病因

引起肾性水肿的因素有：

1、肾小球滤过率降低，水、钠潴留。

2、全身毛细血管通透性改变，使体液进入组织间隙。

3、血浆白蛋白水平降低，导致血浆胶体渗透压降低。

4、有效血容量减少，致继发性醛固酮增多等。

常见疾病

急性肾小球肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、单纯性肾病、肾炎性肾病、继发性肾小球疾病、遗传性肾病、心源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿、内分泌性水肿、特发性水肿、月经前性水肿、药物性水肿、下腔静脉受阻性水肿、淋巴回流梗阻性水肿等。

急诊（120）指征

有肾脏病者出现水肿，或伴有以下严重情况，均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话：

1、出现呼吸困难、不能平躺，必须坐着呼吸，口唇发紫、咳出大量粉红色泡沫痰；

2、持续性剧烈头痛，甚至出现抽搐、意识障碍等；

3、出现其它危急的情况。

症状

1、患者反复或持续出现晨起后眼睑、颜面部水肿；

2、除眼睑和面部外，足踝、下肢也相继出现水肿，甚至全身均有水肿表现；

3、伴有肉眼血尿、尿中泡沫增多、少尿、无尿等症状；

4、伴有血压增高、贫血、皮肤黏膜异常、腰痛等症状；

5、既往有肾脏疾病史；

6、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、什么时候发现自己出现水肿的情况？

2、水肿的部位是先眼睑肿还是先下肢肿？多久了？

3、还有哪些不适症状？具体描述一下。

4、以前有过类似的情况吗？什么原因造成的？经何种处理恢复的？

5、平时的饮食情况是怎样的？

6、有没有患高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮？

7、还有没有得过其他的病？吃过什么药？

8、有没有对哪些药物过敏的情况？

9、家人中有出现过这种情况吗？

诊断原则

鉴别诊断

1、病因的鉴别

（1）肾炎性水肿

①急性肾小球肾炎：多见于青少年，90%以上患者可治愈。病前1～2周常有链球菌感染病史，临床表现以水肿、高血压、血尿为特点，水肿始于眼睑，轻重不一，严重者可伴有少尿或无尿，甚至出现心力衰竭、高血压脑病、肾功能衰竭等，尿蛋白多在（+）～（+++），可有大量红细胞，还可见透明管型、红细胞管型，血红蛋白轻到中度下降，实验室检查ASO升高，补体C₃一过性下降，肾活检提示毛细血管内增生。

②急进性肾炎：本病早期呈一过性肾炎-肾病的混合表现，约在6周至数月内病情进行性恶化，水肿、蛋白尿、血尿明显加重，持续高血压，肾功能急剧下降，预后严重。早期肾脏体积增大，肾脏活组织检查如50%的肾小球内有新月体形成则可诊断。

③慢性肾炎：肾炎病情超过一年者，其水肿时有时无，常有血尿、蛋白尿、尿比重低，伴贫血、高血压且有不同程度的肾功能下降，B超检查如肾脏体积缩小。诊断可成立。

（2）肾病性水肿

①单纯性肾病：本病具有全身性水肿，尤以组织疏松处明显，指压凹陷明显，皮肤苍白，重者伴有胸水、腹水，大量蛋白尿，定量大于3.5g/24h，多为选择性蛋白尿，尿少，偶见一过性显微镜血尿（红细胞小于5/HP），低蛋白血症，白蛋白常低于10～20g/L，蛋白电泳见α-球蛋白、β-球蛋白比例增高，γ-球蛋白比例下降，高胆固醇血症，伴有血沉增快，肾功能正常，尿少时可有一过性氮质血症，偶见一过性高血压。

②肾炎性肾病：除有肾病综合征的四大表现外，尚有以下一项或多项表现。明显的肉眼血尿，或持续性镜下血尿，多为非选择性蛋白尿，尿FDP常为大于15μg/L，常伴有高血压，可有轻重不一的肾功能损害或氮质血症，此外，本病水肿程度多为轻到中度，甚至表现为隐性水肿。

③继发性肾小球疾病：继发于某些全身性疾病，诊断常依据具有肾炎或肾病的临床表现及原发病的表现。常见原因有系统性红斑狼疮、乙型肝炎、过敏性紫癜、溶血性尿毒症、糖尿病肾病、结节性多动脉硬化等，此外，尚有肾毒性药物（如汞、铋）等亦可引起。

④遗传性肾病：本病少见，本病特征与单纯性肾病的表现相似，患者在宫内已罹患本病，但常在出生时不典型，而在数周或数月后才出现，本病包括芬兰型肾病和肾小球弥漫性硬化症，本病还包括巨细胞包涵体病，泌尿系畸形，肾胚胎瘤等。

2、与其他水肿的鉴别

（1）心源性水肿

特点是首先发生于下垂部的水肿，常从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水。心源性水肿诊断的主要依据心脏病病史和体征。测定静脉压明显升高是诊断的重要检查。

