病因

吞咽障碍的发病机制可分为机械性和动力性。机械性吞咽障碍系咽或食管由于肿瘤或其他原因引起管腔狭窄、压迫出现症状，表现形式也较典型，尤其是肿瘤者症状会有渐进性加重。动力性吞咽障碍是指吞咽反射运动障碍，使食物不能从口腔顺利地运送到胃。常见的是运动神经元病变，也可由咽肌痉挛或吞咽神经抑制失常引起；还可由咽肌或食管平滑肌收缩无力引起的麻痹或收缩异常发生，常常在老年人出现。常见病因如下：

1、口、咽、喉疾病

多见于口腔炎、舌炎、扁桃体炎、咽喉炎、急性会厌炎、急性喉炎、咽后壁脓肿、咽及喉部肿瘤等。

2、食管疾病

（1）食管炎：反流性食管炎、食管克罗恩病、食管结核、放射性食管炎等。

（2）胃-食管反流（GERD）：以胃肠道症状为突出表现的胃一食管反流性病变，近年来发病率明显上升，慢性胃肠道病变是主要病因，青年人发病近年来明显增加。

（3）食管肿瘤：食管癌、淋巴瘤、肉瘤、食管平滑肌瘤等。

（4）食管先天性疾病：食管隔膜异常、下食管环异常、先天性食管过短、先天性食管狭窄、先天性重叠食管、先天性食管闭锁、食管蹼等。

（5）其他：食管息肉、食管异物、食管外伤、食管憩室、食管裂孔疝、膈疝等。

3、食管外压病变

甲状腺肿大、颈部肿瘤、Zenker憩室、纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、左房重度增大、大量心包积液、主动脉瘤、胸腺肿大、脊柱病变等。

4、神经肌肉疾病

各种脑炎，脑干肿瘤，吞咽运动障碍（如假性延髓麻痹、帕金森病等中枢系统疾病），下运动神经元病变（延髓麻痹、脑血管意外等），神经肌肉病变（重症肌无力、有机磷中毒），肌肉病变（多发性肌炎、皮肌炎、强直性肌营养不良），狂犬病，破伤风，系统性硬皮病及结缔组织疾病，代谢性神经肌病（糖尿病、慢性酒精中毒、淀粉样变），弥漫性食管痉挛，胡桃夹食管，贲门失弛缓症，下食管括约肌高压症等。

常见疾病

口腔炎、舌炎、扁桃体炎、咽喉炎、急性会厌炎、急性喉炎、咽后壁脓肿、反流性食管炎、食管克罗恩病、食管结核、放射性食管炎、胃-食管反流、食管癌、淋巴瘤、淋巴肉瘤、食管平滑肌瘤、食管隔膜异常、下食管环异常、先天性食管过短、先天性食管狭窄、先天性重叠食管、先天性食管闭锁、食管蹼、食管息肉、食管异物、食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、甲状腺肿大、颈部肿瘤、Zenker憩室、纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤、主动脉瘤、胸腺肿大、脑炎、脑干肿瘤、假性延髓麻痹、帕金森病、延髓麻痹、重症肌无力、有机磷中毒、多发性肌炎、皮肌炎、强直性肌营养不良、狂犬病、破伤风、系统性硬皮病、糖尿病、慢性酒精中毒、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、贲门失弛缓症、下食管括约肌高压症等。

