病因

1、感染

胸膜病变最常见病因为感染，包括结核杆菌、细菌、病毒、真菌、寄生虫等。感染所致的胸膜病变主要表现为干性胸膜炎、渗出性胸腔积液、脓胸、液气胸和胸膜增厚、粘连和钙化等。结核杆菌直接侵犯胸膜引起不同程度的胸膜增厚、粘连和钙化，多数胸膜有结核结节形成。细菌感染胸膜主要表现为胸膜充血、渗出和胸腔积液。胸膜曲菌病可见进行性胸膜增厚。组织胞浆菌病除有胸腔积液外，可有胸膜下结节，胸膜活检可发现非干酪性肉芽肿。病毒感染的胸膜病变主要呈渗出性纤维素性胸膜炎。

2、肿瘤

胸膜肿瘤可分原发性和转移性。多数是转移性肿瘤，几乎任何恶性肿瘤均可向胸膜转移，以肺癌、乳腺癌最为常见。原发性肿瘤多为胸膜间皮瘤，分为良性局限型和恶性弥漫型。胸膜病变表现为胸腔积液、胸膜增厚、结节或肿块。Meigs综合征（卵巢原发良性实体肿瘤合并胸腹水征）也常伴有胸腔积液。

3、结缔组织疾病

结缔组织病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬皮病、多发性肌炎和皮肌炎、白塞病、干燥综合征、免疫性母细胞淋巴结病等均可引起胸膜病变，临床上在不同病期可分别表现为胸腔积液、胸膜粘连、胸膜增厚等。系统性硬皮病还可能表现为气胸。

4、心血管系统疾病

充血性心力衰竭、心肌梗死后综合征、心包疾病、肺栓塞均可引起胸腔积液。

5、泌尿系统疾病

肾病综合征、肾小球肾炎、尿毒症均可引起胸腔积液。

6、腹部疾病

胰腺炎、肝硬化、膈下脓肿、食管破裂等均可引起胸腔积液，膈下脓肿可引起脓胸。

7、药物

药物反应性胸膜病变表现为无症状性胸膜增厚或胸腔积液，引起胸膜病变的常见药物有博来霉素、呋喃妥因、丹曲林、麦角生物碱类、溴隐亭、氯氮平、白介素-2、甲基卞肼、甲氨蝶呤、胺碘酮等。

8、外伤

外伤可以引起气胸和血气胸。

9、医源性

肾透析、肾移植、肝移植、肺移植、Fontan手术（右心房-肺动脉转流术）、放射治疗、人工气胸、胸膜粘连术等可引起胸腔积液、气胸、血气胸、胸膜肥厚和粘连等胸膜病变。

10、其他

石棉沉着病、淹溺、黄指甲综合征、结节病、陷闭肺、急性呼吸窘迫综合征等可见胸腔积液、胸膜増厚、胸膜斑等表现。石棉沉着病可表现为胸膜增厚、胸膜斑和胸膜间皮瘤。子宫内膜异位症可引起胸膜增厚和气胸。

常见疾病

干性胸膜炎、组织胞浆菌病、渗出性纤维素性胸膜炎、肺癌、乳腺癌、胸膜间皮瘤、Meigs综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、系统性硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、白塞病、干燥综合征、免疫性母细胞淋巴结病、充血性心力衰竭、心肌梗死后综合征、心包疾病、肺栓塞、肾病综合征、肾小球肾炎、尿毒症、胰腺炎、肝硬化、膈下脓肿、食管破裂、石棉沉着病、淹溺、黄指甲综合征、结节病、陷闭肺、急性呼吸窘迫综合征等。

急诊（120）指征

1、胸部剧烈疼痛，不敢使劲咳嗽、呼吸等；

2、伴高热、寒战、恶心、呕吐等；

3、胸部外伤后或突然出现进行性加重的呼吸困难、胸闷，警惕气胸；

4、出现其它危急情况。

以上均须紧急处理，及时前往急诊科，必要时拨打急救电话。

症状

检查发现胸膜病变，患者常因以下情况就诊：

1、持续性胸痛，在吸气、咳嗽、打喷嚏时会加重；

2、反复干嗽、胸闷、气短、咯血等；

3、伴发热、乏力、消瘦、贫血、食欲减退等全身表现；

4、如有结核病史或接触史，伴低热、盗汗、干咳、胸痛等，应警惕结核性胸膜炎的情况；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候发现有胸膜病变的？

