病因

1、心肌损害

如心肌炎、心肌病、心肌梗死等。

2、瓣膜异常

如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄等。

3、传导异常

如房室传导阻滞、室内传导阻滞等。

4、生理因素

如胸壁较厚、肥胖等。

5、其他

如心包积液、心力衰竭、休克等。

常见疾病

心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、房室传导阻滞、室内传导阻滞、心包积液、心力衰竭、休克等。

急诊（120）指征

1、心前区剧烈疼痛；

2、咳大量粉红色泡沫痰或大量咯血；

3、进行性呼吸困难，患者烦躁不安，口唇指甲青紫，只能坐着呼吸；

4、伴晕厥、意识不清甚至丧失；

5、出现其他危急的情况。

症状

1、常规体检发现有心音低钝；

2、伴反复胸痛、胸闷、心悸、气短；

3、伴易疲惫、头晕等；

4、伴活动耐力降低，甚至稍微活动即出现呼吸费力；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、具体都有哪些不适表现？

2、这些症状是从什么时候开始的？出现多久了？

3、症状在哪些情况下会加重？在哪些情况下又会缓解？

4、以前有过类似情况吗？什么原因造成的？经何种处理恢复的？

5、既往是否有心脏疾病的相关诊断？心脏做过什么治疗吗？

6、既往心电图出现过异常情况吗？

7、亲属中是否曾有人患心脏病或出现过类似的情况？

8、平时主要做什么？经常进行活动吗？

9、平时有吸烟、喝酒的习惯吗？具体的量是多少？

10、近期是否还得过其他疾病？吃过什么药？

诊断原则

鉴别诊断

1、心肌炎

多有病毒感染史，轻者可无任何症状，重者可发生心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。有心脏扩大、心律失常或心力衰竭，或同时伴急性感染性疾病表现，或有急性感染史者，需考虑心肌炎诊断。

2、二尖瓣关闭不全

随病情进展，患者可出现呼吸困难、疲劳、端坐呼吸、夜间阵发呼吸困难和心悸。超声心动描计术、胸部X线等辅助检查可明确诊断。

3、房室传导阻滞

心率减慢，随病情进展，可出现意识丧失、抽搐，严重者可致猝死，心电图见PR间期延长有助于明确诊断。

4、主动脉瓣狭窄

呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉瓣狭窄典型三联征。心绞痛与劳累和体力活动不一定有关，眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，活动或体力劳动后出现呼吸困难，心力衰竭加重可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等。

5、心包积液

心包积液也可以引起心音低钝。患者以女性多见，发病年龄以更年期为多。患者常能参加日常工作而无自觉不适。出现症状时多表现为气短、胸痛。部分患者在病程早期出现心包堵塞症状，又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失。当心包积液突然急剧增长时，心包的适应性扩张低下积液的增加，表现为限制性的心包积液，有可能出现心包堵塞。

6、休克

患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，面色、皮肤苍白，口唇甲床发绀，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷，尿少或无尿。

鉴别诊断

1、心肌炎

多有病毒感染史，轻者可无任何症状，重者可发生心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死。有心脏扩大、心律失常或心力衰竭，或同时伴急性感染性疾病表现，或有急性感染史者，需考虑心肌炎诊断。

2、二尖瓣关闭不全

随病情进展，患者可出现呼吸困难、疲劳、端坐呼吸、夜间阵发呼吸困难和心悸。超声心动描计术、胸部X线等辅助检查可明确诊断。

3、房室传导阻滞

心率减慢，随病情进展，可出现意识丧失、抽搐，严重者可致猝死，心电图见PR间期延长有助于明确诊断。

4、主动脉瓣狭窄

呼吸困难、心绞痛和晕厥为主动脉瓣狭窄典型三联征。心绞痛与劳累和体力活动不一定有关，眩晕或晕厥常发生于劳动后或身体向前弯曲时，活动或体力劳动后出现呼吸困难，心力衰竭加重可出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等。