急诊（120）指征

症状

1、反复或持续在进食时出现咽、胸骨后或剑突后黏着、停滞或堵塞的感觉；

2、逐渐加重的吞咽困难；

3、伴吞咽时胸骨后疼痛或不适感；

4、伴反酸、烧心、食物反流、恶心、呕吐等，常见于反流性食管炎等；

5、伴咽红肿、咽痛、吞咽痛、声音嘶哑等，常见于急性喉炎、急性扁桃体炎；

6、伴吞咽时反复出现呛咳、发声困难，提示支配吞咽活动的神经病变；

7、伴咀嚼无力、吞咽无力、发声困难、四肢无力等，提示全身性肌无力等；

8、伴持续、顽固的打嗝；

9、长期吞咽障碍、进食障碍，造成营养不良、贫血、体重下降等；

10、出现其他持续、严重或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

可根据情况去不同的科室就诊：

1、怀疑咽喉部病变，可去耳鼻喉科就诊。

2、怀疑反流性食管炎、食管结核等疾病，可去消化内科就诊。

3、怀疑食管癌、淋巴瘤等疾病，可去肿瘤科就诊。

4、怀疑食管畸形、异物等，可去胸外科就诊。

5、怀疑神经、肌肉病变，可去神经内科或神经外科就诊。

6、存在其他相关疾病时，还可去相应科室就医诊治。

患者可以问医生哪些问题

1、您的吞咽障碍症状是何时开始的？随时间推移，症状有加重吗？

2、除吞咽障碍，您是否还存在疼痛、恶心、呕吐、腹部不适等表现？

3、您以前有过吞咽障碍吗？什么原因造成的？

4、您近期的饮食情况如何？

5、您以前或目前是否患有咽喉或食管相关疾病？

6、您的亲属有人曾患有食管癌等疾病吗？

7、您使用过药物进行治疗吗？何种药物？

8、您吸烟吗？吸烟多久了，每天吸多少？

9、您平时喜欢喝酒吗？每天喝多少？

10、您有高血压、糖尿病等疾病吗？是否使用药物控制？

诊断原则

患者的年龄、性别、职业、病史、病程、伴随症状、精神因素及生活环境对分析吞咽障碍的病因都有一定意义。

1、发病年龄和病程进展情况

（1）出生后或哺乳期即出现吞咽障碍，常考虑为食管先天性疾病。

（2）儿童突然出现吞咽障碍由于食管异物阻塞。

（3）若是老年人，出现进行性的吞咽障碍，特别是伴有体重下降者，应高度怀疑咽部或食管癌。

2、起病诱因

（1）由情绪引发的吞咽障碍，多见于食管-贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛。

（2）当有吞服腐蚀剂或者过去有胃食管手术史的患者，应想到食管炎与食管的良性狭窄。

3、伴随症状判断病因

（1）咽部疼痛，常见于急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿。

（2）烧心、反酸或者胸骨后疼痛者，多见于反流性食管炎、食管溃疡。

（3）呛咳、发声困难、食物经鼻腔流出，提示支配吞咽活动的神经病变如咽麻痹。

（4）饭后咳嗽，多见于反流物误吸，如反流性食管炎、贲门失弛缓症、延髓性麻痹。

（5）声嘶，多见于肿瘤侵犯纵隔或压迫喉返神经。

（6）吞咽时发生咕噜声提示可能存在Zenker憩室。

（7）咀嚼无力、发音困难、全身肌无力等多见于多发性肌炎、重症肌无力。

（8）有哮喘、呼吸困难，多见于纵隔肿物压迫食管与大气管。

（9）缺铁性贫血，见于Plummer-Vinson综合征、食管癌。Plummer-Vinson综合征多见于40岁以上女性，主要表现是由于功能性上段食管痉挛引起吞咽障碍，常伴有口角与口唇皲裂、指甲营养不良等，需与食管癌伴缺铁性贫血鉴别。

