病因

1、盆腔生殖器官病变

（1）子宫肌瘤

确切病因尚不明了，研究显示25%～50%子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常，雌激素可刺激子宫肌瘤增大，孕激素可刺激子宫肌细胞核分裂，促进肌瘤生长。

（2）子宫腺肌病

一般认为多次妊娠和分娩时子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是主要原因，另外还有学者认为基底层子宫内膜侵入肌层可能与高雌激素刺激有关。

（3）葡萄胎

营养状况与社会经济因素是可能的高危因素，年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁及小于20岁妇女的葡萄胎发生率显著升高。

（4）输卵管妊娠和积水

盆腔炎症包括输卵管炎、输卵管手术史、输卵管发育不良或功能异常、辅助生殖技术、宫内节育器避孕失败及子宫肿瘤等，容易导致输卵管妊娠及输卵管积水，从而致使盆腔肿块出现。

（5）其他

子宫内膜癌、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症等。

2、盆腔生殖器官以外的病变

（1）盆腔结核

常继发于身体其他部位结核，可为腹腔结核的一部分，亦可为盆腔器官结核如输卵管结核扩散而来，少数可单独存在。

（2）盆腔炎性包块

盆腔感染的高危因素有以下几个方面：

①宫腔内手术操作后感染。

②过早性交、有多个性伴侣、性交过频、其性伴侣有性传播疾病者发病率高。

③性卫生不良。

④邻近器官炎症直接蔓延。

⑤下生殖道感染。

（3）异物残留

多为外伤或手术后遗留所致。

（4）盆腔淋巴囊肿

盆腔淋巴清扫术后淋巴管引流受阻所致。

常见疾病

子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫腺肌病、葡萄胎、卵巢肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔结核、盆腔炎性包块、盆腔淋巴囊肿、输卵管妊娠、输卵管积水、子宫肉瘤、卵泡囊肿、黄体囊肿、陈旧性宫外孕、慢性尿潴留、腹膜后肿块、渗出性腹膜炎、粘连性腹膜炎等。

急诊（120）指征

症状

体检或者自行触摸到下腹包块，或伴以下情况，均须及时就医咨询：

1、肿块有持续增大趋势，有触痛；

2、伴腹胀、腹痛、压痛；

3、腹围增大、腹部膨胀或感觉腹腔内有很多液体；

4、伴月经异常，如月经过多、月经量增大、痛经；

5、伴不规则阴道出血、排液，尤其是绝经后的中老年女性，应加强重视；

6、伴发热、乏力、消瘦、贫血等全身表现；

7、伴排尿困难、尿流变细、尿潴留等尿路梗阻、压迫症状；

以上均须及时就医。

就诊科室

1、女性发现盆腔肿块，或合并一些生殖系症状者，应于妇科就医咨询。

2、盆腔肿块合并明显排尿异常者，可于泌尿外科就医咨询。

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候发现盆腔肿块的？

2、您还有发现其他部位的肿块吗？

3、您目前有什么不适的症状吗？有腹痛吗？

4、自从发现肿块以来，肿块有增大或减小吗？症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有被诊断患有子宫肌瘤等妇科疾病吗？

8、您月经正常吗？

9、您生育过吗？有过流产吗？

10、您放有宫内节育器吗？

11、您最近体重改变明显吗？

诊断原则

1、询问病史

（1）现病史

是否自己发现包块，发病时间，自觉有无压迫症状、腹胀、腹部不适、大小便刺激症状、以及活动后的变化情况，有无饮食习惯改变及消瘦。

（2）既往史

包括既往一般健康状况，有无腹盆腔的感染发作史，肝炎、结核、痢疾、伤寒等传染病病史和接触史，腹盆腔的手术外伤史。

（3）月经史

月经初潮、周期、经期、经血量、有无痛经、末次月经及前次月经时间，绝经患者要了解绝经年龄。

（4）婚姻生育史

结婚年龄、男方的健康状况、有无冶游史及性病史、有无性交障碍，有无采取避孕及具体方式，孕产次及具体情况如葡萄胎、人流、药流、清宫及异位妊娠等。

2、体格检查

（1）常规全身体检

注意患者的一般情况包括营养状况、有无贫血、黄疸、淋巴结肿大，并行头、颈、乳房、心脏和肺部的检查。

（2）腹部检查

首先检查腹部有无膨隆、胃肠型及蠕动波、腹部瘢痕及腹壁静脉曲张；触诊腹部有无压痛及反跳痛，肝脾肾有无增大，可否扪及包块，如能扪及包块则要描述其部位、大小、形态、质地、活动度、表面性状及有无压痛；并注意听诊肠鸣音。

