病因

1、胸壁病变

如右季肋部的肌肉局部损伤、肋骨骨折、胸壁挫伤、骨髓炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋间肌损伤、流行性胸痛、胸壁结核等。

2、胸膜及肺组织病变

如右侧肺部感染、右侧结核性胸膜炎、胸膜炎、肺肿瘤、气胸、脓胸、血胸、肺炎、支气管肺癌、肺栓塞等。

3、肝胆系统疾患

如病毒性肝炎、中毒性肝炎、各种原因引起的肝硬变、肝脓肿、肝癌、胆石症、胆系感染、胆管癌等；特别是胆囊炎、胆囊结石等可引起较强烈的阵发性肝区痛，是肝区疼痛最常见的原因。

4、其他因素

（1）周围器官病变：如膈下脓肿、右肾肿瘤、胰头癌、肠道病毒近期感染引起的肝区痛等。

（2）生活习惯：固定性书写体位，可使肋间肌肉受压产生局部疼痛。

（3）情绪因素：情志不畅引起的肝区不适、肝疼痛，如大怒、气急等。

常见疾病

肋骨骨折、胸壁挫伤、骨髓炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋间肌损伤、流行性胸痛、胸壁结核、右侧肺部感染、右侧结核性胸膜炎、胸膜炎、肺肿瘤、气胸、脓胸、血胸、肺炎、支气管肺癌、肺栓塞、胆囊炎、胆囊结石等。

急诊（120）指征

1、突发寒战、高热、右上腹剧烈绞痛，伴恶心、呕吐、皮肤眼睛发黄等，尤其胆结石、胆道结石或平时反复发作右上腹不适的患者，须警惕急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎的可能。

2、粪便有排虫史，突发严重钻顶样右上腹痛、恶心、呕吐，提示胆道蛔虫症的可能。可反复发作，间歇期安静如常。

3、肝癌病人如突发剧烈右上腹痛，伴苍白、虚弱、淡漠等休克表现，高度警惕肝癌破裂。

4、出现其他危及生命的病症。

以上均须及时拨打急救电话或急诊处理。

症状

1、反复或持续右上腹钝痛、刺痛或胀痛，伴有明显乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、贫血等全身症状。须警惕肝癌的可能。

2、反复发作的、不同程度的右上腹绞痛，提示慢性胆囊炎、胆结石的可能。若有疫区生活史、生食肉类史，可考虑寄生虫病的可能。

3、父母或配偶为乙肝患者或携带者，出现右上腹持续性隐痛，伴有肝区压痛等，须考虑乙型病毒性肝炎的可能。

4、结核患者接触史或结核病史，长期低热、右上腹持续性疼痛，可考虑肝结核的可能。

5、有上呼吸道感染史，肝区肋软骨肿大隆起伴随疼痛，活动或咳嗽时局部疼痛加重，考虑肋软骨炎的可能。

6、长期驾驶、伏案工作者，肝区表面酸痛，弯腰时更为明显，提示腹直肌劳损的可能。

7、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、怀疑肝脏疾病者，患者可去消化内科、肝胆外科、肝病科就诊。

2、怀疑肝区肋骨、肌肉疼痛者，可去骨科、普通外科咨询。

患者可以问医生哪些问题

1、您肝区疼痛是何时出现的？随时间推移，疼痛有加重吗？

2、您的疼痛是怎样的？疼痛的部位有变化吗？

3、除肝区疼痛，您是否还有恶心、呕吐、发热等不适？

4、您曾经或目前是否患有肝脏疾病或胆囊疾病？

5、您以前有过肝区疼痛吗？什么原因导致的？如何处理的？

6、您近期有过腹部撞击或其他外伤情况吗？

7、您有使用过药物治疗疼痛吗？什么药？

8、您的亲属中有人曾经患有肝炎、肝癌吗？

9、您平时饮食规律吗？

10、您喜欢喝酒吗？每天饮酒量多少？

11、您吸烟吗？吸烟多久了，每天吸烟多少？

12、您有高血压、心脏病、糖尿病等疾病吗？是否有服药进行控制？

诊断原则

根据患者的临床表现、既往患病史及相关辅助检查就能确诊。

鉴别诊断

1、急性消化系疾病导致的肝区疼痛

（1）急性胆囊炎：多见女性，以寒战、发热、恶心、呕吐、右上腹痛、Murphy征阳性及白细胞增多与核左移为特点，有时可与高位急性阑尾炎、十二指肠穿孔混淆，予超声、X线检查有诊断价值。

（2）胆道蛔虫症：农村多发，以阵发性钻顶样右上腹痛、恶心、呕吐、间歇期安静如常、症状重、体征轻为特点，超声、胃镜检查有确诊价值。

（3）胆石症：以阵发性右上腹剧烈绞痛、阻塞性黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐为特点，超声、X线检查有诊断价值。