2、您是如何发现的？

3、您目前有什么不适吗？

4、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您有结核病史吗？您最近有跟结核患者接触吗？

8、您本身患有什么疾病吗？有心肺方面的疾病吗？

9、您最近有受外伤吗？有做胸部的外科操作或手术吗？

10、您有在服用什么药物吗？

11、您最近有接受放疗吗？

诊断原则

1、询问病史

胸膜病变多种多样，引起胸膜病变的病因也各不相同。胸膜的原发性疾病和继发性疾病都可引起胸膜出现病变。鉴于胸膜病变及其病因的多样性和复杂性，详细的询问病史显得非常重要。对于出现胸痛、呼吸困难等症状的患者均需怀疑胸膜病变的可能。在询问病史的过程中需重点注意以下几个方面：年龄与性别、起病方式与病程、诱因、呼吸系统症状、伴随症状、基础疾病、职业环境、特殊药物接触史以及诊疗经过。

（1）年龄与性别

胸膜间皮瘤可见于任何年龄，多见于40岁左右的患者，男性多于女性，比例约为5:1；而自发性气胸多见于20～40岁，男性多于女性，比例约为8:1；胸腔积液因其病因不同可见于不同年龄、性别的患者，如系统性红斑狼疮所致的胸腔积液见于青壮年女性，而类风湿性胸膜炎多见于35岁以上男性患者。

（2）起病方式和病程

气胸往往急性起病，病程较短；胸膜间皮瘤则一般起病较缓，病程较长；结核性胸腔积液多为急性起病，而系统性红斑狼疮（SLE）、心力衰竭、肝硬化所致的胸腔积液则常常较为隐匿，早期患者常无明显胸部症状。

（3）诱因

自发性气胸可有剧烈咳嗽、用力或增加腹腔压力，如用力排便屏气、大笑、突然上肢用力、机械通气时压力过高等诱因；而胸膜间皮瘤、转移性肿瘤、石棉沉着病、胸腔积液等常无明显诱因，隐匿起病。

（4）呼吸系统症状

胸痛和呼吸困难为胸膜疾病的主要症状。干性胸膜炎和胸腔积液早期的胸痛多为间断性发作，深呼吸时加重；而胸膜间皮瘤的胸痛多为持续性钝痛、胀痛或者刺痛；自发性气胸初为刺痛，数小时后转为闷痛。呼吸困难通常与胸腔积液或气体压迫肺部有关，少量胸腔积液和气胸可无明显呼吸困难；随着胸腔积液和胸腔气体增多，呼吸困难进行性加重。此外，上皮型胸膜间皮瘤以气短为主，胸痛较轻；肉瘤型以胸痛为主，胸痛较重，气短则较少见，此为两类型的重要区别；单纯的胸膜增厚、粘连可无或仅有轻度的胸痛和呼吸困难。

（5）伴随症状

胸膜间皮瘤可伴咳嗽、乏力、消瘦、厌食、胸闷等症状，部分可伴有肥大性骨节病、杵状指及低血糖；转移性胸膜肿瘤可伴有原发肿瘤的表现如肺癌患者出现咳嗽、咯血；脓胸患者急性期可伴发热、咳嗽、咳痰，而慢性期常伴消瘦、乏力、发绀和杵状指；结核性胸腔积液可伴有结核中毒症状；类风湿性胸膜炎伴有关节痛；气胸轻者可伴刺激性干咳，严重者可伴烦躁不安、大汗、发绀，甚至出现休克或昏迷。

（6）基础疾病

部分胸膜病变继发于胸膜外的疾病，如胸膜转移瘤可由肺癌转移而来；气胸也可继发于肺结核和慢性阻塞性肺疾病；胸膜结核球继发于肺结核；胸腔积液可继发于肺结核、肺炎、心衰、肝硬化、肾病综合征、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等基础疾病。

（7）职业环境

石棉沉着病见于石棉采矿工、石棉纺织工、建筑工、烧窑工、电焊工、耐火材料工、保温材料工、造船工人以及和机动车刹车片有关的工人，与他们工作上常常接触石棉有关。长期接触石棉可引起胸膜增厚和粘连、胸膜斑、胸腔积液以及胸膜间皮瘤。