（3）妇科检查

首先双合诊，了解阴道出血和排液，注意宫颈的质地、外观，检查子宫的位置、大小、形态、质地、活动度、压痛，如包块不来自子宫，再检查肿块的位置、大小、形态、质地、活动度、压痛，并了解肿块与子宫的关系。如双合诊检查不清楚则行三合诊。

3、实验室及辅助检查

必要的检查有血常规、妊娠试验、B超检查、后穹隆穿刺、宫腔镜检或诊断性刮宫，必要时行核磁共振或腹腔镜探查或剖腹探查以明确诊断。

鉴别诊断

1、子宫肌瘤

病史表现为月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，辅助检查B超可以较明确显示肌瘤大小及部位，诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，宫腔镜检可直观黏膜下肌瘤。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变可能。

2、子宫腺肌病

临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以进行性继发性痛经为主要症状，检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。

3、子宫内膜癌

子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经前后不规则阴道流血及排液，有恶臭，腹痛已是晚期症状。早期妇科检查多无发现，疾病的晚期则子宫大于相应年龄。阴道细胞学检查、分段诊断性刮宫、宫腔镜检可帮助明确诊断。

4、子宫肉瘤

最常见的症状为不规则阴道出血，有时伴有腹痛或腰痛，子宫增大迅速。妇科检查可发现子宫体增大、质软。

5、卵巢非赘生性囊肿

如卵泡囊肿、黄体囊肿，一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月自然消退。

6、卵巢良性肿瘤

表现为腹部肿块，巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状，引起心悸、呼吸困难、双下肢水肿、尿频、排尿困难或尿潴留、排便困难等不适，肿瘤蒂扭转、肿瘤破裂、出血或感染可致腹痛。妇科检查在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块，边界清楚，光滑、活动，无压痛，子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。

7、卵巢恶性肿瘤

早期多无症状，或伴有食欲不振，腹胀等消化道症状，晚期出现腹部增大，腹水，腹痛及腹部肿物，或原有的卵巢囊肿迅速长大，不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。妇科检查可触及宫旁肿块，为实性或囊实性，不规则，活动度差，常为双侧性。三合诊发现后穹隆结节或肿块。腹水穿刺行细胞学检查找到癌细胞可支持诊断。

8、附件炎性包块

感染后输卵管伞闭锁，脓液积聚可导致输卵管积脓，未彻底治疗或患者体质较差病程迁延，脓液被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，便形成输卵管积水。其炎症波及卵巢及盆腔腹膜，炎症渗出及增生可导致输卵管卵巢囊肿和广泛的粘连性包块，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。

9、卵巢子宫内膜异位囊肿

多为年轻女性，大部分有痛经，进行性加重，常与子宫粘连，活动差，有压痛，并合并不孕。

10、陈旧性宫外孕

其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。妇科检查肿块边界欠清，活动差可有压痛。后穹隆穿刺可抽出不凝血。

11、妊娠子宫

育龄妇女子宫增大变软，有停经史，HCG值升高可确诊。B超见有胚胎。如出现不规则阴道流血，B超宫内未见胚胎，表现为落雪状或蜂窝状回声则可能为葡萄胎。

12、慢性尿潴留

多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别。

13、腹膜后肿块

其特点为肿块位较深，固定不活动，恶性则形态不规则，质硬，肛诊可发现直肠被压迫。

14、盆腔结核

常以不孕、闭经或下腹包块为主诉而就诊，常见形式有渗出性腹膜炎、粘连性腹膜炎。伴随症状有长期低热、消瘦、贫血等，易与晚期癌肿相混淆。

鉴别诊断

1、子宫肌瘤

病史表现为月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。妇科检查发现子宫不规则增大或均匀性增大，辅助检查B超可以较明确显示肌瘤大小及部位，诊断性刮宫可以感觉到内膜有突起或明显不平，宫腔镜检可直观黏膜下肌瘤。对肌瘤增长迅速或绝经后仍继续增大，由硬变软者，应考虑有恶变可能。

2、子宫腺肌病

临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以进行性继发性痛经为主要症状，检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。

3、子宫内膜癌

子宫内膜癌患者多为老年妇女，绝经前后不规则阴道流血及排液，有恶臭，腹痛已是晚期症状。早期妇科检查多无发现，疾病的晚期则子宫大于相应年龄。阴道细胞学检查、分段诊断性刮宫、宫腔镜检可帮助明确诊断。