（2）肝源性水肿

肝硬化在腹水出现前常有下肢轻度水肿，首先发生于足踝部，逐渐向上蔓延。头面部及上肢常无水肿。严重时出现腹水、胸水。各种慢性肝脏病病史以及肝功能损害的体征和实验室指标等均为诊断的依据。

（3）营养不良性水肿

慢性消耗疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症、维生素B1缺乏等均可产生水肿。皮下脂肪减少所致的组织松弛，会加重水液的潴留。水肿常从足部逐渐蔓延至全身。

（4）内分泌性水肿

甲状腺功能低下引起者，为黏液性水肿，伴有面容呆板、皮肤粗糙、毛发枯燥、贫血等表现，血TSH增高，T₃、T₄降低，甲状腺摄¹³¹I降低；原发性醛固酮增多症，亦可引起水肿，并伴有高血压、低血钾、血及尿醛固酮增多。

（5）特发性水肿

是一种原因不明的水肿，多发于女性，以中年女性多见，男性少见。以全身轻度浮肿或双下肢浮肿为主要表现，水肿与体位有关。伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经衰弱表现。立卧位水试验有助于诊断。

（6）经前性水肿

其特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后排尿量增加，水肿及其他神经官能症状逐渐消退。

（7）药物性水肿

应用某些药物后可引起水肿，其特点为用药后出现轻度水肿，停药后逐渐消退。较常见的药物为肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素、部分降压药等。

（8）下腔静脉受阻性水肿

由于血栓形成或腹内肿块引起。表现为双下肢水肿伴腹壁水肿及静脉曲张，尿常规一般正常，CT、B超有助于诊断。

（9）淋巴回流梗阻性水肿

由慢性淋巴管炎、丝虫病、淋巴管周围受压等所致，局部检查除水肿外，可见皮肤如橘皮样，毛孔明显。慢性反复发作，可使局部皮肤增厚（象皮肿）及色素沉着。

鉴别诊断

1、病因的鉴别

（1）肾炎性水肿

①急性肾小球肾炎：多见于青少年，90%以上患者可治愈。病前1～2周常有链球菌感染病史，临床表现以水肿、高血压、血尿为特点，水肿始于眼睑，轻重不一，严重者可伴有少尿或无尿，甚至出现心力衰竭、高血压脑病、肾功能衰竭等，尿蛋白多在（+）～（+++），可有大量红细胞，还可见透明管型、红细胞管型，血红蛋白轻到中度下降，实验室检查ASO升高，补体C₃一过性下降，肾活检提示毛细血管内增生。

②急进性肾炎：本病早期呈一过性肾炎-肾病的混合表现，约在6周至数月内病情进行性恶化，水肿、蛋白尿、血尿明显加重，持续高血压，肾功能急剧下降，预后严重。早期肾脏体积增大，肾脏活组织检查如50%的肾小球内有新月体形成则可诊断。

③慢性肾炎：肾炎病情超过一年者，其水肿时有时无，常有血尿、蛋白尿、尿比重低，伴贫血、高血压且有不同程度的肾功能下降，B超检查如肾脏体积缩小。诊断可成立。

（2）肾病性水肿

①单纯性肾病：本病具有全身性水肿，尤以组织疏松处明显，指压凹陷明显，皮肤苍白，重者伴有胸水、腹水，大量蛋白尿，定量大于3.5g/24h，多为选择性蛋白尿，尿少，偶见一过性显微镜血尿（红细胞小于5/HP），低蛋白血症，白蛋白常低于10～20g/L，蛋白电泳见α-球蛋白、β-球蛋白比例增高，γ-球蛋白比例下降，高胆固醇血症，伴有血沉增快，肾功能正常，尿少时可有一过性氮质血症，偶见一过性高血压。

②肾炎性肾病：除有肾病综合征的四大表现外，尚有以下一项或多项表现。明显的肉眼血尿，或持续性镜下血尿，多为非选择性蛋白尿，尿FDP常为大于15μg/L，常伴有高血压，可有轻重不一的肾功能损害或氮质血症，此外，本病水肿程度多为轻到中度，甚至表现为隐性水肿。

③继发性肾小球疾病：继发于某些全身性疾病，诊断常依据具有肾炎或肾病的临床表现及原发病的表现。常见原因有系统性红斑狼疮、乙型肝炎、过敏性紫癜、溶血性尿毒症、糖尿病肾病、结节性多动脉硬化等，此外，尚有肾毒性药物（如汞、铋）等亦可引起。

④遗传性肾病：本病少见，本病特征与单纯性肾病的表现相似，患者在宫内已罹患本病，但常在出生时不典型，而在数周或数月后才出现，本病包括芬兰型肾病和肾小球弥漫性硬化症，本病还包括巨细胞包涵体病，泌尿系畸形，肾胚胎瘤等。