（8）特殊药物接触史

部分胸膜病变与患者使用药物有关。比如较长时间使用肼屈嗪、普鲁卡因胺、异烟肼、苯妥英钠和氯丙嗪等药物可引起药物性狼疮，侵犯胸膜，引起胸腔积液等胸膜病变。

（9）诊疗经过

包括入院前血液检查、尿液和影像学检查结果，各种药物治疗过程和疗效。患者治疗前的检验结果以及对治疗的反应对疾病的诊断有重要参考价值。

2、体格检查

（1）全身情况

包括营养状态、病容、体位、黄疸、发绀、水肿、杵状指、浅表淋巴结肿大等。自发性气胸好发于瘦长体型者，多表现为急性病容；恶性间皮瘤和转移癌常有近期体重下降，慢性贫血貌，转移癌常可触及浅表淋巴结肿大；肝病性胸腔积液常有慢性肝病面容；肾病性胸腔积液可有眼睑水肿；石棉沉着病晚期可伴发绀和杵状指。

（2）颈部

包括气管位置、颈静脉充盈度、甲状腺等。气胸和胸腔积液可使气管向健侧移位，而肿瘤和胸膜增厚、粘连可使气管向患侧移位；心衰引起的胸腔积液可出现颈静脉怒张。

（3）胸部

①视诊：气胸和胸腔积液时胸廓饱满和肋间隙增宽；而肿瘤和胸膜肥厚、粘连可使胸廓塌陷；胸膜病变时患侧胸廓常有呼吸运动减弱；胸壁静脉曲张见于上腔静脉综合征；外伤引起的气胸常有胸廓的损伤。

②触诊：干性胸膜炎和少量胸腔积液时可有胸膜摩擦感，大量胸腔积液和气胸时多无；气胸和胸腔积液均使呼吸动度和语音震颤减弱；外伤时常有胸壁触痛。

③叩诊：气胸呈鼓音，而胸腔积液呈浊音或实音。气胸和胸腔积液时因肺压缩导致肺下界消失或上移，肺底移动度叩不出或变小。

④听诊：气胸和胸腔积液时患侧呼吸音减弱或消失，健侧呼吸音可代偿性增强；干性胸膜炎时可有胸膜摩擦音；肺癌患者可有单侧局限性哮鸣音，且不因咳嗽而改变。

（4）其他

包括心脏体征、肝肾体征、腹部和盆腔包块、骨关节状况等。心律、心界异常，伴心脏杂音需考虑心脏疾病，风湿性心脏病有二尖瓣狭窄时，可因有肺静脉高压而伴发胸腔漏出液；肝硬化可致右侧胸腔积液，有时亦可为双侧性积液；类风湿性胸膜炎常有关节痛和畸形；间皮瘤可伴肥大性骨关节病。

3、辅助检查

血常规、血生化、血沉、肿瘤标志物、凝血功能、类风湿因子、抗核抗体、抗双链DNA、胸部X线、胸部CT、胸腔镜、B超、肺功能、痰液检查、胸腔气体分析等辅助检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、症状鉴别

（1）气胸：急性起病，见于瘦长体型的青壮年或者有肺或胸膜基础疾病者。典型表现为突发胸痛、呼吸困难和刺激性干咳。体格检查发现患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、呼吸音减弱、语音震颤减弱、叩诊呈鼓音，左侧气胸可有Hamman征，大量气胸时有气管和纵隔向健侧移位。X线检查表现为无肺纹理的均匀透亮的胸膜腔积气带，内侧为成凸弧形的线状肺压缩边缘。

（2）胸腔积液：胸腔积液可原发于胸膜疾病，也可继发于全身其他系统疾病。少量胸腔积液时症状可不明显，最常见的症状为胸痛，吸气时加重，随着胸腔积液的增多，胸痛缓解，渐出现胸闷和呼吸困难，随着积液的增多而加重。少量胸腔积液时胸部可无明显体征，中等量积液时患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、呼吸音减弱、语音震颤减弱、叩诊呈实音或浊音，大量胸腔积液时可有气管向健侧移位。少量（＜500ml）胸腔积液胸部X线表现为肋膈角变钝；中等量积液表现为中下肺野呈均匀致密影，上缘略呈凹的弧形，外缘升高，肋膈角消失；大量积液（＞1500m1）时，患侧大部为致密阴影，肺尖尚透亮，纵隔推向健侧，如果纵隔不移向健侧，多数为恶性胸腔积液。超声检查显示靠近胸壁的液性暗区；胸腔积液的常规、生化及细胞学检查有助于病因诊断。

2、病因鉴别

（1）结核性胸膜炎：大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。胸膜活检、胸部X线检查、超声波检查可协助诊断。

