

症状

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您是什么时候发现视网膜出血的？

2、您是如何发现视网膜出血的？

3、您目前有什么症状？会影响到视力吗？有头痛、恶心、呕吐等症状吗？

4、在发现眼底出血前，您眼部有什么不适吗？

5、您出现的症状有所加重或减轻吗？

6、您原来有视力问题么？有近视、远视或散光么？多少度？

7、您做过眼部的手术么？

8、您有糖尿病、高血压等疾病么？

9、您最近有跌倒或受到外伤的情况么？

诊断原则

根据患者的病史、症状及体征，结合相关辅助检查，即可明确诊断。

鉴别诊断

引起视网膜出血的原因有很多种，常见于以下几种情况，应注意鉴别。

1、视网膜血管病变

（1）视网膜静脉周围炎

视网膜静脉周围炎又称青年复发性视网膜玻璃体出血。多见于男性青壮年，40岁以上发病者极少，双眼常先后发病，且有复发趋势。病变始于周边部眼底，静脉扩张迂曲，有的呈串珠状，管壁有白色鞘膜，伴新生血管形成。病变区附近的视网膜有水肿、渗出、出血，出血多时可进入玻璃体，常致视力突然减退。出血逐渐吸收后可恢复一定的视力，但反复出血将引起结缔组织增生机化，形成增殖性视网膜病变，机化组织收缩导致牵引性视网膜脱离，同时可引起并发性白内障及继发性青光眼。约有26%的患者最终视力低于0.1%。病变活动期眼底荧光血管造影，可显示视网膜静脉及毛细血管有斑状渗漏，新生血管处也有大量渗漏。

（2）视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞常发生于老年人或伴有高血压、青光眼的病人，是重要的失明原因。阻塞部位多在视网膜中央静脉处，但也可发生分支性静脉阻塞。阻塞的原因与静脉壁受压、血液黏稠度增加致血液滞流及管壁本身的病变有关。视力可在数日内明显减退，但不像视网膜中央动脉阻塞发生视力减退那样突然及彻底，视力可减至光感或光感消失。眼底改变与静脉阻塞的部位及程度有关，其特征为视网膜静脉淤滞，视网膜有广泛的出血及渗出、水肿。中央视网膜静脉阻塞时，眼底静脉普遍扩张迂曲，管径增粗可达正常的2~3倍，呈蚯蚓状迁曲，部分淹没于广泛的出血及渗出物中。出血以视乳头为中心呈放射状或火焰状分布。分支性静脉阻塞常发生于颞上象限，若颞上或颞下静脉阻塞，常累及黄斑区。阻塞多发生在动静脉交叉处，阻塞部位远端的静脉扩张迂曲，沿血管可见火焰状出血及絮状渗出物。静脉阻塞后期可见到侧支循环或新生血管形成。根据眼底荧光血管造影改变，可将之分为非缺血型及缺血型两类，后者预后不好，常因并发新生血管性青光眼或增殖性视网膜脱离而失明。

（3）视网膜血管瘤

视网膜上可见或大或小的红色血管瘤，有两条扩张迂曲的血管将之与视乳头相连，继之发生渗出与出血。患者多为年轻人。50%的患者双眼均受累，20%的患者有家族趋势。与视网膜静脉周围炎的鉴别在于后者血管有鞘膜及没有血管瘤存在。此外应注意与Coats病鉴别。

（4）Coats病

Coats病又称外层渗出性视网膜病变或外层出血性视网膜炎，是一种慢性进行性视网膜血管异常，扩张的毛细血管引起大量黄白色渗出物及出血。渗出物位于视网膜外层，眼底镜下见位于视网膜血管下，可隆起达2~4D，渗出物中常伴有胆固醇结晶沉着。后期常发生视网膜全脱离。患者多为健康的男性青年，单眼发病，眼底血管变化不像视网膜血管瘤那么引人注目，以此可与之鉴别。渗出物明显隆起时酷似肿瘤，应与视网膜母细胞瘤鉴别。