（10）反流且反流量大，为几小时前或几天前咽下的食物，因未与胃酸接触故不呈酸性，考虑为责门失弛缓症。

鉴别诊断

引起吞咽障碍的原因有很多种，常见于以下几种情况，应注意鉴别。

1、食管癌

（1）吞咽困难逐渐发生，呈进行性加重，发病初期病人进食干硬食物时有阻塞感，随着病情发展，软食和流质也难咽下。

（2）吞咽时可有胸骨后疼痛或不适感。

（3）晚期病人可有食物反流、出血、体重减轻。因喉返神经受侵而声音嘶哑，并可有转移性淋巴结肿大。

（4）食管钡餐检查可见食管蠕动减弱，食管壁僵硬，黏膜纹粗乱，不规则的狭窄，充盈缺损等改变。

（5）食管镜检查可直接发现食管病变，并可做活组织检查。

2、食管贲门失弛缓症

（1）发病年龄轻，病程长，全身状态好。

（2）吞咽困难与精神因素有关，症状时轻时重，往往先有进食流质开始。如进热饮或舌下含服硝酸甘油，可使症状暂时减轻。

（3）由于吞咽困难与食管扩张，常有食物返流。在食管高度扩张时，食物可潴留数小时或数日后，才返流而出。

（4）钡餐检查，发现食管贲门阻塞部呈边缘光滑的锥形狭窄，其上有食管扩张。

3、食管良性狭窄

（1）先天性食管狭窄罕见，常见者为吞服腐蚀剂或异物而引起的食管疤痕性狭窄。

（2）有关病史有助于诊断，X线钡餐检查可以明确狭窄的部位和程度。

4、食管憩室

（1）食管憩室按部位可分为咽食管憩室、胸中部憩室与膈上憩室，而以咽食管憩室为多见。

（2）咽食管憩室因易压迫食管入口，症状较多。早期仅有咽部异物感，憩室增大后出现吞咽困难，如压迫食管，则吞咽困难尤著。

（3）胸中部憩室与膈上憩室常较小，一般不产生症状，如有发炎、水肿、溃疡等可出现胸骨后痛或吞咽不适及出血。

（4）钡餐检查可发现憩室的部位、大小与食管腔的关系，食管镜检查可发现憩室有无炎症及溃疡。

5、延髓麻痹

（1）舌咽、迷走、舌下神经的核性或核下性损害则产生延髓麻痹，双侧大脑皮质或皮质脑干束损害则产生假性球麻痹。

（2）吞咽困难伴有言语不清；吞咽固体食物反较流质为容易。

（3）进食时食物常自鼻腔返流而出。

（4）可有舌肌萎缩，肌束震颤，咽反射消失。

（5）有原发病的其他症状与神经系统症状。

鉴别诊断

引起吞咽障碍的原因有很多种，常见于以下几种情况，应注意鉴别。

1、食管癌

（1）吞咽困难逐渐发生，呈进行性加重，发病初期病人进食干硬食物时有阻塞感，随着病情发展，软食和流质也难咽下。

（2）吞咽时可有胸骨后疼痛或不适感。

（3）晚期病人可有食物反流、出血、体重减轻。因喉返神经受侵而声音嘶哑，并可有转移性淋巴结肿大。

（4）食管钡餐检查可见食管蠕动减弱，食管壁僵硬，黏膜纹粗乱，不规则的狭窄，充盈缺损等改变。

（5）食管镜检查可直接发现食管病变，并可做活组织检查。

2、食管贲门失弛缓症

（1）发病年龄轻，病程长，全身状态好。

（2）吞咽困难与精神因素有关，症状时轻时重，往往先有进食流质开始。如进热饮或舌下含服硝酸甘油，可使症状暂时减轻。

（3）由于吞咽困难与食管扩张，常有食物返流。在食管高度扩张时，食物可潴留数小时或数日后，才返流而出。

（4）钡餐检查，发现食管贲门阻塞部呈边缘光滑的锥形狭窄，其上有食管扩张。

3、食管良性狭窄

（1）先天性食管狭窄罕见，常见者为吞服腐蚀剂或异物而引起的食管疤痕性狭窄。

（2）有关病史有助于诊断，X线钡餐检查可以明确狭窄的部位和程度。

4、食管憩室

（1）食管憩室按部位可分为咽食管憩室、胸中部憩室与膈上憩室，而以咽食管憩室为多见。

（2）咽食管憩室因易压迫食管入口，症状较多。早期仅有咽部异物感，憩室增大后出现吞咽困难，如压迫食管，则吞咽困难尤著。

（3）胸中部憩室与膈上憩室常较小，一般不产生症状，如有发炎、水肿、溃疡等可出现胸骨后痛或吞咽不适及出血。

（4）钡餐检查可发现憩室的部位、大小与食管腔的关系，食管镜检查可发现憩室有无炎症及溃疡。

5、延髓麻痹

（1）舌咽、迷走、舌下神经的核性或核下性损害则产生延髓麻痹，双侧大脑皮质或皮质脑干束损害则产生假性球麻痹。

（2）吞咽困难伴有言语不清；吞咽固体食物反较流质为容易。

（3）进食时食物常自鼻腔返流而出。

（4）可有舌肌萎缩，肌束震颤，咽反射消失。

（5）有原发病的其他症状与神经系统症状。

治疗方法

吞咽障碍的治疗原则是：积极治疗原发病，对症支持治疗，防止和减少并发症。

1、手术治疗

对各种良恶性占位病变，均应首先考虑，以解除局部压迫。

2、球囊扩张

主要适用于强酸强碱灼伤引起的瘢痕狭窄及贲门失弛缓综合征。

3、经内镜支架置放

分临时置放和永久安置两种方式，前者适用于球囊扩张效果欠佳的患者，后者适用于食管恶性肿瘤晚期或不能耐受各种手术的患者。

4、药物治疗

主要包括促动力药、抗生素、抑酸剂、镇静剂等，适用于动力障碍、各种炎症、酸反流及精神因素所致吞咽困难。

日常

生命体征平稳，意识清楚，症状不再发展后48h，可在医生指导下进行吞咽障碍的康复训练。

1、基础训练

适用于中、重度吞咽功能障碍患者，有针对性地对口咽部肌群进行功能训练。主要包括：

（1）增强口面部肌群运动、舌体运动和下颌骨的张合运动，让患者空咀嚼、皱眉、闭眼、鼓腮、吹气、微笑、张颌、闭颌运动，伸舌做左右、前后、舌背抬高运动或阻力运动。

（2）咽部冷刺激：用冷冻的棉棒或小冰块轻轻刺激患者软腭、腭弓、舌根及咽后壁，提高其敏感性。

（3）空吞咽训练：让患者做空吞咽口水训练，有利于患者吞咽模式的恢复。

（4）呼吸功能训练等。

2、摄食训练

适用于轻度吞咽障碍患者，对中、重度吞咽障碍的患者，经过基础训练产生一定的吞咽能力后方可进行摄食训练。其方法如下。

（1）进食的体位：宜选择坐位或半卧位，取坐位进食的患者，头稍前屈，身体倾向健侧30°，辅助者立于健侧；取半卧位进食的患者，躯干上抬30°，头颈前屈，患肩用枕垫起。

（2）食具选择：宜选用薄小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部。

（3）摄入食量：先以3~5ml开始，然后酌情增加至1汤匙大小，15~20ml。

（4）食物的性质：应选择密度均匀又不出现误咽的食物，有适当的黏性，不易松散，通过咽及食管时易变形、不在黏膜上残留。如鸡蛋羹等。

（5）进食后护理：每次进食后应保持口腔清洁，进食后观察15min，以防止误咽，食物反流。保持坐或半坐位≥30min，在此期间不宜进行翻身、叩背、吸痰等操作。