（4）肝癌破裂：肝癌病人如突发剧烈右上腹痛、血腹及腹膜刺激征、失血性休克表现，高度提示肝癌破裂，诊断性腹腔穿刺发现血腹有确诊价值。

2、慢性消化系疾病导致的肝区疼痛

（1）原发性肝癌：半数以上病人以右上腹痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现。患者可有乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、贫血等全身症状。根据病史、体征，AFP升高以及B超或CT的表现即可明确诊断，诊断有疑问时应行B超引导下肝穿刺明确诊断。

（2）肝包虫病：患者常具有多年病史、病程呈渐进性发展。初期症状不明显，可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。发展至一定阶段时，可出现上腹部胀满感，轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的相应症状。如肿块压迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐和腹胀等。位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺而影响呼吸；位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸，压迫门静脉可产生腹水。除病史体征外，主要根据包虫皮试验和血清免疫学试验多呈阳性反应，周围血嗜酸性粒细胞常增多，B超检查、CT检查、肝部X线平片（有钙化灶）等皆有助于诊断。

（3）肝华支睾吸虫病：多有食生鱼片史、肝区疼痛，周围血嗜酸性粒细胞常增多，若粪便检出虫卵即可确诊，采用抽取十二指肠液或胆汁进行离心沉淀检查虫卵。

（4）肝结核：突出的表现是发热、右上腹持续性疼痛，肝大及脾大，B超及CT能较准确定位但定性困难。肝穿刺所获得标本，除病理检查外，尚可送结核菌培养等检查。在排除其他疾病外亦可行抗结核治疗。半月后，如病情好转亦有助于诊断。

（5）慢性病毒性肝炎：可出现右上腹持续性隐痛，有时也可为相当剧烈的阵发性痛，这是由于肝包膜牵张、肝周围炎或胆道痉挛所致。疼痛与进食关系不明显，常伴有肝区压痛，肝功能化验，B超等检查有助于鉴别。

（6）慢性肝脓肿：右上腹持续性胀痛，肝肿大，局限性压痛比较明显，常伴有发热、消瘦等全身感染性症状。

（7）慢性胆道疾病：主要症状是反复发作的、不同程度的右上腹绞痛，病因多由结石引起，少数为寄生虫或功能性。

（8）肝曲部结肠癌：右上腹疼痛、便血或大便潜血持续阳性提示此病，钡灌肠与结肠镜有助于确定诊断。

3、其他疾病

（1）右侧膈胸膜病变：一般为结核或非结核的炎症粘连。常有呼吸系统病史，胸部X线片可示病变迹象，肝功检查及肝脏B超检查无异常，多为隐痛或钝痛，无需特殊治疗。

（2）肋软骨炎：肋软骨炎一般为非特异性病变，部分患者有上呼吸道感染史，可能与病毒感染有关，多见于成年女性，局部肋软骨肿大隆起伴随疼痛，但是没有红肿的炎症表现；好发于第二至四肋软骨；病重的患者活动或咳嗽时局部疼痛加重，症状时轻时重，反复发作。

（3）右上腹直肌段劳损：常见于驾驶员、伏案工作者等，致使腹直肌右上段处于收缩疲劳状态，其体征以表面压痛为主，弯腰时更为明显。

鉴别诊断

1、急性消化系疾病导致的肝区疼痛

（1）急性胆囊炎：多见女性，以寒战、发热、恶心、呕吐、右上腹痛、Murphy征阳性及白细胞增多与核左移为特点，有时可与高位急性阑尾炎、十二指肠穿孔混淆，予超声、X线检查有诊断价值。

（2）胆道蛔虫症：农村多发，以阵发性钻顶样右上腹痛、恶心、呕吐、间歇期安静如常、症状重、体征轻为特点，超声、胃镜检查有确诊价值。

（3）胆石症：以阵发性右上腹剧烈绞痛、阻塞性黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐为特点，超声、X线检查有诊断价值。

（4）肝癌破裂：肝癌病人如突发剧烈右上腹痛、血腹及腹膜刺激征、失血性休克表现，高度提示肝癌破裂，诊断性腹腔穿刺发现血腹有确诊价值。

2、慢性消化系疾病导致的肝区疼痛

（1）原发性肝癌：半数以上病人以右上腹痛为首发症状，多为持续性钝痛、刺痛或胀痛。位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，则疼痛可牵涉至右肩背部。当肝癌结节发生坏死、破裂，可引起腹腔内出血，出现腹膜刺激征等急腹症表现。患者可有乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、贫血等全身症状。根据病史、体征，AFP升高以及B超或CT的表现即可明确诊断，诊断有疑问时应行B超引导下肝穿刺明确诊断。