2、老年性黄斑盘状变性及高度近视引起的黄斑区出血

前者多发生于50岁以上的老年人，双眼先后受累。致病原因不明，但患者常伴有动脉硬化。在盘状变性早期，黄斑区的出血常围绕盘状变性病变的周围，出血严重者的黄斑区呈青灰色隆起，并可侵入玻璃体内。由于视网膜下新生血管形成，可致反复出血。病变后期血液吸收、机化，局部留下白色机化斑，致中心视力严重受损。出血期形成青灰色隆起者，应与脉络膜恶性黑色素瘤鉴别。前者病变位于黄斑区，单眼发病者若健眼黄斑区有玻璃膜疣存在，可提示老年性黄斑盘状变性，后者常伴有视网膜脱离。眼底荧光血管造影也可给鉴别诊断提供有用的资料。在黄斑盘状变性，视网膜有荧光渗漏，且由于病变区视网膜色素上皮萎缩，因此有大片边界清楚的脉络膜荧光暴露，出血多时则呈境界清楚的荧光遮蔽区。脉络膜恶性黑色素瘤的视网膜色素上皮完整，在荧光造影动脉期肿瘤迅速出现不规则斑状荧光。高度近视眼特别是变性近视者，黄斑区常有新生血管形成，致黄斑区出血，若反复出血将使视力受到严重的摧毁。

3、视网膜撕裂及裂孔形成

外伤或玻璃体牵引可使视网膜撕裂及裂孔形成，常伴有视网膜出血，严重者可引起玻璃体积血。患者多为40岁以上或伴有高度近视眼者，裂孔形成后可产生视网膜脱离。故出血吸收后，如眼底清晰，可查见视网膜有撕裂或裂孔形成及视网膜脱离。若眼底无法满意窥及时，可用超声波检查了解是否有视网膜脱离。

4、全身系统性疾病

（1）糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变是重要失明原因之一，与糖尿病病程有明显关系。据调查病程在10年以上者，20%有眼底改变，而20年以上者，增加到80%。最早的眼底改变是毛细血管受损形成微血管瘤。随病程进展，出现蜡样斑点状白色渗出物，视网膜点状出血，眼底动脉硬化、静脉扩张、管径粗细不均，新生血管形成。眼底病变以后极部较明显。微血管瘤形成是糖尿病特征性眼底改变。毛细血管病变使视网膜缺血，导致新生血管形成因子释放，产生新生血管，它不仅见于眼底，虹膜上也可出现新生血管，称为虹膜疹。视网膜及视乳头上的新生血管可引起玻璃体及眼底反复出血，继之发生增殖性病变。而增殖性糖尿病视网膜病变多见于年轻发病的糖尿病患者，预后差，晚期常因增殖性视网膜脱离或并发新生血管性青光眼而失明。

（2）高血压性视网膜病变

高血压性视网膜病变常伴有视网膜动脉硬化，也是眼底出血的常见原因之一。缓进型高血压初期，视网膜动脉痉挛变细，随病情进展发生动脉硬化，动脉反光增强呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉受压，视网膜上有火焰状或条状出血。急进型高血压短时间内血压急剧升高，若以往无高血压史，眼底改变以动脉痉挛为主，伴有视网膜水肿、出血、渗出及视乳头水肿。如视乳头水肿持续不退，常提示伴高血压脑病，预后不良。

（3）血液病

白血病、出血性疾病及各种原因的贫血均可引起视网膜出血。在白血病性视网膜病变，视网膜静脉扩张迂曲呈蜡肠状或串珠状，周围可有白鞘，白心的梭形出血斑是白血病性视网膜病变所特有的，具有诊断意义。严重者可出现视乳头及视网膜水肿，伴有絮状渗出物。各种原因引起的贫血如血红蛋白减低至正常人的30%~50%，或血小板计数低于（50~60）X10⁹/L时，能引起眼底改变，其轻重与贫血程度呈正比。视乳头及视网膜色淡，血管变细，血棕色淡，视网膜及视乳头有水肿、出血、絮状渗出物。出血多位于视乳头附近及后极部，黄斑区常有大片视网膜前出血。

鉴别诊断

引起视网膜出血的原因有很多种，常见于以下几种情况，应注意鉴别。

1、视网膜血管病变

（1）视网膜静脉周围炎

视网膜静脉周围炎又称青年复发性视网膜玻璃体出血。多见于男性青壮年，40岁以上发病者极少，双眼常先后发病，且有复发趋势。病变始于周边部眼底，静脉扩张迂曲，有的呈串珠状，管壁有白色鞘膜，伴新生血管形成。病变区附近的视网膜有水肿、渗出、出血，出血多时可进入玻璃体，常致视力突然减退。出血逐渐吸收后可恢复一定的视力，但反复出血将引起结缔组织增生机化，形成增殖性视网膜病变，机化组织收缩导致牵引性视网膜脱离，同时可引起并发性白内障及继发性青光眼。约有26%的患者最终视力低于0.1%。病变活动期眼底荧光血管造影，可显示视网膜静脉及毛细血管有斑状渗漏，新生血管处也有大量渗漏。

