病因

1、消化系统疾病

（1）食管疾病：反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并危及生命。

（2）胃及十二指肠疾病：最常见为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、恒径动脉综合征等。其他少见疾病有平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病等。

（3）门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。

2、上消化道邻近器官或组织的疾病

如胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。此外还有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等。

3、全身性疾病

（1）血液系统疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍（如应用抗凝药过量）等。

（2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。

（3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。

（4）其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

常见疾病

反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂综合征、食管损伤、消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤、恒径动脉综合征、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、淋巴瘤、息肉、胃黏膜脱垂、急性胃扩张、胃扭转、憩室炎、结核、克罗恩病、食管胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病出血、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃、主动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血、流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症、系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道、尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

急诊（120）指征

1、突发持续大量呕血；

2、伴有头晕、心悸、皮肤苍白、血压下降、昏迷等表现；

3、患者持续呕吐、呕血，突然出现呼吸极度困难、口唇、颜面青紫等异物窒息表现；

4、伴急性剧烈腹痛、高热、寒战等；

5、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、反复发生呕血，或伴大便发黑；

2、伴反复发作的上腹不适、消化不良表现；

3、伴规律性的上腹疼痛，与进食有关，常见于消化性溃疡；

4、伴逐渐加重的吞咽困难，须警惕食管病变；

5、伴有反复皮肤出血、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等血液病表现；

6、伴上腹部包块；

7、伴食欲下降、消瘦、乏力、贫血等全身表现；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、突发大量呕血的患者，可拨打120急救电话或送急诊处理。

2、病情稳定者可咨询消化内科。

3、怀疑血液病导致者，可咨询血液内科。

患者可以问医生哪些问题

1、您是什么时候发现自己呕血的？呕血会有加重或减轻的迹象吗？什么情况下会加重或减轻？

2、除了呕血您还有其他的症状吗，如腹痛、吞咽困难、黑便等？

3、您每次呕血的量大概有多少呢？呕出的血是什么颜色呢？血中有食物残渣之类的吗？

4、您这次呕血是突然发生的还是以前就有呢？

5、近期口腔、食管、胃肠等受过什么外伤吗？以前受过外伤或做过手术吗？

6、您的家属有没有类似的症状？有没有胃肠、肝脏等相关的疾病呢？

7、您平时生活习惯怎么样？抽烟喝酒吗？抽烟/喝酒多久了？每次的量有多少

8、这次不舒服以来，睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

诊断原则

1、上腹疼痛

有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大都发生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血有利于胆道出血的诊断。

2、服药及饮酒史

呕血之前有服用乙酰水杨酸酒精、吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃黏膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门黏膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

3、手术史

做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

4、吞咽困难

吞咽困难伴有呕血者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

5、全身出血倾向

呕血同时伴有皮肤黏膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癜、血友病等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

鉴别诊断

1、食管胃底静脉曲张破裂出血

多以呕血为主，呈鲜红色，量大，可呈喷射状。部分病例以便血为其主要表现而不出现呕血，酷似下消化道出血，应认真进行鉴别。过去病史中有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒者，提示肝硬化诊断。如体检发现蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹部转移性浊音等更有助于本病诊断。但应注意原肿大的脾脏，可因大量出血而暂时缩小或不能扪及；蜘蛛痣也可因大量出血后暂不显现，但肝功能异常有利于本病诊断。

2、反流性食管炎与食管溃疡

主要由于食管下括约肌功能障碍、胃十二指肠内容物反流、食管对反流物清除功能减弱等因素所致。反流物进入食管，引起食管黏膜炎症、糜烂，可导致上消化道出血，如发生食管溃疡，有时引起大量出血。胸骨后烧灼感或烧灼样疼痛是反流性食管炎的主要症状，常发生在餐后，尤以平卧或弯腰时为甚。并发食管溃疡者可出现咽下困难，易与食管癌混淆，食管钡剂X线检查和食管镜及活体组织检查可确定诊断。食管下段pH测定，可监测有否胃食管反流。通过食管测压检查，可了解食管下括约肌功能状态。

3、食管瘤

发生消化道出血见于晚期病例，一般为小量持续性出血，以黑粪或粪便隐血阳性为主要表现。少数病例也可有急性大量出血。凡有咽下困难、咽下疼痛、反食、消瘦者都应首先考虑到食管癌。

4、食管贲门黏膜撕裂综合征

本病为食管和贲门交界处及其上下部位黏膜纵行撕裂。一般表现为呕血，呕出鲜血或血块。多数均无上腹疼痛病史。但发病前有剧烈呕吐、大量饮酒或暴食病史是诊断本病的重要线索。

