胃食管反流性疾病(gastro-esophageal reflux disease,GERD)是胃或十二指肠内容物返流入食管引起的疾?5湫椭⒆次?招暮头此幔?煞治?戳餍允彻苎祝≧E)以及非糜
1、原发性胃食管反流
原发性食管下括约肌关闭不全,是原发性胃食管反流性疾病的原因。通过对有反流症状的患者进行多方面的检查,均证明有胃食管反流。但有一部分患者追查不到引起反流的任何原因;故称原发性食管下括约肌关闭不全。此种情况多见于老年人,可能与老年人结缔组织松弛,膈食管裂孔部位的“弹簧夹”作用减弱、食管下扩约肌的内在功能衰退有关。
2、继发性胃食管反流
任何引起食管下括约肌压力下降的因素均可造成胃食管反流性疾病。分述如下:
(1)食管裂孔疝
由于裂孔疝破坏了食管裂孔的正常解剖关系,造成胃食管交界处结构的改变,则容易产生胃食管反流。据统计反流性食管炎的患者85%有裂孔疝,在裂孔疝病例中有半数以上发生反流性食管炎。所以裂孔疝是胃食管反流性疾病的常见原因。
(2)先天性畸形
①先天性食管下段黏膜柱状上皮化生
食管黏膜上皮是由鳞状上皮所组成,在其间出现非鳞状上皮区称柱状上皮化,这种先天性食管黏膜的柱状上皮化仅发生于食管下段黏膜,不伴有相关联的或并发其他解剖异常。表现有胃食管反流症状,常合并反流性食管炎。
②食管腹段过短
腹腔食管段在抗胃食管反流中起着重要作用,正常长度约3~4 cm若此段过短(平均<1 cm)则易造成反流。
(3)胃轻瘫
胃轻瘫可由许多不同的原因引起,最常见的原因是糖尿病、胃手术、迷走神经切断术、药物。但通常原因不清,属特发性胃轻瘫。胃轻瘫者胃排空延迟或有胃内容物潴留,同时胃轻瘫患者还存在食管下括约肌及食管下段肌肉轻瘫,使食管下括约肌抗反流功能降低,食管清除率下降,造成胃食管反流。
(4)食管炎
由其他原因造成的食管炎,可使食管原发性蠕动压、食管下括约肌压下降,食管清除率降低,引起胃食管反流加重食管炎。
(5)非溃疡性消化不良(NUD)
非溃疡性消化不良的患者存有与胃轻瘫相似的胃动力障碍,因此可能会引起胃食管反流。
(6)腹内压增高
过度肥胖,腹水、妊娠后期等原因引起腹内压增高,可引起胃食管反流。部分患者是腹内压增高发生裂孔疝引起。
(7)食物与药物
某些食物或药物可降低食管下括约肌的压力引起胃食管反流。常见的食物、食物成分及刺激物有:高脂肪餐、巧克力、酒精、薄荷糖、咖啡因、尼古丁等。常见的药物有:抗胆碱能药物或有抗胆碱能副作用的药物、β-肾上腺素能受体激动剂(异丙基肾上腺素)、茶碱苯二氮?类、钙拮抗剂(维拉帕米)、硝苯吡啶、硫氮?酮、阿片类。
(8)全身性疾病
食管及胃肠以外的其他全身性疾病,主要通过影响食管下括约肌功能引起胃食管反流。因食管下括约肌是由内脏平滑肌构成,任何影响平滑肌的全身性疾病均可引起胃食管反流。如硬皮病、甲状腺功能减退、糖尿病等。
(9)外科手术
因外科手术切断或损伤迷走神经,或通过手术改变了原来食管和胃肠的正常解剖关系,或破坏了裂孔的正常结构,或腹腔内胃的固定结构。可造成十二指肠液或高位空肠液进入食管引起碱性液反流,造成反流性食管炎,或术后发生裂孔疝引起胃食管反流。
(10)其他
呕吐、插胃管、麻醉后,长期打嗝和昏迷。因长期打嗝、呕吐,使贲门经常处于开放状态,在麻醉和昏迷状态下食管下括约肌松弛无力,安放胃管使贲门不能完全关闭,又加这类患者多半长期卧床,失去胃内容物的重力作用,因此发生胃食管反流。
原发性食管下括约肌关闭不全、食管裂孔疝、先天性食管畸形、胃轻瘫、食管炎、非溃疡性消化不良、硬皮病、甲状腺功能减退、糖尿病等。
1、反复反酸,有胃内容物反流至口腔;
2、烧心,胸骨后剑突下或上腹部烧灼感,卧位、弯腰及腹压增高时可加重,热饮、酸食及辣食等可诱发症发生;
3、吞咽时,出现胸骨后痛;
4、咽喉部不适,有异物感、棉团感或堵塞感;
5、腹胀、早饱、嗳气等消化不良表现;
6、声音嘶哑,唇、舌烧灼感;
7、出现其它严重持续或进展性症状体征。
以上须及时就医咨询。
1、您主要有哪些症状?