（2）视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞常发生于老年人或伴有高血压、青光眼的病人，是重要的失明原因。阻塞部位多在视网膜中央静脉处，但也可发生分支性静脉阻塞。阻塞的原因与静脉壁受压、血液黏稠度增加致血液滞流及管壁本身的病变有关。视力可在数日内明显减退，但不像视网膜中央动脉阻塞发生视力减退那样突然及彻底，视力可减至光感或光感消失。眼底改变与静脉阻塞的部位及程度有关，其特征为视网膜静脉淤滞，视网膜有广泛的出血及渗出、水肿。中央视网膜静脉阻塞时，眼底静脉普遍扩张迂曲，管径增粗可达正常的2~3倍，呈蚯蚓状迁曲，部分淹没于广泛的出血及渗出物中。出血以视乳头为中心呈放射状或火焰状分布。分支性静脉阻塞常发生于颞上象限，若颞上或颞下静脉阻塞，常累及黄斑区。阻塞多发生在动静脉交叉处，阻塞部位远端的静脉扩张迂曲，沿血管可见火焰状出血及絮状渗出物。静脉阻塞后期可见到侧支循环或新生血管形成。根据眼底荧光血管造影改变，可将之分为非缺血型及缺血型两类，后者预后不好，常因并发新生血管性青光眼或增殖性视网膜脱离而失明。

（3）视网膜血管瘤

视网膜上可见或大或小的红色血管瘤，有两条扩张迂曲的血管将之与视乳头相连，继之发生渗出与出血。患者多为年轻人。50%的患者双眼均受累，20%的患者有家族趋势。与视网膜静脉周围炎的鉴别在于后者血管有鞘膜及没有血管瘤存在。此外应注意与Coats病鉴别。

（4）Coats病

Coats病又称外层渗出性视网膜病变或外层出血性视网膜炎，是一种慢性进行性视网膜血管异常，扩张的毛细血管引起大量黄白色渗出物及出血。渗出物位于视网膜外层，眼底镜下见位于视网膜血管下，可隆起达2~4D，渗出物中常伴有胆固醇结晶沉着。后期常发生视网膜全脱离。患者多为健康的男性青年，单眼发病，眼底血管变化不像视网膜血管瘤那么引人注目，以此可与之鉴别。渗出物明显隆起时酷似肿瘤，应与视网膜母细胞瘤鉴别。

2、老年性黄斑盘状变性及高度近视引起的黄斑区出血

前者多发生于50岁以上的老年人，双眼先后受累。致病原因不明，但患者常伴有动脉硬化。在盘状变性早期，黄斑区的出血常围绕盘状变性病变的周围，出血严重者的黄斑区呈青灰色隆起，并可侵入玻璃体内。由于视网膜下新生血管形成，可致反复出血。病变后期血液吸收、机化，局部留下白色机化斑，致中心视力严重受损。出血期形成青灰色隆起者，应与脉络膜恶性黑色素瘤鉴别。前者病变位于黄斑区，单眼发病者若健眼黄斑区有玻璃膜疣存在，可提示老年性黄斑盘状变性，后者常伴有视网膜脱离。眼底荧光血管造影也可给鉴别诊断提供有用的资料。在黄斑盘状变性，视网膜有荧光渗漏，且由于病变区视网膜色素上皮萎缩，因此有大片边界清楚的脉络膜荧光暴露，出血多时则呈境界清楚的荧光遮蔽区。脉络膜恶性黑色素瘤的视网膜色素上皮完整，在荧光造影动脉期肿瘤迅速出现不规则斑状荧光。高度近视眼特别是变性近视者，黄斑区常有新生血管形成，致黄斑区出血，若反复出血将使视力受到严重的摧毁。