5、急性胃黏膜病变

是上消化道出血的主要原因之一，包括急性胃黏膜糜烂和急性消化性溃疡。目前认为，两者的区别在于：急性胃黏膜糜烂病变浅表，末累及黏膜肌层，愈合后无瘢痕，一般无慢性病变基础，常为多发性，好发于胃体或胃底的泌酸黏膜；急性消化性溃疡病变较深，至少达到或超过黏膜肌层，愈合后多有瘢痕，病变常为单发性，好发于胃的非泌酸黏膜，但多与泌酸黏膜毗邻。急性胃黏膜病变主要由：

（1）摄入阿司匹林、非甾类抗炎药、肾上腺皮质激素、酒精等损伤胃黏膜的药物。

（2）败血症。

（3）大面积烧伤、颅脑损伤或手术；严重创伤或大手术等引起。

上述药物所致的胃黏膜糜烂称为急性糜烂出血性胃炎，出血量大小不等，可为隐性出血或大量黑便及呕血。由于败血症、创伤、烧伤及颅脑损伤后所致的急性溃疡称为应激性溃疡，出血多数发生在应激状态后数天或半月内。出血量大，部分可并发穿孔。

6、消化性溃疡出血

主要表现为呕血与黑便。十二指肠溃疡并发出血较胃溃疡多见。本病多见于青壮年，以慢性、周期性及节律性上腹疼痛为其特点。经摄食、服用制酸药或H2受体阻滞剂可使疼痛缓解。消化性溃疡在并发出血前数天多有上腹疼痛加剧，出血后疼痛可自然缓解。

7、胃癌

由于胃癌发生发展隐匿，早期多无明显症状。呕血虽可见于各期胃癌，但以中晚期更为多见。出血量一般不大，呕血多呈咖啡渣样。应与消化性溃疡出血进行鉴别，后者一般在出血后疼痛明显减轻或消失，而胃癌出血后疼痛往往不见缓解。凡年龄在中年以上、上腹疼痛病史较短并有进行性加重，出血量与贫血不相称者，都应考虑胃癌的诊断。

8、胆道出血

胆道出血来自肝内者占半数以上，其余系来自胆道及胰腺。血液经胆总管进入肠腔而从消化道排出，因此并非真正的消化道出血。胆道出血的病因以创伤为多见，胆石症、胆管炎、胆道蛔虫症等次之。肿瘤及血管病变导致胆道出血者少见。小量缓慢的胆道出血临床上可无黑粪，当出血量较大，血液致胆管扩张或在胆道内形成血块，此时临床上除出现黑粪外，均可伴有黄疸与胆绞痛。如有继发感染则可出现高热；当血块被排出胆道时上述症状可迅速缓解。

鉴别诊断

1、食管胃底静脉曲张破裂出血

多以呕血为主，呈鲜红色，量大，可呈喷射状。部分病例以便血为其主要表现而不出现呕血，酷似下消化道出血，应认真进行鉴别。过去病史中有肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒者，提示肝硬化诊断。如体检发现蜘蛛痣、肝掌、黄疸、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹部转移性浊音等更有助于本病诊断。但应注意原肿大的脾脏，可因大量出血而暂时缩小或不能扪及；蜘蛛痣也可因大量出血后暂不显现，但肝功能异常有利于本病诊断。

2、反流性食管炎与食管溃疡

主要由于食管下括约肌功能障碍、胃十二指肠内容物反流、食管对反流物清除功能减弱等因素所致。反流物进入食管，引起食管黏膜炎症、糜烂，可导致上消化道出血，如发生食管溃疡，有时引起大量出血。胸骨后烧灼感或烧灼样疼痛是反流性食管炎的主要症状，常发生在餐后，尤以平卧或弯腰时为甚。并发食管溃疡者可出现咽下困难，易与食管癌混淆，食管钡剂X线检查和食管镜及活体组织检查可确定诊断。食管下段pH测定，可监测有否胃食管反流。通过食管测压检查，可了解食管下括约肌功能状态。

3、食管瘤

发生消化道出血见于晚期病例，一般为小量持续性出血，以黑粪或粪便隐血阳性为主要表现。少数病例也可有急性大量出血。凡有咽下困难、咽下疼痛、反食、消瘦者都应首先考虑到食管癌。

4、食管贲门黏膜撕裂综合征

本病为食管和贲门交界处及其上下部位黏膜纵行撕裂。一般表现为呕血，呕出鲜血或血块。多数均无上腹疼痛病史。但发病前有剧烈呕吐、大量饮酒或暴食病史是诊断本病的重要线索。

5、急性胃黏膜病变

是上消化道出血的主要原因之一，包括急性胃黏膜糜烂和急性消化性溃疡。目前认为，两者的区别在于：急性胃黏膜糜烂病变浅表，末累及黏膜肌层，愈合后无瘢痕，一般无慢性病变基础，常为多发性，好发于胃体或胃底的泌酸黏膜；急性消化性溃疡病变较深，至少达到或超过黏膜肌层，愈合后多有瘢痕，病变常为单发性，好发于胃的非泌酸黏膜，但多与泌酸黏膜毗邻。急性胃黏膜病变主要由：