2、您的症状何时开始?随着时间的推移,症状是如何进展的?
3、您的症状是偶尔出现的还是持续存在?
4、您的症状有诱发因素吗?
5、您是否存在症状加重或减轻的相关因素?
6、您以前有过类似症状吗?什么原因造成的?
7、您既往有过胃病吗?如果有,治疗效果如何?
8、您既往有甲减、糖尿病等疾病吗?
9、您既往手术过吗?若手术过,是什么原因?
10、您何时、何地都做过哪些相关检查?检查结果提示什么?
11、您最近使用过哪些药物?
12、您吸烟吗?吸烟多久了?每天吸多少?
13、您嗜酒吗?从什么时候开始的?每日饮多少?
14、您的饮食习惯是怎样的?喜欢高脂肪餐吗?
15、平时喜欢巧克力、咖啡等食物吗?
烧心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难是胃食管反流性疾病的常见症状,但下述疾病也可引起这些症状,需进行鉴别。
1、心绞痛
胃食管反流疾病有时其他反流症状不明显,而以胸骨后疼痛为主要表现,酷似心绞痛;且冠心病心绞痛与胃食管反流疾病同属老年性疾病。二者极易混淆须进行鉴别,鉴别借助于心电图,24h动态心电图,食24h pH监测、酸灌流诱发试验。极难鉴别者可做冠状动脉造影术。
2、食管炎
胃食管反流疾病常有食管炎的并发症,其他原因引起的食管炎又伴有反流的症状。内镜检查虽是诊断食管炎的可靠方法,但不能判断其因果。二者鉴别主要根据病史、X线钡餐、食管内测压等寻找有无引起反流的原始原因。
3、食管的消化性狭窄
与食管炎情况相同,与胃食管反流可互为因果。鉴别主要根据病史、胃酸分泌、钡餐、内镜等综合分析。病史中特别注意询问有无服用强的食管腐蚀剂史,外科手术史。钡餐和内镜检查有利显示狭窄病变和引起狭窄的可能原因;胃酸分泌增高见于消化性狭窄,胃食管反流疾病无胃酸分泌过高。
4、食管肿瘤
食管肿瘤可有胃食管反流疾病症状,可通过钡餐、内镜鉴别。特别内镜可一目了然地清晰看到肿瘤的位置、大小、形态,结合活检病理确定其良恶性质。
5、功能性消化不良(NUD)
常有胃食管反流疾病症状,二者鉴别需根据病史、胃食管测压、食管24h pH测定、胃镜、钡餐。病史中应注意精神因素,胃食管测压可能显示,胃食管内压降低或增高。钡餐检查可能表现食管胃蠕动增强或减弱,内镜下无病理发现或有轻度浅表胃炎。
总之,伴有胃食管反流疾病症状的疾病很多,其鉴别方法主要根据病史、试验性治疗、根据不同情况选择必要的器械检查以明确诊断。
烧心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困难是胃食管反流性疾病的常见症状,但下述疾病也可引起这些症状,需进行鉴别。
1、心绞痛
胃食管反流疾病有时其他反流症状不明显,而以胸骨后疼痛为主要表现,酷似心绞痛;且冠心病心绞痛与胃食管反流疾病同属老年性疾病。二者极易混淆须进行鉴别,鉴别借助于心电图,24h动态心电图,食24h pH监测、酸灌流诱发试验。极难鉴别者可做冠状动脉造影术。
2、食管炎
胃食管反流疾病常有食管炎的并发症,其他原因引起的食管炎又伴有反流的症状。内镜检查虽是诊断食管炎的可靠方法,但不能判断其因果。二者鉴别主要根据病史、X线钡餐、食管内测压等寻找有无引起反流的原始原因。