（2）肝包虫病：患者常具有多年病史、病程呈渐进性发展。初期症状不明显，可于偶然中发现上腹包块开始引起注意。发展至一定阶段时，可出现上腹部胀满感，轻微疼痛或压迫邻近器官所引起的相应症状。如肿块压迫胃肠道时，可有上腹不适、食欲减退、恶心、呕吐和腹胀等。位于肝顶部的囊肿可使膈肌向上抬高，压迫肺而影响呼吸；位于肝下部的囊肿可压迫胆道，引起阻塞性黄疸，压迫门静脉可产生腹水。除病史体征外，主要根据包虫皮试验和血清免疫学试验多呈阳性反应，周围血嗜酸性粒细胞常增多，B超检查、CT检查、肝部X线平片（有钙化灶）等皆有助于诊断。

（3）肝华支睾吸虫病：多有食生鱼片史、肝区疼痛，周围血嗜酸性粒细胞常增多，若粪便检出虫卵即可确诊，采用抽取十二指肠液或胆汁进行离心沉淀检查虫卵。

（4）肝结核：突出的表现是发热、右上腹持续性疼痛，肝大及脾大，B超及CT能较准确定位但定性困难。肝穿刺所获得标本，除病理检查外，尚可送结核菌培养等检查。在排除其他疾病外亦可行抗结核治疗。半月后，如病情好转亦有助于诊断。

（5）慢性病毒性肝炎：可出现右上腹持续性隐痛，有时也可为相当剧烈的阵发性痛，这是由于肝包膜牵张、肝周围炎或胆道痉挛所致。疼痛与进食关系不明显，常伴有肝区压痛，肝功能化验，B超等检查有助于鉴别。

（6）慢性肝脓肿：右上腹持续性胀痛，肝肿大，局限性压痛比较明显，常伴有发热、消瘦等全身感染性症状。

（7）慢性胆道疾病：主要症状是反复发作的、不同程度的右上腹绞痛，病因多由结石引起，少数为寄生虫或功能性。

（8）肝曲部结肠癌：右上腹疼痛、便血或大便潜血持续阳性提示此病，钡灌肠与结肠镜有助于确定诊断。

3、其他疾病

（1）右侧膈胸膜病变：一般为结核或非结核的炎症粘连。常有呼吸系统病史，胸部X线片可示病变迹象，肝功检查及肝脏B超检查无异常，多为隐痛或钝痛，无需特殊治疗。

（2）肋软骨炎：肋软骨炎一般为非特异性病变，部分患者有上呼吸道感染史，可能与病毒感染有关，多见于成年女性，局部肋软骨肿大隆起伴随疼痛，但是没有红肿的炎症表现；好发于第二至四肋软骨；病重的患者活动或咳嗽时局部疼痛加重，症状时轻时重，反复发作。

（3）右上腹直肌段劳损：常见于驾驶员、伏案工作者等，致使腹直肌右上段处于收缩疲劳状态，其体征以表面压痛为主，弯腰时更为明显。

治疗方法

明确诊断，找到引起肝区疼痛的真正原因，针对病因治疗。肝病时肝区疼痛一般不必服用止痛药，通过休息、合理营养和适当治疗，随着肝病好转而逐渐减轻或消失。常见原发病治疗如下：

1、肺栓塞

急性肺栓寨的处理原则是早期诊断，早期干预，根据病人的危险度分层选择合适的治疗方案和治疗疗程。

（1）一般处理与呼吸循环支持治疗：对高度疑诊或确诊肺血栓栓塞的病人，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。采用经鼻导管或面罩吸氧，以纠正低氧血症。对于出现右心功能不全并血压下降者，可应用多巴出酚丁胺和多巴胺及去甲肾上腺素等。

（2）抗凝治疗：抗凝药物主要有普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、华法林以及新型的直接口服抗凝药物等。

（3）溶栓治疗：主要适用于高危患者（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）。

（4）其他：还有肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术、放置腔静脉滤器等治疗。

2、气胸

目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。具体措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。应根据气胸的类型与病因、发生频次、肺压缩程度、病情状态及有无并发症等适当选择。部分轻症者可经保守治疗治愈，但多数需作胸腔减压帮助患肺复张，少数病人（10%~20%）需手术治疗。此外还需对脓气胸、血气胸、纵隔气肿与皮下气肿等并发症进行针对性治疗。

3、胆囊结石及胆囊炎

胆囊结石的治疗主要是手术切除胆囊，取石、保留胆囊的微创手术尚在探索中。

（1）无并发症的胆囊结石：多采取观察的策略，待病人出现症状时，采取相应的治疗措施。但在某些特殊情况，如胆囊壁增厚、钙化或瓷性胆囊，胆囊萎缩、胆囊息肉进行性增大，结石直径>3cm，胆囊结石>10年等，即使没有症状发生，医生也可能会进行治疗。

（2）急性胆囊炎：一般治疗包括禁食，呕吐、腹胀的病人可放置鼻胃管胃肠减压；静脉补液、纠正电解质紊乱和止痛；早期病原体难以确定时，可选用头孢菌素或碳青霉烯类抗生素治疗。对反复发作、伴有胆囊结石的急性胆囊炎，应考虑胆囊切除术。

日常