（1）摄入阿司匹林、非甾类抗炎药、肾上腺皮质激素、酒精等损伤胃黏膜的药物。

（2）败血症。

（3）大面积烧伤、颅脑损伤或手术；严重创伤或大手术等引起。

上述药物所致的胃黏膜糜烂称为急性糜烂出血性胃炎，出血量大小不等，可为隐性出血或大量黑便及呕血。由于败血症、创伤、烧伤及颅脑损伤后所致的急性溃疡称为应激性溃疡，出血多数发生在应激状态后数天或半月内。出血量大，部分可并发穿孔。

6、消化性溃疡出血

主要表现为呕血与黑便。十二指肠溃疡并发出血较胃溃疡多见。本病多见于青壮年，以慢性、周期性及节律性上腹疼痛为其特点。经摄食、服用制酸药或H2受体阻滞剂可使疼痛缓解。消化性溃疡在并发出血前数天多有上腹疼痛加剧，出血后疼痛可自然缓解。

7、胃癌

由于胃癌发生发展隐匿，早期多无明显症状。呕血虽可见于各期胃癌，但以中晚期更为多见。出血量一般不大，呕血多呈咖啡渣样。应与消化性溃疡出血进行鉴别，后者一般在出血后疼痛明显减轻或消失，而胃癌出血后疼痛往往不见缓解。凡年龄在中年以上、上腹疼痛病史较短并有进行性加重，出血量与贫血不相称者，都应考虑胃癌的诊断。

8、胆道出血

胆道出血来自肝内者占半数以上，其余系来自胆道及胰腺。血液经胆总管进入肠腔而从消化道排出，因此并非真正的消化道出血。胆道出血的病因以创伤为多见，胆石症、胆管炎、胆道蛔虫症等次之。肿瘤及血管病变导致胆道出血者少见。小量缓慢的胆道出血临床上可无黑粪，当出血量较大，血液致胆管扩张或在胆道内形成血块，此时临床上除出现黑粪外，均可伴有黄疸与胆绞痛。如有继发感染则可出现高热；当血块被排出胆道时上述症状可迅速缓解。

治疗方法

1、一般治疗

卧床休息，观察神志、血压、脉搏、出血量及尿量，保持呼吸道通畅、保持静脉通道并测量中心静脉压，大出血时应禁食。

2、补充血容量

当血红蛋白低于90g/L，收缩压低于90mmHg时应立即输入足量的全血，并尽可能输新鲜血。

3、止血

（1）急诊内镜下止血：电子内镜视野清晰，常可立即明确诊断并可实施内镜下止血。根据出血部位不同，可采用不同止血方法，如内镜下套扎，注射硬化剂，高频电凝止血，微波止血等。一般情况下可达到立即止血的目的。

（2）药物止血：根据不同的疾病，选择不同的止血药物，消化性溃疡出血采用血管收缩剂；H2受体拮抗剂甲氰咪胍可用于应激性溃疡和急性胃黏膜病变；近年来用细胞膜质子泵抑制剂，洛赛克效果更佳。生长抑素可降低正常人30%内脏血流量和35%肝脏楔压，抑制泌酸与胃肠运动，可用于各种原因（包括门脉高压）的上消化道出血；心得安可降低门静脉压力，适用于门静脉高压症。

（3）物理措施：通过胃管以10～14℃冰水反复灌洗胃，可使胃降温，血管收缩，胃分泌和消化活动抑制，从而达止血目的。

气囊压迫止血是食管静脉曲张最常用的止血方法之一，常用三腔二囊管，有人认为止血率为77%。

4、手术治疗

手术适应征：

（1）短期内大量出血，出现休克。

（2）平均每8h输血500ml仍难维持收缩压90mmHg和红细胞压积低于30%者。

（3）在6～8 h内经内科积极治疗，并已输血800ml，尚难使生命体征稳定者。

（4）缓慢小量或中等量出血持续超过3天。

（5）入院一度停止出血，在积极治疗中又大量出血者。

（6）年龄50岁以上伴其他器官疾病者。

（7）出血前曾出现幽门梗阻或尚有穿孔疑有溃疡恶变者。

手术时间以出血48h内手术最为安全，手术方式依疾病不同而异，如门脉高压症可行急诊断流术，胃、十二指肠溃疡可行胃大部切除术，应激性溃疡以迷走神经药断加引流术或出点结扎术。

日常

严密监测患者生命体征，观察有无休克表现。检查大便有无隐血，记录出入量。让患者卧床休息采用头半卧位休息以防误吸。必要时使用引流设备。保证口腔卫生和予以情感支持。静脉注射组胺受体阻断剂，当有食管静脉曲张破裂时可使用血管加压素。当出血停止后，监测胃内容物pH，必要时鼻胃管每小时给予抗酸药。