4、子宫肉瘤

最常见的症状为不规则阴道出血，有时伴有腹痛或腰痛，子宫增大迅速。妇科检查可发现子宫体增大、质软。

5、卵巢非赘生性囊肿

如卵泡囊肿、黄体囊肿，一般直径小于5cm，壁薄，多在1～2个月自然消退。

6、卵巢良性肿瘤

表现为腹部肿块，巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状，引起心悸、呼吸困难、双下肢水肿、尿频、排尿困难或尿潴留、排便困难等不适，肿瘤蒂扭转、肿瘤破裂、出血或感染可致腹痛。妇科检查在子宫的一侧或双侧可触及囊性包块，边界清楚，光滑、活动，无压痛，子宫位于肿瘤的一侧或其前、后方。

7、卵巢恶性肿瘤

早期多无症状，或伴有食欲不振，腹胀等消化道症状，晚期出现腹部增大，腹水，腹痛及腹部肿物，或原有的卵巢囊肿迅速长大，不规则阴道流血及消瘦、贫血等恶病质。妇科检查可触及宫旁肿块，为实性或囊实性，不规则，活动度差，常为双侧性。三合诊发现后穹隆结节或肿块。腹水穿刺行细胞学检查找到癌细胞可支持诊断。

8、附件炎性包块

感染后输卵管伞闭锁，脓液积聚可导致输卵管积脓，未彻底治疗或患者体质较差病程迁延，脓液被吸收，浆液性液体继续自管壁渗出充满管腔，便形成输卵管积水。其炎症波及卵巢及盆腔腹膜，炎症渗出及增生可导致输卵管卵巢囊肿和广泛的粘连性包块，包块位置较低，有触痛，与子宫有粘连。

9、卵巢子宫内膜异位囊肿

多为年轻女性，大部分有痛经，进行性加重，常与子宫粘连，活动差，有压痛，并合并不孕。

10、陈旧性宫外孕

其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、附件肿块及低热。低热为腹腔内血液吸收过程引起，如合并继发感染，则表现为高热。妇科检查肿块边界欠清，活动差可有压痛。后穹隆穿刺可抽出不凝血。

11、妊娠子宫

育龄妇女子宫增大变软，有停经史，HCG值升高可确诊。B超见有胚胎。如出现不规则阴道流血，B超宫内未见胚胎，表现为落雪状或蜂窝状回声则可能为葡萄胎。

12、慢性尿潴留

多有排尿困难或尿不净病史，包块位于下腹正中，边界不清，导尿后包块即消失，亦可用B超检查鉴别。

13、腹膜后肿块

其特点为肿块位较深，固定不活动，恶性则形态不规则，质硬，肛诊可发现直肠被压迫。

14、盆腔结核

常以不孕、闭经或下腹包块为主诉而就诊，常见形式有渗出性腹膜炎、粘连性腹膜炎。伴随症状有长期低热、消瘦、贫血等，易与晚期癌肿相混淆。

治疗方法

1、一般治疗

盆腔炎性包块的急性期要注意卧床休息，取半卧位以利脓液积聚子宫直肠陷凹使炎症局限，给予高热、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，补充液体，注意纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

2、药物治疗

根据不同的病变采取不同的药物治疗。

（1）盆腔炎性包块

①急性期静脉滴注、联合应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物，最好同时应用抗衣原体的药物，病情好转后可改口服继续巩固治疗。

②慢性炎性包块可采用α-糜蛋白酶或透明质酸酶肌内注射，以利炎症吸收。

③中药治疗，慢性盆腔炎性包块以湿热型居多，以清热利湿、活血化瘀为主。

（2）子宫肌瘤

增大子宫在妊娠2个月内，症状不明显或较轻，近绝经年龄及全身情况不能手术者，可给予药物对症治疗。

①雄激素：丙酸睾丸酮肌注。

②促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）：亮丙瑞林皮下注射，副反应为围绝经期综合征。

③拮抗孕激素药物：米非司酮。

（3）子宫腺肌病

口服避孕药、孕激素、达那唑和GnRH-a可用于缓解症状或已近绝经患者的治疗。

（4）盆腔结核性包块

抗结核药物治疗，采用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素及吡嗪酰胺等联合治疗。

（5）恶性肿瘤

子宫内膜癌、子宫肉瘤及卵巢癌等行手术治疗后，或晚期患者无法手术者以及治疗后复发者，都可辅以化学药物的治疗。

①卵巢癌：卵巢上皮性癌常用化疗方案有PC（顺铂、环磷酰胺）、PP（紫杉醇、顺铂），恶性生殖细胞肿瘤及性索间质细胞肿瘤的常用的化疗方案有BEP（博来霉素、依托泊苷、顺铂）、VAC（长春新碱、放线菌素、环磷酰胺）、BVP（博来霉素、长春新碱、顺铂）。