（2）肺部组织胞浆菌病：由于吸入带菌的尘埃，可以引起急性感染。大部分无症状，愈后只留下钙化点。少数可有轻度症状，如干咳、胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，中度感染有发热，盗汗，体重减轻，稍有发绀，偶有咯血。在流行地区约10%的患者由于吸入大量孢子，突然发生较严重症状，如高热、剧烈胸痛，呼吸困难，类似急性肺炎。慢性患者男性多见，表现为咳嗽、多痰、咯血、低热，逐渐衰弱。胸部X线检查可发现胸腔积液。

（3）局限型腹膜间皮瘤：多见于40～50岁男性，隐匿起病，可有干咳、胸痛、气急等表现，少数有肺性骨关节病和杵状指；胸部X线表现为肺外周内孤立的均匀一致的圆形或半圆形块影，边缘贴近胸膜面，较光滑，胸腔积液少见。

（4）弥漫型胸膜间皮瘤：50岁以上男性多见，隐匿起病，常有石棉纤维接触史。主要表现为进行性加重的持续性胸痛，伴呼吸困难、消瘦、咳嗽、咯血等症状。体检常有胸腔积液体征和胸壁肿块。胸部X线显示弥漫性不规则的胸膜增厚和侧胸壁内缘凹凸不规则结节和块状阴影，可有大量胸腔积液。

鉴别诊断

1、症状鉴别

（1）气胸：急性起病，见于瘦长体型的青壮年或者有肺或胸膜基础疾病者。典型表现为突发胸痛、呼吸困难和刺激性干咳。体格检查发现患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、呼吸音减弱、语音震颤减弱、叩诊呈鼓音，左侧气胸可有Hamman征，大量气胸时有气管和纵隔向健侧移位。X线检查表现为无肺纹理的均匀透亮的胸膜腔积气带，内侧为成凸弧形的线状肺压缩边缘。

（2）胸腔积液：胸腔积液可原发于胸膜疾病，也可继发于全身其他系统疾病。少量胸腔积液时症状可不明显，最常见的症状为胸痛，吸气时加重，随着胸腔积液的增多，胸痛缓解，渐出现胸闷和呼吸困难，随着积液的增多而加重。少量胸腔积液时胸部可无明显体征，中等量积液时患侧胸廓饱满、肋间隙增宽、呼吸运动减弱、呼吸音减弱、语音震颤减弱、叩诊呈实音或浊音，大量胸腔积液时可有气管向健侧移位。少量（＜500ml）胸腔积液胸部X线表现为肋膈角变钝；中等量积液表现为中下肺野呈均匀致密影，上缘略呈凹的弧形，外缘升高，肋膈角消失；大量积液（＞1500m1）时，患侧大部为致密阴影，肺尖尚透亮，纵隔推向健侧，如果纵隔不移向健侧，多数为恶性胸腔积液。超声检查显示靠近胸壁的液性暗区；胸腔积液的常规、生化及细胞学检查有助于病因诊断。

2、病因鉴别

（1）结核性胸膜炎：大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。胸膜活检、胸部X线检查、超声波检查可协助诊断。

（2）肺部组织胞浆菌病：由于吸入带菌的尘埃，可以引起急性感染。大部分无症状，愈后只留下钙化点。少数可有轻度症状，如干咳、胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，中度感染有发热，盗汗，体重减轻，稍有发绀，偶有咯血。在流行地区约10%的患者由于吸入大量孢子，突然发生较严重症状，如高热、剧烈胸痛，呼吸困难，类似急性肺炎。慢性患者男性多见，表现为咳嗽、多痰、咯血、低热，逐渐衰弱。胸部X线检查可发现胸腔积液。

（3）局限型腹膜间皮瘤：多见于40～50岁男性，隐匿起病，可有干咳、胸痛、气急等表现，少数有肺性骨关节病和杵状指；胸部X线表现为肺外周内孤立的均匀一致的圆形或半圆形块影，边缘贴近胸膜面，较光滑，胸腔积液少见。

（4）弥漫型胸膜间皮瘤：50岁以上男性多见，隐匿起病，常有石棉纤维接触史。主要表现为进行性加重的持续性胸痛，伴呼吸困难、消瘦、咳嗽、咯血等症状。体检常有胸腔积液体征和胸壁肿块。胸部X线显示弥漫性不规则的胸膜增厚和侧胸壁内缘凹凸不规则结节和块状阴影，可有大量胸腔积液。

治疗方法

明确诊断，找到病因，针对性治疗原发病。

日常