3、食管的消化性狭窄
与食管炎情况相同,与胃食管反流可互为因果。鉴别主要根据病史、胃酸分泌、钡餐、内镜等综合分析。病史中特别注意询问有无服用强的食管腐蚀剂史,外科手术史。钡餐和内镜检查有利显示狭窄病变和引起狭窄的可能原因;胃酸分泌增高见于消化性狭窄,胃食管反流疾病无胃酸分泌过高。
4、食管肿瘤
食管肿瘤可有胃食管反流疾病症状,可通过钡餐、内镜鉴别。特别内镜可一目了然地清晰看到肿瘤的位置、大小、形态,结合活检病理确定其良恶性质。
5、功能性消化不良(NUD)
常有胃食管反流疾病症状,二者鉴别需根据病史、胃食管测压、食管24h pH测定、胃镜、钡餐。病史中应注意精神因素,胃食管测压可能显示,胃食管内压降低或增高。钡餐检查可能表现食管胃蠕动增强或减弱,内镜下无病理发现或有轻度浅表胃炎。
总之,伴有胃食管反流疾病症状的疾病很多,其鉴别方法主要根据病史、试验性治疗、根据不同情况选择必要的器械检查以明确诊断。
1、一般治疗
(1)改变生活方式是GERD的基础治疗,但仅对部分患者有效。
(2)卧床时抬高床头。
(3)睡前3h不再进食,避免高脂肪食物、戒烟酒、减少摄入可以降低食管下段括约肌(LES)压力的食物(如巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜等)。
(4)避免应用降低LES压的药物及引起胃排空延迟的药物。如硝酸甘油制剂或钙拮抗剂、茶碱及多巴胺受体激动剂。
(5)超重是GERD的危险因素,减轻体质量可减少GERD患者反流症状。
2、药物治疗
(1)抑酸药物抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施,包括初始与维持治疗2个阶段。抑制胃酸的药物包括H2受体拮抗剂(如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等)和质子泵抑制剂(奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑)。
(2)维持治疗是巩固疗效、预防复发的重要措施,用最小的剂量达到长期治愈的目的,治疗应个体化。严重的糜烂性食管炎需足量维持治疗。
(3)Barett食管的治疗尚无足够的循证依据证实PPI能逆转BE。BE伴有糜烂性食管炎及反流症状者,建议采用大剂量PPI治疗,并提倡长期维持治疗,对PPI治疗失败的患者应寻找原因,积极处理。
3、手术与内镜治疗
应综合考虑,慎重决定。
(1)抗反流手术是维持治疗的一种选择。但对症状不典型,抑酸治疗效果差的患者,手术疗效通常不能达到预期目标。
(2)内镜治疗创伤小、安全性较好,疗效需进一步评估。GERD内镜治疗方法有内镜缝合(胃腔内折叠术)、射频治疗、内镜下注射治疗和(或)植入治疗等。目前仅内镜缝合治疗获得我国食品和药品管理局批准用于临床。
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