②子宫内膜癌：晚期不能手术或治疗后复发者及子宫内膜浆液性癌患者可考虑使用化疗，方法同卵巢上皮性癌。

3、手术治疗

（1）盆腔炎性包块

经过抗炎治疗无效，结核性包块经药物治疗后缩小但不能完全消退、治疗无效或治疗后反复发作者，尽可能清除病灶。

（2）子宫肌瘤

子宫≥妊娠2个月或症状严重者，患者35岁以下、未婚或已婚未生育、希望保留生育功能者可经腹腔镜或宫腔镜或剖腹行子宫肌瘤剥除，不需保留生育功能或疑有恶变者行子宫次全切除或全切，未绝经的患者尽可能保留卵巢。

（3）子宫腺肌病

经药物治疗无效并有长期剧烈痛经者应行子宫切除术。

（4）子宫内膜癌

①Ⅰ期：患者行筋膜外子宫全切及双侧附件切除，有下列情况者行盆腔或腹主动脉旁淋巴结取样或清扫术：病理类型为透明细胞癌、浆液性癌、鳞状细胞癌或G₃的内膜样癌；侵犯肌层深度＞1/2；肿瘤＞2cm。

②Ⅱ期：应行广泛子宫全切及盆腔淋巴及腹主动脉淋巴清扫术。

（5）子宫肉瘤

Ⅰ期行全子宫和双附件切除术，宫颈肉瘤、子宫肉瘤Ⅱ期、癌肉瘤应行广泛子宫全切及双侧盆腔淋巴结清扫术，必要时行腹主动脉旁淋巴结活检。

（6）卵巢肿瘤

①良性肿瘤：大于5cm或动态观察3个月以上排除非赘生性肿瘤者，有手术指征，大多可经腹腔镜或剖腹探查釆取肿瘤剥除，绝经后期的患者应行子宫切除及双侧附件切除，术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良恶性外，必要时作冰冻切片。

②交界性肿瘤：Ⅰ期和Ⅱ期行全子宫和双附件切除，年轻、希望保留卵巢功能及生育的Ⅰ期患者可考虑行患侧附件或肿瘤剥除术，术后不必加用化疗或放疗。晚期（包括Ⅲ期和Ⅳ期）治疗方法同晚期卵巢癌。

③恶性肿瘤：手术为主加用化疗、放疗的综合治疗。

上皮性肿瘤Ⅰa期Ⅰb期应作全子宫和双附件切除，Ⅰc期及以上同时行大网膜切除术。现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术，符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：临床Ⅰa期，肿瘤分化好；术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；术后有条件严密随访。恶性生殖细胞肿瘤及性索间质细胞肿瘤Ⅰ期希望生育的年轻患者可行患侧附件切除术，不希望生育者，应行全子宫和双附件切除术。晚期患者采用肿瘤细胞减灭术。

（7）原发性输卵管癌

手术范围包括全子宫、双附件及大网膜切除术。

（8）葡萄胎

确诊后及时清楚宫内容物，注意在输液、备血准备下充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，必要时在一周后行第二次刮宫，每次刮出物送病理检查。

（9）宫腔积血或积脓

宫腔积血多为先天性处女膜闭锁或无阴道或宫腔手术后宫颈粘连所致，行相应的手术治疗如处女膜闭锁切开或阴道成形术或宫颈粘连分离术即可。积脓则应在加强抗感染的同时引流宫腔脓液，可同时用灭滴灵溶液冲洗宫腔。

（10）陈旧性宫外孕

腹腔镜或剖腹探查，行患侧输卵管切除术。

4、放射治疗

子宫内膜癌Ⅰ期腹水中找到癌细胞或深肌层有浸润，淋巴结可疑或已有转移手术后均需加用放射治疗，Ⅱ、Ⅲ期患者根据病灶大小可在术前加用腔内照射或腔外照射。放射治疗还可作为卵巢恶性生殖细胞肿瘤及性索间质细胞肿瘤的手术和化疗的辅助治疗。

日常