3、视网膜撕裂及裂孔形成

外伤或玻璃体牵引可使视网膜撕裂及裂孔形成，常伴有视网膜出血，严重者可引起玻璃体积血。患者多为40岁以上或伴有高度近视眼者，裂孔形成后可产生视网膜脱离。故出血吸收后，如眼底清晰，可查见视网膜有撕裂或裂孔形成及视网膜脱离。若眼底无法满意窥及时，可用超声波检查了解是否有视网膜脱离。

4、全身系统性疾病

（1）糖尿病性视网膜病变

糖尿病性视网膜病变是重要失明原因之一，与糖尿病病程有明显关系。据调查病程在10年以上者，20%有眼底改变，而20年以上者，增加到80%。最早的眼底改变是毛细血管受损形成微血管瘤。随病程进展，出现蜡样斑点状白色渗出物，视网膜点状出血，眼底动脉硬化、静脉扩张、管径粗细不均，新生血管形成。眼底病变以后极部较明显。微血管瘤形成是糖尿病特征性眼底改变。毛细血管病变使视网膜缺血，导致新生血管形成因子释放，产生新生血管，它不仅见于眼底，虹膜上也可出现新生血管，称为虹膜疹。视网膜及视乳头上的新生血管可引起玻璃体及眼底反复出血，继之发生增殖性病变。而增殖性糖尿病视网膜病变多见于年轻发病的糖尿病患者，预后差，晚期常因增殖性视网膜脱离或并发新生血管性青光眼而失明。

（2）高血压性视网膜病变

高血压性视网膜病变常伴有视网膜动脉硬化，也是眼底出血的常见原因之一。缓进型高血压初期，视网膜动脉痉挛变细，随病情进展发生动脉硬化，动脉反光增强呈铜丝或银丝状，动静脉交叉处静脉受压，视网膜上有火焰状或条状出血。急进型高血压短时间内血压急剧升高，若以往无高血压史，眼底改变以动脉痉挛为主，伴有视网膜水肿、出血、渗出及视乳头水肿。如视乳头水肿持续不退，常提示伴高血压脑病，预后不良。

（3）血液病

白血病、出血性疾病及各种原因的贫血均可引起视网膜出血。在白血病性视网膜病变，视网膜静脉扩张迂曲呈蜡肠状或串珠状，周围可有白鞘，白心的梭形出血斑是白血病性视网膜病变所特有的，具有诊断意义。严重者可出现视乳头及视网膜水肿，伴有絮状渗出物。各种原因引起的贫血如血红蛋白减低至正常人的30%~50%，或血小板计数低于（50~60）X10⁹/L时，能引起眼底改变，其轻重与贫血程度呈正比。视乳头及视网膜色淡，血管变细，血棕色淡，视网膜及视乳头有水肿、出血、絮状渗出物。出血多位于视乳头附近及后极部，黄斑区常有大片视网膜前出血。

治疗方法

视网膜出血的患者需要明确病因，针对原发病进行治疗。常见原发病的治疗方式如下：

1、视网膜静脉周围炎

早期以激光光凝病变区，可预防新生血管的形成。当机化膜形成、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离存在时，可行玻璃体切除术，并联合行眼内激光光凝治疗。

2、糖尿病性视网膜病变

（1）药物治疗

①全身：控制高血糖。同时也要治疗合并的高血压、高血脂及肾病等全身性疾病。

②眼部：常用的药物有怡开、威氏克、芦丁、阿司匹林、复方丹参片等。

（2）激光治疗

①非增生期局部激光光凝，主要封闭有渗漏的微血管瘤、视网膜内微血管异常及黄斑病变。

②增生前和增生期全视网膜激光光凝。

（3）冷凝治疗

增生期病变病情严重、虹膜有新生血管时，可考虑巩膜外表面冷凝视网膜周边部。

（4）手术治疗

当严重的玻璃体出血、增生性玻璃体视网膜病变引起牵拉性视网膜脱离，纤维增殖膜已侵犯黄斑或发生视网膜裂孔等并发症时，需要手术处置。

3、外层渗出性视网膜病变（Coats病）

（1）光凝疗法

治疗视网膜血管病变区，可使异常血管闭塞、渗出减少，终使视网膜瘢痕形成，尚可保留部分视力。

（2）冷冻疗法

可单独使用或与光凝并用，以治疗病变区。

（3）透热凝固术

用巩膜表面透热凝固术治疗病变区，部分病例有效。

（4）继发性青光眼及白内障

可按相应疾病行手术治疗。

日常