2、与其他水肿的鉴别

（1）心源性水肿

特点是首先发生于下垂部的水肿，常从下肢逐渐遍及全身，严重时可出现腹水或胸水。心源性水肿诊断的主要依据心脏病病史和体征。测定静脉压明显升高是诊断的重要检查。

（2）肝源性水肿

肝硬化在腹水出现前常有下肢轻度水肿，首先发生于足踝部，逐渐向上蔓延。头面部及上肢常无水肿。严重时出现腹水、胸水。各种慢性肝脏病病史以及肝功能损害的体征和实验室指标等均为诊断的依据。

（3）营养不良性水肿

慢性消耗疾病、长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症、维生素B1缺乏等均可产生水肿。皮下脂肪减少所致的组织松弛，会加重水液的潴留。水肿常从足部逐渐蔓延至全身。

（4）内分泌性水肿

甲状腺功能低下引起者，为黏液性水肿，伴有面容呆板、皮肤粗糙、毛发枯燥、贫血等表现，血TSH增高，T₃、T₄降低，甲状腺摄¹³¹I降低；原发性醛固酮增多症，亦可引起水肿，并伴有高血压、低血钾、血及尿醛固酮增多。

（5）特发性水肿

是一种原因不明的水肿，多发于女性，以中年女性多见，男性少见。以全身轻度浮肿或双下肢浮肿为主要表现，水肿与体位有关。伴疲倦、头昏、头痛、焦虑、失眠等神经衰弱表现。立卧位水试验有助于诊断。

（6）经前性水肿

其特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴有乳房胀痛及盆腔沉重感，月经后排尿量增加，水肿及其他神经官能症状逐渐消退。

（7）药物性水肿

应用某些药物后可引起水肿，其特点为用药后出现轻度水肿，停药后逐渐消退。较常见的药物为肾上腺皮质激素、睾丸酮、雌激素、胰岛素、部分降压药等。

（8）下腔静脉受阻性水肿

由于血栓形成或腹内肿块引起。表现为双下肢水肿伴腹壁水肿及静脉曲张，尿常规一般正常，CT、B超有助于诊断。

（9）淋巴回流梗阻性水肿

由慢性淋巴管炎、丝虫病、淋巴管周围受压等所致，局部检查除水肿外，可见皮肤如橘皮样，毛孔明显。慢性反复发作，可使局部皮肤增厚（象皮肿）及色素沉着。

治疗方法

1、肾病性水肿的治疗

（1）限制钠盐摄入

肾炎或肾病性水肿都有水钠潴留，都必须限制钠盐摄入，但要适当，长期禁钠可致低钠血症。

（2）利尿消肿

适当应用利尿剂可以控制水肿，改善病人一般情况，胃肠道水肿消退后，食欲可增加。常用利尿剂有：

①噻嗪类：一般病例可用双氢克尿塞，同时补充钾盐，但肾功能不良者，噻嗪类利尿剂效果不满意。

②醛固酮拮抗剂：与其他利尿剂合用，对继发性醛固酮增高者均适用。

③髓袢利尿剂：常用速尿或利尿酸钠。作用强大而迅速，在肾功能减退时仍然有效。同时不受血酸碱度影响。

④渗透性利尿剂：可使用20%甘露醇或山梨醇静脉滴注，但在肾功能不全时应慎用。

⑤提高胶体渗透压：在单纯使用利尿剂无效的情况下，可在输注白蛋白，提高胶体渗透压后再使用利尿剂但不宜过多、过频使用，以免加重肾损害。

（3）减少蛋白尿

持续性大量蛋白尿由于可以导致肾小球高滤过，是影响肾小球疾病预后的重要因素，已经证实，降低蛋白尿有减缓肾脏病进展的作用。目前临床上常用ACEI抑制剂（如卡托普利），血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（氯沙坦钾片等）及钙阻滞剂（如氨氯地平）等降压药来非特异性降低尿蛋白。

（4）抑制免疫与炎症反应

糖皮质激素常用药物为强的松。如单用激素无效可使用细胞毒药物，环磷酰胺等。

2、肾炎性水肿

（1）急性肾炎

本病可自愈，一般给予对症处理如利尿消肿即可，若有前驱感染，可使用青霉素。

（2）慢性肾炎

本病病情绵长，多数在数年后会出现严重的肾功能损害，但目前并无特殊治疗，而以延缓病情进展为原则。近年来，多采用ACEI抑制剂（如依那普利）、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（缬沙坦胶囊等）及钙阻滞剂（如氨氯地平）等降压药来非特异性降低尿蛋白和减轻肾小球高滤过状态来延缓病情。

（3）急进性肾炎

本病凶险，进展快，须尽早进行强化治疗。即通常所说的四联疗法，血浆置换、甲基强的松龙和细胞毒药物（环磷酰胺）冲击治疗、抗凝和抗血小板聚积治疗。必要时可先予以肾脏替代治疗如血液透析对症处理。

日常