5、心包积液

心包积液也可以引起心音低钝。患者以女性多见，发病年龄以更年期为多。患者常能参加日常工作而无自觉不适。出现症状时多表现为气短、胸痛。部分患者在病程早期出现心包堵塞症状，又随着病程的进展逐渐减轻乃至消失。当心包积液突然急剧增长时，心包的适应性扩张低下积液的增加，表现为限制性的心包积液，有可能出现心包堵塞。

6、休克

患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，面色、皮肤苍白，口唇甲床发绀，心音低钝，脉细数而弱，血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压小于20mmHg，皮肤湿冷，尿少或无尿。

治疗方法

积极治疗原发病，常见的几种原发病治疗如下：

1、心肌炎

强调卧床休息，以减轻心脏负担和组织损伤。伴有心律失常，应卧床休息2～4周，然后逐渐增加活动量，严重心肌炎伴有心脏扩大者，应休息6个月至一年，直到临床症状完全消失，心脏大小恢复正常。分别采用针对心律失常、心力衰竭、心源性休克的治疗。免疫抑制剂并没有获得一致公认的临床疗效，故不推荐常规应用。激素的应用尚有争论，但重症心肌炎伴有房室传导阻滞，或心源性休克者可以应用激素。必要时亦可用氢化考的松或地塞米松，静脉给药。

2、心包积液

治疗引起心包积液的原发病至关重要。若积液量较大，已产生心脏受压表现时，应进行心包穿刺抽液解除受压症状，心包穿刺抽液前应行超声波定位，确定进针途径及刺入心包积液层厚度。对于反复出现心包积液而无法明确病因的患者可行心包切除术，也可考虑在胸腔镜下行心包腔引流术，将心包积液引流至胸腔。

3、房室传导阻滞

（1）首先针对病因，如用抗菌药治疗急性感染，肾上腺皮质激素抑制非特异性炎症，阿托品等解除迷走神经的作用，停止应用导致房室传导阻滞的药物，用氯化钾静脉滴注治疗低血钾等。第一度与第二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理。

（2）阿托品有加速房室传导纠正文氏现象的作用，但也可加速心房率。使二度房室传导阻滞加重，故对二度Ⅱ型房室传导阻滞不利。二度Ⅱ型房室传导阻滞如QRS波群增宽畸形，临床症状明显，尤其是发生心源性昏厥者，宜安置人工心脏起搏器。

（3）完全性房室传导阻滞，心室率在40次/分以上，无症状者，可不必治疗，如心室率过缓可试给麻黄素、阿托品、小剂量异丙肾上腺素舌下含化。如症状明显或发生过心源性昏厥，可静脉滴注异丙肾上腺素并准备安置人工心脏起搏器。

4、二尖瓣关闭不全

（1）药物治疗

①急性

治疗目标为减少反流量、恢复前向血流、减轻肺淤血。硝普钠可同时扩张小动脉、小静脉，降低前、后负荷，应首选。低心排时，可联用正性肌力药或使用主动脉球囊反搏。当病因为感染性心内膜炎、缺血性心脏病时，同时给予病因治疗。

②慢性

根据临床症状酌情给予利尿、扩血管、强心治疗。房颤者抗凝治疗同二尖瓣狭窄。

（2）手术治疗

临床症状，左心室大小及左心功能是考虑是否手术的决定因素。手术指征的一般原则：

①无症状的中度MR病人

符合以下任何一种情况即应手术：

A、心功能减退，EF＜0.55。

B、左室扩大，LVESD＞50mm，LVEDD＞70mm。

C、活动受限，活动后肺嵌压出现异常升高。

D、肺动脉高压（静息肺动脉压＞50mmHg；运动后＞60mmHg）。

E、房颤。

②有症状

不论心功能正常与否均应手术。如EF＜0.3，视病人具体情况处理。

日常